以醫(yī)聯(lián)體推進(jìn)分級診療 還需邁過5道坎

目前，我國存在衛(wèi)生資源總量不足、結(jié)構(gòu)不合理、分布不均衡、供給主體相對單一、基層服務(wù)能力薄弱等問題。1997年中共中央、國務(wù)院《關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定》中提出建立雙向轉(zhuǎn)診制度；2009年新一輪醫(yī)改方案中再次明確了要實施社區(qū)、醫(yī)院間雙向轉(zhuǎn)診制度；國家衛(wèi)生計生委即將出臺分級診療指導(dǎo)意見，鼓勵推行社區(qū)醫(yī)院首診制，探索建立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)與大醫(yī)院雙向轉(zhuǎn)診制度[1]。通過大醫(yī)院與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)之間建立雙向轉(zhuǎn)診制度，形成“小病在社區(qū)，大病到醫(yī)院，康復(fù)回社區(qū)”的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)格局[2]，即分級診療模式，在一定程度上做到“資源共享、優(yōu)勢互補、互利共贏”。

本研究通過對上海浦東新區(qū)北區(qū)某醫(yī)聯(lián)體所轄醫(yī)院臨床醫(yī)師和患者進(jìn)行抽樣問卷調(diào)查，了解該醫(yī)聯(lián)體雙向轉(zhuǎn)診工作現(xiàn)狀，探討影響雙向轉(zhuǎn)診有效運行的各種因素，并針對發(fā)現(xiàn)的問題提出相關(guān)建議，為進(jìn)一步深入開展雙向轉(zhuǎn)診工作提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

本次調(diào)查共發(fā)放問卷470份，有效回收423份，有效回收率90.0%；其中向醫(yī)師發(fā)放問卷120份，回收有效問卷107份，有效問卷回收率為89.2%；向患者發(fā)放問卷350份，有效回收問卷316份，有效問卷回收率為90.3%。

1.2 調(diào)查方法

查閱相關(guān)文獻(xiàn)及專家咨詢后，制定“對雙向轉(zhuǎn)診制度認(rèn)知的調(diào)查問卷”。對2015年12月至2016年11月在上海市第七人民醫(yī)院中醫(yī)醫(yī)聯(lián)體下轄6家醫(yī)療機構(gòu)的臨床醫(yī)師及患者進(jìn)行問卷調(diào)查。由經(jīng)過統(tǒng)一培訓(xùn)的調(diào)查人員進(jìn)行現(xiàn)場調(diào)查，采用不記名填寫，對有需要的調(diào)查對象采取一對一指導(dǎo)填寫問卷。

1.3 統(tǒng)計方法

采用Epidate軟件建立數(shù)據(jù)庫對數(shù)據(jù)進(jìn)行雙人錄入，并進(jìn)行核對。運用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分分析，計數(shù)資料以頻數(shù)（百分比）表示，采用卡方檢驗或Fisher‘s 精確檢驗，P<0.05統(tǒng)計具有顯著性差異。

2 結(jié)果

2.1 調(diào)查對象基本情況

2.1.1 被調(diào)查患者基本信息    被調(diào)查的316位患者中，男性167人（52.8%），女性149人(47.2%)；平均年齡44.3±7.84歲；大學(xué)及以上學(xué)歷47人（14.8%），高中152人（48.1%），初中及以下117人（37.0%）；城鎮(zhèn)醫(yī)療保險109人（34.5%），小城鎮(zhèn)醫(yī)療保險90人（28.5%），新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險75人（23.7%），自費42人（13.3%）；慢性內(nèi)科疾病216例（68.4%），惡性腫瘤41例（13.0%），婦科疾病32例（10.1%），骨科及外科疾病27例（8.5%）。

2.1.2 被調(diào)查醫(yī)師基本信息    被調(diào)查的107名醫(yī)師中，三級醫(yī)院醫(yī)師35名（32.7%），社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師72名（67.3%）；學(xué)歷方面：博士2名（1.9%），碩士34名（31.8%），本科45名（42.1%），大專20名（18.7%），大專以下1名（0.9%）；工作年限：10年以上20名（18.7%），5-10年64名（59.8%），5年以下23名（21.5%）。

2.2 對雙向轉(zhuǎn)診的認(rèn)同情況

調(diào)查顯示，醫(yī)患雙方對轉(zhuǎn)診制度的認(rèn)同度均超過50%，認(rèn)為雙向轉(zhuǎn)診制度是緩解“看病難、看病貴”的重要措施，其中醫(yī)師中認(rèn)同人數(shù)56人（52.3%），患者中認(rèn)同人數(shù)247人（78.2%），患者較醫(yī)師認(rèn)同度更高（P<0.05），提示患者更愿意通過分級診療獲得更多更好的醫(yī)療資源；此外，醫(yī)師中47人（43.9%），患者中131人（41.5%），認(rèn)為雙向轉(zhuǎn)診制度是緩解醫(yī)改壓力的重要措施；但是，超過一半的醫(yī)師（61人，57.0%）和患者（173人，54.7%）對雙向轉(zhuǎn)診制度的前景表示不樂觀，認(rèn)為不是緩解醫(yī)改壓力的重要措施。

