2020年5月14日，國(guó)家藥監(jiān)局發(fā)布《關(guān)于開(kāi)展化學(xué)藥品注射劑仿制藥質(zhì)量和療效一致性評(píng)價(jià)工作的公告》，明確已上市的化學(xué)藥品注射劑仿制藥，未按照與原研藥品質(zhì)量和療效一致原則審批的品種均需開(kāi)展一致性評(píng)價(jià)，這標(biāo)志著期待已久的注射劑一致性評(píng)價(jià)正式啟動(dòng)，此后，CDE也同步出臺(tái)了關(guān)于注射劑一致性評(píng)價(jià)的相關(guān)技術(shù)要求。
目前，注射劑一致性評(píng)價(jià)工作已進(jìn)入常態(tài)化。根據(jù)醫(yī)藥云端工作室統(tǒng)計(jì)，截止到2021年2月25日，注射劑過(guò)評(píng)數(shù)量已經(jīng)由2020年5月的33個(gè)增長(zhǎng)至102個(gè)。
注射劑品種也逐步納入到國(guó)家和地方集采當(dāng)中，在近期開(kāi)展的第四批國(guó)家集采中就有氨溴索注射劑等8個(gè)注射劑產(chǎn)品被納入，這些產(chǎn)品均為醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床常用藥品，占集采目錄總品種數(shù)的18%，成為行業(yè)關(guān)注的焦點(diǎn)。
過(guò)評(píng)是納入集采的前提條件，但注射劑一致性評(píng)價(jià)難度更大 我們知道，通過(guò)一致性評(píng)價(jià)是仿制藥進(jìn)入國(guó)家集采的基礎(chǔ)門(mén)檻，注射劑一致評(píng)價(jià)相關(guān)文件的出臺(tái)也為注射劑納入集采提供了前提和依據(jù)。隨著注射劑一致性評(píng)價(jià)提速，未來(lái)勢(shì)必有更多的品種納入到國(guó)家集采中。
我國(guó)注射劑市場(chǎng)規(guī)模龐大，臨床應(yīng)用廣泛，資料顯示，我國(guó)現(xiàn)有化學(xué)藥品注射劑共約1500個(gè)品種，藥品批準(zhǔn)文號(hào)約3.2萬(wàn)個(gè)。近五年以來(lái)，化學(xué)藥品注射劑市場(chǎng)的值呈現(xiàn)不斷增長(zhǎng)的趨勢(shì)，由2013年的4085億增長(zhǎng)至2018年的6152億[i]。
面對(duì)如此龐大的注射劑市場(chǎng)，如何制定行業(yè)規(guī)范，如何開(kāi)展一致性評(píng)價(jià)，如何選定合理的參比制劑，如何設(shè)置納入到集采的規(guī)則，這些都是目前需要面對(duì)而且不可忽視的問(wèn)題。
2020年8月27日，CDE發(fā)布并公示了《臨床價(jià)值明確，無(wú)法參比制劑的化學(xué)藥品目錄（批）》，包括117個(gè)品種，涉及40個(gè)注射劑，這其中不乏市場(chǎng)上的重磅品種，如鈉鉀鎂鈣葡萄糖注射液，腹膜透析液等。
2021年2月20日，CDE發(fā)布《批擬不參比制劑化藥品種藥學(xué)研究技術(shù)要求》（征求意見(jiàn)稿），并公開(kāi)征求目前已完成30個(gè)品種的藥學(xué)研究技術(shù)要求的意見(jiàn)。不過(guò)，行業(yè)對(duì)此存在一定的爭(zhēng)議，爭(zhēng)議的焦點(diǎn)之一是此兩份文件僅是征求意見(jiàn)稿，而且其中大部分產(chǎn)品質(zhì)量評(píng)價(jià)體系仍未有定論。
