我國(guó)醫(yī)用耗材領(lǐng)域集中采購(gòu)趨勢(shì)分析

2019年，藥品集中采購(gòu)進(jìn)入新的發(fā)展時(shí)期。這一時(shí)期，集中采購(gòu)有了明確的指導(dǎo)思想——“帶量采購(gòu)、招采合一、保證使用”。隨著“4+7”帶量采購(gòu)的全面推開(kāi)，我國(guó)藥品和醫(yī)用耗材領(lǐng)域的集中采購(gòu)改革也將進(jìn)一步深化。

今年年初以來(lái)，我國(guó)在高值醫(yī)用耗材領(lǐng)域推進(jìn)改革，致力于實(shí)現(xiàn)“降虛高、強(qiáng)規(guī)范、嚴(yán)管理、促發(fā)展”等改革目標(biāo)。7月31日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》，明確了帶量采購(gòu)、醫(yī)保準(zhǔn)入、取消加成、兩票制、一物一碼等相關(guān)政策實(shí)施的時(shí)間表。這些舉措將對(duì)我國(guó)高值醫(yī)用耗材行業(yè)生態(tài)產(chǎn)生重要影響，并將促進(jìn)行業(yè)健康發(fā)展。

筆者結(jié)合當(dāng)前藥品領(lǐng)域“4+7”帶量采購(gòu)試點(diǎn)及近年來(lái)我國(guó)醫(yī)用耗材集中采購(gòu)的實(shí)施情況，對(duì)目前我國(guó)醫(yī)用耗材領(lǐng)域集中采購(gòu)的趨勢(shì)進(jìn)行總結(jié)。

帶量采購(gòu)成主題

今年1月，國(guó)辦印發(fā)《國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案》（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《試點(diǎn)方案》），提出“國(guó)家組織、聯(lián)盟采購(gòu)、平臺(tái)操作”的總體思路，并將具體措施明確為“帶量采購(gòu)，以量換價(jià)；招采合一，保證使用；確保質(zhì)量，保障供應(yīng)；保證回款，降低交易成本”。

國(guó)家藥品監(jiān)督管理局、國(guó)家衛(wèi)生健康委、國(guó)家醫(yī)療保障局等部委相繼出臺(tái)《關(guān)于加強(qiáng)藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)期間藥品監(jiān)管工作的通知》《關(guān)于做好國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)中選藥品臨床配備使用工作的通知》《關(guān)于國(guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)醫(yī)保配套措施的意見(jiàn)》等配套文件。

以上文件的密集出臺(tái)，令“帶量采購(gòu)、招采合一”成為當(dāng)前醫(yī)用耗材集中采購(gòu)的“主題”，也是其未來(lái)發(fā)展方向。

實(shí)現(xiàn)控費(fèi)的長(zhǎng)期目標(biāo)

國(guó)務(wù)院總理李克強(qiáng)對(duì)2018年全國(guó)醫(yī)改工作電視電話會(huì)議作出重要批示，要求“堅(jiān)持以人民為中心的發(fā)展思想，持續(xù)加大醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥聯(lián)動(dòng)改革力度，努力在降低虛高藥價(jià)、深化公立醫(yī)院改革、完善基本醫(yī)保和分級(jí)診療制度、發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康等方面取得新突破，更有效緩解群眾看病難看病貴問(wèn)題”。

可見(jiàn)，降低藥品及醫(yī)用耗材價(jià)格已成為階段性工作重點(diǎn)，而集中采購(gòu)將是直接和有效的手段。

搭建全國(guó)招采平臺(tái)

今年3月，國(guó)家醫(yī)保局召開(kāi)全國(guó)藥品耗材招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)建設(shè)座談會(huì)，明確了平臺(tái)在數(shù)據(jù)、業(yè)務(wù)功能、監(jiān)測(cè)監(jiān)管、統(tǒng)計(jì)分析與決策支持、數(shù)據(jù)共享、價(jià)格管理等方面的需求。

將要搭建的藥品耗材招標(biāo)采購(gòu)平臺(tái)并非旨在實(shí)現(xiàn)對(duì)省級(jí)平臺(tái)的取代，而是將作為“樹(shù)干”，與各?。▍^(qū)、市）平臺(tái)形成的“樹(shù)枝”一起組成上下分支、層次分明的招標(biāo)系統(tǒng)，使產(chǎn)品價(jià)格更加透明，同時(shí)也更有利于相關(guān)部門(mén)的監(jiān)管。