2.3 對雙向轉(zhuǎn)診的了解情況

調(diào)查對象中，六成以上醫(yī)師知曉本院建立并正在推行雙向轉(zhuǎn)診，而只有兩成患者知曉，兩者知曉率有顯著差異（P<0.05），患者的知曉率低可能與醫(yī)聯(lián)體在所轄醫(yī)療機構(gòu)宣傳不足有關(guān)。在針對患者進(jìn)行的轉(zhuǎn)診意向調(diào)查中，六成以上的患者希望至二級以上醫(yī)院首診，但半數(shù)以上患者則愿意在社區(qū)門診隨訪。與部分患者深入談話，選擇首診與隨訪的醫(yī)療機構(gòu)意向不同，這與患者的醫(yī)療習(xí)慣、費用顧慮等有關(guān)。（見表1）

表1 醫(yī)患對雙向轉(zhuǎn)診的了解情況（n，%）

2.4 影響雙向轉(zhuǎn)診開展的原因

問卷分別針對患者與醫(yī)師了解影響雙向轉(zhuǎn)診開展的原因，統(tǒng)計出頻率高的前4項條目（見表2）。調(diào)查結(jié)果顯示從患者角度，宣傳、對基層醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)的信任度、就診體驗方便性等是影響雙向轉(zhuǎn)診推進(jìn)的重要因素；而從醫(yī)師角度，政策、獎勵機制及信息化是可能阻礙雙向轉(zhuǎn)診發(fā)展的重要原因。

表2 影響雙向轉(zhuǎn)診開展的原因調(diào)查（n，%）

3 討論分析

區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體（簡稱“醫(yī)聯(lián)體”）是目前我國實現(xiàn)分級診療的重要方式。醫(yī)聯(lián)體的建設(shè)對于構(gòu)建分級醫(yī)療、急慢分治、雙向轉(zhuǎn)診的診療模式，加強各級醫(yī)療機構(gòu)之間的分工協(xié)作，優(yōu)化配置衛(wèi)生資源，方便居民就診具有重要意義[3]。當(dāng)前我國醫(yī)聯(lián)體形式多樣，從資源整合的方向來看，醫(yī)聯(lián)體分為橫向型醫(yī)聯(lián)體和縱向型醫(yī)聯(lián)體；從聯(lián)結(jié)的緊密程度來看，醫(yī)聯(lián)體分為松散型醫(yī)聯(lián)體和緊密型醫(yī)聯(lián)體；從聯(lián)結(jié)內(nèi)容來看，醫(yī)聯(lián)體分為綜合醫(yī)聯(lián)體和專科醫(yī)聯(lián)體[4，5]；從覆蓋區(qū)域來看，醫(yī)聯(lián)體大致分為城區(qū)醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)合、縣域醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)動、城市大醫(yī)院與縣級醫(yī)院對口聯(lián)結(jié)及省域醫(yī)療機構(gòu)聯(lián)盟[6]。除此之外，從聯(lián)結(jié)媒介來看，還包括遠(yuǎn)程醫(yī)聯(lián)體[7]。

上海自2011年起即開始組建并推行醫(yī)聯(lián)體模式，可以通過資源共享、人才流動、優(yōu)勢技術(shù)互補、信息平臺共用等方式[8]，形成對社區(qū)患者人群有效的醫(yī)療管理模式。上海市第七人民醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體位于浦東新區(qū)北區(qū)，于2015年正式啟動，由一家三甲中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院與5家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心組成，通過在醫(yī)聯(lián)體區(qū)域內(nèi)建立雙向轉(zhuǎn)診、信息共享平臺、對口扶持和基層指導(dǎo)等制度實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體的初步建設(shè)。目前主要以中西醫(yī)結(jié)合防治高血壓、糖尿病為兩個病種開展病種建立雙向轉(zhuǎn)診管理流程：制作雙向轉(zhuǎn)診診療卡，由社區(qū)醫(yī)師開具，病人持卡前來就診。經(jīng)過兩年的初期建設(shè)，已完成雙向轉(zhuǎn)診逾500人次，效果顯著。