以腹膜透析液為例，歸屬大容量注射劑，目前質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、技術(shù)參數(shù)尚不明確。從治療方式比較，其他注射劑用于院內(nèi)，急性、短期使用，而腹透液是通過(guò)腹腔灌注給藥，由患者居家長(zhǎng)期使用，甚者終生使用。
腹膜透析液居家使用的特點(diǎn)，決定了對(duì)質(zhì)量要求更高。因?yàn)榛颊邲](méi)有專(zhuān)業(yè)能力識(shí)別注射劑泄露微泄露，如果使用受污染的產(chǎn)品將導(dǎo)致患者發(fā)生腹膜炎，嚴(yán)重的可能危及患者生命。
因此，也有業(yè)內(nèi)人士呼吁，基于腹膜透析液處方組成和生產(chǎn)工藝的復(fù)雜性，包裝材料和容器的特殊性，生物相容性、穩(wěn)定性、微粒控制的高要求性等特點(diǎn)，有必要針對(duì)該類(lèi)品種明確參比制劑，用于規(guī)范此類(lèi)產(chǎn)品生產(chǎn)，保證藥品質(zhì)量，保障用藥安全。
集采常態(tài)化，合理制定注射劑帶量采購(gòu)政策迫在眉睫 隨著注射劑一致性評(píng)價(jià)的推進(jìn)，今后將有更多注射劑被納入國(guó)家集采。但鑒于注射劑產(chǎn)品自身復(fù)雜特性，以及目前注射劑行業(yè)質(zhì)量管理水平還需提升，注射劑仿制藥一致性評(píng)價(jià)以及納入集采相關(guān)工作還需要合理的政策引導(dǎo)和監(jiān)管。
華中科技大學(xué)藥品政策與管理研究中心主任陳昊建議，一方面，根據(jù)產(chǎn)品風(fēng)險(xiǎn)需要發(fā)布更多針對(duì)特定注射劑品種的技術(shù)指南以給予仿制藥企業(yè)相應(yīng)的技術(shù)指導(dǎo)，并據(jù)此后續(xù)開(kāi)展科學(xué)審評(píng)審批；
另一方面，需要持續(xù)加強(qiáng)注射劑產(chǎn)品質(zhì)量和藥物警戒系統(tǒng)監(jiān)管以保證藥品安全。高風(fēng)險(xiǎn)注射劑應(yīng)慎重考慮帶量采購(gòu)策略，應(yīng)綜合考慮藥物制劑特點(diǎn)，臨床應(yīng)用特點(diǎn)，臨床使用 反饋等因素，將這些藥物暫緩或者不納入帶量采購(gòu)，確保臨床用藥者有足夠的選擇權(quán)，使患者得到恰當(dāng)治療。
以終末期腎?。‥SRD)為例，目前該領(lǐng)域的治療主要采用腎移植、
血液透析和腹膜透析等方式，由于腎臟移植所需供體有限，血液透析與腹膜透析為治療終末期腎病的主要手段。
與血液透析相比，腹膜透析的治療費(fèi)用更為便宜，也能滿(mǎn)足ESRD患者的不同需求，目前很多患者采用居家自行使用的方式，不僅減少去醫(yī)院治療的麻煩，也改善了患者的生活質(zhì)量。
特別是在新冠肺炎疫情期間，醫(yī)院控制血液透析室院內(nèi)感染的壓力增加，患者居家腹透不僅避免了患者聚集，減少了交叉感染，還能降低患者在往返途中感染新冠肺炎的機(jī)會(huì)，腹膜透析可以大限度減少接受透析治療患者受疫情影響。[iii]
與普通藥品不同的是，腹膜透析液除了藥物本身外，需要配套使用一體化的腹膜透析連接系統(tǒng)和設(shè)備，是典型的藥物+耗材的產(chǎn)品組合，藥物與耗材部分封閉連接不能分離，且為一次性使用。腹膜透析患者平均每天使用4袋腹膜透析液治療，每年藥品用量重達(dá)2．2～2．9噸，物流配送上門(mén)費(fèi)用是一筆不小的開(kāi)支。