醫(yī)保支付方式改革發(fā)揮作用

2017年6月28日，國(guó)辦印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，就進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革作出部署，明確了“保障基本、建立機(jī)制、因地制宜、統(tǒng)籌推進(jìn)”四大原則，并將主要目標(biāo)定為，“到2020年，醫(yī)保支付方式改革覆蓋所有醫(yī)療機(jī)構(gòu)及醫(yī)療服務(wù)，全國(guó)范圍內(nèi)普遍實(shí)施適應(yīng)不同疾病、不同服務(wù)特點(diǎn)的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式，按項(xiàng)目付費(fèi)占比明顯下降”。自國(guó)家醫(yī)保局成立以來(lái)，按病種付費(fèi)、DRGs試點(diǎn)等政策積極推進(jìn)，“結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)”的激勵(lì)和風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)機(jī)制顯效，醫(yī)保與集中采購(gòu)緊密結(jié)合、互相作用的時(shí)代正開(kāi)啟。

“兩票制”范圍擴(kuò)大

截至2018年底，我國(guó)藥品采購(gòu)領(lǐng)域已全面推行“兩票制”。在醫(yī)用耗材領(lǐng)域，目前已有廣東、福建、四川、安徽、江西、江蘇、陜西、河北、河南等約三分之二的省份發(fā)文，明確將在全省或省內(nèi)部分試點(diǎn)城市醫(yī)用耗材采購(gòu)中實(shí)行“兩票制”。根據(jù)《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》的要求，醫(yī)用耗材領(lǐng)域?qū)嵤皟善敝啤钡耐瓿蓵r(shí)間為2020年底前。

“零加成”政策持續(xù)推進(jìn)

2017年11月，國(guó)家發(fā)展改革委印發(fā)《關(guān)于全面深化價(jià)格機(jī)制改革的意見(jiàn)》，重申將深化公用事業(yè)和公共服務(wù)價(jià)格改革，鞏固取消藥品加成成果，進(jìn)一步取消醫(yī)用耗材加成，優(yōu)化調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，擴(kuò)大按病種、按服務(wù)單元收費(fèi)范圍和數(shù)量。隨后，明確了加強(qiáng)高值醫(yī)用耗材價(jià)格監(jiān)管的四個(gè)重點(diǎn)，即：取消耗材加成，調(diào)查成本價(jià)，出廠、口岸及產(chǎn)地、周邊零售價(jià)公開(kāi)，高值醫(yī)用耗材納入醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目打包降價(jià)。

目前已有北京、天津、四川、安徽等14 個(gè)省份及揚(yáng)州、合肥等試點(diǎn)城市開(kāi)始或計(jì)劃實(shí)施醫(yī)用耗材“零加成”政策。到2019年底，醫(yī)用耗材領(lǐng)域?qū)⑷繉?shí)施零差率。隨著“兩票制”和按病種付費(fèi)等政策的推行，未來(lái)，醫(yī)用耗材的采購(gòu)價(jià)格將繼續(xù)下降。

醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)需建立

2017年6月28日，國(guó)辦印發(fā)《關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)》，指出，“醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿”。目前，醫(yī)用耗材領(lǐng)域的醫(yī)保支付改革勢(shì)在必行，但當(dāng)前開(kāi)展的省份不多，此項(xiàng)改革尚處于探索階段。

天津市率先對(duì)全市所有公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一次性醫(yī)用耗材實(shí)行基準(zhǔn)價(jià)管理，醫(yī)保按照基準(zhǔn)價(jià)報(bào)銷(xiāo)，醫(yī)院議價(jià)越多，收益越大。浙江等省份則表示將參照藥品醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)，研究高值醫(yī)用耗材醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

省市兩級(jí)集中采購(gòu)并存

國(guó)家鼓勵(lì)各?。▍^(qū)、市）對(duì)集中采購(gòu)方式進(jìn)行探索，允許醫(yī)改試點(diǎn)城市自行采購(gòu)，鼓勵(lì)跨區(qū)域及專(zhuān)科醫(yī)院聯(lián)合采購(gòu)。目前，各?。▍^(qū)、市）開(kāi)展了對(duì)新型集中采購(gòu)方法的嘗試，這些方法有跨區(qū)域聯(lián)合采購(gòu)、集團(tuán)采購(gòu)聯(lián)盟（GPO）、價(jià)格談判等。