此次調(diào)查涉及316名患者，107名醫(yī)師，其中包括社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)師72名，較好的覆蓋了多個社區(qū)，使調(diào)查結(jié)果更具說服力。調(diào)查結(jié)果揭示了雙向轉(zhuǎn)診制度建設(shè)仍存在較多問題，主要集中在醫(yī)患雙方對雙向轉(zhuǎn)診制度的認(rèn)同度不足，缺少可操作性，尚未在廣大社區(qū)居民中形成就診的普遍習(xí)慣，在醫(yī)療機構(gòu)尚未形成規(guī)范化的激勵制度及政策支撐，以及信息化平臺的薄弱等。建議可從以下幾個方面促進(jìn)雙向轉(zhuǎn)診的可持續(xù)發(fā)展。

3.1 完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)協(xié)作機制

對于醫(yī)聯(lián)體協(xié)作機制問題，需要有一個完善的制度來保障機制的運行，但一個完善的制度需要不斷地實踐以檢驗其合理性。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部建設(shè)領(lǐng)導(dǎo)小組定期舉行會議，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時整改問題?？赏ㄟ^契約型模式激勵社區(qū)家庭醫(yī)師向醫(yī)療體二三級醫(yī)院輸送病人，也可通過對口科室醫(yī)療技術(shù)扶持指導(dǎo)形式，為基層社區(qū)醫(yī)療中心提供適合病人源。

技術(shù)支持方面，可安排二級以上醫(yī)院技術(shù)骨干到社區(qū)兼任科主任等職務(wù)，定期安排人員至社區(qū)門診；社區(qū)門診處每月公布當(dāng)月至該社區(qū)門診的醫(yī)務(wù)人員名單和時間，可由社區(qū)中心主任和居民共同監(jiān)督，并向醫(yī)院匯報；患者從醫(yī)院下轉(zhuǎn)至社區(qū)后，可要求原床位醫(yī)生定期到社區(qū)查房，一定程度上保證下轉(zhuǎn)的質(zhì)量；同時，可安排社區(qū)醫(yī)生分批次進(jìn)入上級醫(yī)院輪轉(zhuǎn)學(xué)習(xí)。

3.2 實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)資源共享

各社區(qū)醫(yī)院可將基礎(chǔ)檢查以外的項目集中送往二級以上醫(yī)院，患者按“一級醫(yī)院”的標(biāo)準(zhǔn)繳納檢查費，上級醫(yī)院收取成本費用，社區(qū)醫(yī)院獲取二者間差價，這樣上級醫(yī)院提高了儀器利用效率，社區(qū)醫(yī)院獲得了部分收益，患者節(jié)省了檢查費用；同時，可成立醫(yī)聯(lián)體內(nèi)影像診斷中心，實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體內(nèi)“檢查互認(rèn)”，有效避免重復(fù)檢查[9]。

3.3 建設(shè)轉(zhuǎn)診信息化平臺

國務(wù)院近期印發(fā)的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》中“鼓勵二、三級醫(yī)院向基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)提供遠(yuǎn)程服務(wù)，利用信息化手段促進(jìn)醫(yī)療資源縱向流動。健全基于互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)技術(shù)的分級診療信息系統(tǒng)。”因此基于互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的信息化平臺將使醫(yī)聯(lián)體內(nèi)實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診提供暢通化支持，為三級醫(yī)院向社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心提供更為便捷、方便的遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)，比如遠(yuǎn)程會診、實時獲得檢驗結(jié)果、共享患者信息和影像資料等。

3.4 優(yōu)化雙向轉(zhuǎn)診流程

通過在三級醫(yī)院設(shè)置社區(qū)管理科，與醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)院保持密切聯(lián)系，具體負(fù)責(zé)社區(qū)醫(yī)院各項支持工作以及患者轉(zhuǎn)診工作，為雙向轉(zhuǎn)診提供綠色通道，使流程優(yōu)化，轉(zhuǎn)診便捷?？梢源罱ㄆ鸹鶎俞t(yī)院與各臨床?？浦g的橋梁，有利于規(guī)范轉(zhuǎn)診評估標(biāo)準(zhǔn)和轉(zhuǎn)診路徑，真正實現(xiàn)綜合三級醫(yī)院-基層醫(yī)院一體化的雙向轉(zhuǎn)診模式[10， 11]。

3.5 加強雙向轉(zhuǎn)診及醫(yī)聯(lián)體的宣傳力度

定期在醫(yī)療體各級醫(yī)療機構(gòu)開展科普知識講座、義診咨詢等向社區(qū)居民推介醫(yī)聯(lián)體及雙向轉(zhuǎn)診診療模式。利用紙質(zhì)、網(wǎng)絡(luò)及有線等媒體形式擴大推廣區(qū)域聯(lián)合醫(yī)療的概念，加強對醫(yī)聯(lián)體模式的宣傳報道，讓群眾意識到首診在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的基層機構(gòu)可以享受大醫(yī)院的優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)。

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