由于中國(guó)幅員遼闊，腹膜透析液的配送更容易受季節(jié)、天氣、交通等條件的限制，需要依賴(lài)成熟的物流配送體系,以保障患者用藥的安全性和持續(xù)性。
此外，患者居家治療，除了需要處方、醫(yī)囑以及專(zhuān)門(mén)的使用技術(shù)培訓(xùn)外，也需要進(jìn)行一定程度的隨訪服務(wù)，以防止?jié)撛诘氖褂蔑L(fēng)險(xiǎn)發(fā)生。
不難看出，腹膜透析作為ESRD一種重要的治療方式，不是簡(jiǎn)單的藥物使用，而是以腹膜透析液為用藥載體，同時(shí)包含了治療方式選擇、藥品+耗材配套、費(fèi)用分擔(dān)、患者隨訪、以及物流配送在內(nèi)的諸多因素相互配合的醫(yī)療一體化綜合解決方案，缺一不可。
基于此，腹膜透析液價(jià)格的形成，不僅包括藥物本身的價(jià)值，同時(shí)也包含了使用藥物必需的一體化耗材及后續(xù)的各項(xiàng)服務(wù)，形成一個(gè)不可分割的、完整的藥物治療供應(yīng)鏈。
國(guó)內(nèi)各省市招采形成的價(jià)格，正是包含了上述產(chǎn)品與各項(xiàng)服務(wù)要素。如果將腹膜透析液納入帶量采購(gòu)，按“量?jī)r(jià)掛鉤”的原則，只考慮了藥物本身與價(jià)格之間的對(duì)應(yīng)關(guān)系，而忽略了耗材及服務(wù)部分，以此方式產(chǎn)生的價(jià)格可能表面上降低了藥價(jià)，但由于剝離了耗材、物流、隨訪等服務(wù)對(duì)應(yīng)的價(jià)值，生產(chǎn)企業(yè)及配送公司可能都不愿意承擔(dān)這些服務(wù)和費(fèi)用，患者或?qū)⒌貌坏桨踩?、持續(xù)的藥物保障，或只能自行承擔(dān)物流費(fèi)用，反倒加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。
如果患者放棄居家治療選擇進(jìn)入醫(yī)院治療，由于腹膜透析液體積大、重量重、使用量大，醫(yī)院也面臨相應(yīng)的庫(kù)存壓力，并且在藥品零差價(jià)政策背景下更無(wú)動(dòng)力費(fèi)用較為便宜的透析治療而轉(zhuǎn)為血透治療。更多尿毒癥患者進(jìn)入到血透治療，反而更加重了醫(yī)?；鸬呢?fù)擔(dān)。
一項(xiàng)研究表明，按照國(guó)際統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)透析量標(biāo)化后，血透患者每年治療費(fèi)為100388.26元，腹透患者為78782.55元，較血透患者每年節(jié)約費(fèi)用可達(dá)21%[iv]。將會(huì)間接加大患者負(fù)擔(dān)、醫(yī)療資源的占用并造成社會(huì)資源的浪費(fèi)。
因此，對(duì)于像腹膜透析液這一類(lèi)包含藥物+耗材+服務(wù)的藥品，應(yīng)當(dāng)慎重將其納入集采。建議采用各廠牌直接掛網(wǎng)的方式，在招采平臺(tái)上醫(yī)療機(jī)構(gòu)單獨(dú)或醫(yī)聯(lián)體組團(tuán)與生產(chǎn)企業(yè)進(jìn)行議價(jià)采購(gòu)。亦可探索產(chǎn)品與服務(wù)分離的付費(fèi)模式，先招產(chǎn)品確定產(chǎn)品價(jià)格，再招服務(wù)約定服務(wù)方式及費(fèi)用的方式。