目前，我國(guó)尚未系統(tǒng)地提出適用于所有產(chǎn)品的集中采購(gòu)方案，但可預(yù)測(cè)，現(xiàn)階段我國(guó)醫(yī)用耗材集中采購(gòu)將沿用以往的模式和管理思路，采用省級(jí)和地市為主的集中采購(gòu)模式。各地可探索“帶量采購(gòu)”的新方法，在實(shí)踐中豐富和完善藥品及醫(yī)用耗材集中采購(gòu)機(jī)制。

“直接掛網(wǎng)+議價(jià)談判”成主流模式

2015年，《關(guān)于完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作的指導(dǎo)意見(jiàn)》《關(guān)于落實(shí)完善公立醫(yī)院藥品集中采購(gòu)工作指導(dǎo)意見(jiàn)的通知》發(fā)布，提出“分類(lèi)采購(gòu)”的思路，并把集中采購(gòu)規(guī)范為雙信封制公開(kāi)招標(biāo)、價(jià)格談判、集中掛網(wǎng)、定點(diǎn)生產(chǎn)、按國(guó)家現(xiàn)行規(guī)定采購(gòu)這五種方式?！秶?guó)家組織藥品集中采購(gòu)和使用試點(diǎn)方案》則進(jìn)一步明確，“根據(jù)每種藥品入圍的生產(chǎn)企業(yè)數(shù)量分別采取相應(yīng)的集中采購(gòu)方式：入圍生產(chǎn)企業(yè)在3家及以上的，采取招標(biāo)采購(gòu)的方式；入圍生產(chǎn)企業(yè)為2家的，采取議價(jià)采購(gòu)的方式；入圍生產(chǎn)企業(yè)只有1家的，采取談判采購(gòu)的方式”。

此外，我國(guó)近年來(lái)一直強(qiáng)調(diào)藥品和醫(yī)用耗材招采合一，落實(shí)醫(yī)院的采購(gòu)主體地位，鼓勵(lì)以醫(yī)聯(lián)體等各種形式開(kāi)展議價(jià)，降低藥品及醫(yī)用耗材價(jià)格。由于醫(yī)用耗材品類(lèi)多、品規(guī)雜、臨床使用習(xí)慣差異大，目前，對(duì)于用量較大、品牌較多、臨床使用較廣泛的產(chǎn)品，絕大多數(shù)省級(jí)集中采購(gòu)項(xiàng)目都采用了直接掛網(wǎng)的模式，掛網(wǎng)價(jià)成為產(chǎn)品的“入市門(mén)檻”，然后以地市、醫(yī)聯(lián)（共）體、醫(yī)療機(jī)構(gòu)為單位進(jìn)行議價(jià)。隨著互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)信息平臺(tái)的完善，“直接掛網(wǎng)+議價(jià)談判”的采購(gòu)模式將在醫(yī)用耗材集中采購(gòu)領(lǐng)域得到更廣泛應(yīng)用。

GPO將獲得發(fā)展

從美國(guó)GPO百余年的發(fā)展歷程看，按病種付費(fèi)制度催生并推動(dòng)了GPO的繁榮。我國(guó)當(dāng)前的醫(yī)保制度改革明確，按病種付費(fèi)將是重要抓手，這也將帶來(lái)我國(guó)GPO的發(fā)展。

近兩年，上海、廣東等省、市開(kāi)展了藥品 GPO試點(diǎn)，目前，這一模式擴(kuò)展到了黑龍江、廣西等省份，且有進(jìn)一步擴(kuò)大的趨勢(shì)。這種由政府主導(dǎo)的藥品GPO，正在不斷探索中為藥品集中采購(gòu)的完善積累經(jīng)驗(yàn)。

按照目前趨勢(shì)，以市場(chǎng)為主導(dǎo)的第三方GPO將在未來(lái)出現(xiàn)，且會(huì)分化出以醫(yī)聯(lián)體、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店、流通企業(yè)、PBM（Phar macy Benef i t Management，藥品福利管理）組織等為主體的多種采購(gòu)方式。醫(yī)用耗材細(xì)分領(lǐng)域眾多，專(zhuān)業(yè)性較高，用量相對(duì)于藥品來(lái)說(shuō)更低，因此更適合由第三方GPO進(jìn)行采購(gòu)，GPO的春天將至。

（耿鴻武系清華大學(xué)老科協(xié)醫(yī)療健康研究中心執(zhí)行副主任、客座教授；葉小芳系江蘇華招網(wǎng)信息技術(shù)有限公司市場(chǎng)總監(jiān)）