DRG助力公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展需要注意哪些方面？

在實現(xiàn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展過程中，如何通過DRG進行多方面、多維度的管控，提升醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全、醫(yī)療效率？本文從國家醫(yī)改政策要求、醫(yī)院管理內(nèi)涵需求出發(fā)，結(jié)合醫(yī)院管理實踐經(jīng)驗，詳細講解了DRG助力公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的措施

國家醫(yī)改政策要求

（一）人民健康需要

中國特色社會主義進入新時代，我國社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。

十九大報告中指出，人民健康是民族昌盛和國家富強的重要標志。要完善國民健康政策，為人民群眾提供全方位全周期健康服務(wù)。

醫(yī)院的責任要從“關(guān)注疾病”轉(zhuǎn)變?yōu)椤瓣P(guān)注健康”，醫(yī)院的使命是把人民對健康的需求作為奮斗目標。

（二）深化醫(yī)改要求

醫(yī)改目標從“人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)”轉(zhuǎn)變?yōu)椤疤峁┤轿蝗芷诮】捣?wù)”。

（三）國家政策導(dǎo)向

國家醫(yī)療保障局的主要職責包括不斷提高醫(yī)療保障水平，確保醫(yī)保資金合理使用、安全可控，推進醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”改革，更好保障人民群眾就醫(yī)需求、減輕醫(yī)藥費用負擔。

（四）按病組付費國家試點要求

2019年，國家醫(yī)療保障局召開疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費國家試點工作啟動視頻會議，公布了DRG付費國家30個試點城市名單。

會議要求，各試點地區(qū)要加強組織領(lǐng)導(dǎo)，貫徹實施相對統(tǒng)一的DRG分組規(guī)則、支付政策和經(jīng)辦管理規(guī)范，完善醫(yī)保信息系統(tǒng)，提高醫(yī)院管理水平。

醫(yī)院管理內(nèi)涵需求

（一）實現(xiàn)醫(yī)院功能定位，切實推進落實分級診療制度

1.國家醫(yī)學中心和國家區(qū)域醫(yī)療中心

國家醫(yī)學中心和國家區(qū)域醫(yī)療中心主要負責疑難危急重癥疾病診療，輻射引領(lǐng)區(qū)域內(nèi)醫(yī)學發(fā)展。

2.三級醫(yī)院

三級醫(yī)院提供急危重癥和疑難復(fù)雜疾病的診療服務(wù)。

3.二級醫(yī)院

二級醫(yī)院接收三級醫(yī)院轉(zhuǎn)診的恢復(fù)期、穩(wěn)定期患者；常見病、多發(fā)病診療；急危重癥搶救和疑難復(fù)雜疾病向上轉(zhuǎn)診。

4.基層醫(yī)療機構(gòu)

基層醫(yī)療機構(gòu)為診斷明確、病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復(fù)期患者、老年病患者、晚期腫瘤患者等提供治療、康復(fù)、護理服務(wù)。

（二）加強公立醫(yī)院管理，建立健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度

在治理機制方面，一是落實政府對公立醫(yī)院的舉辦、監(jiān)管職能和公立醫(yī)院經(jīng)營管理自主權(quán)；二是建立決策、執(zhí)行、監(jiān)督，相互協(xié)調(diào)、相互制衡、相互促進的治理機制。

在運行機制方面，一是鞏固取消藥品、耗材加成改革成果；二是統(tǒng)籌推進醫(yī)療價格、人事薪酬、藥品流通、醫(yī)保支付改革；三是建立維護公益性、調(diào)動積極性、保障可持續(xù)性的公立醫(yī)院運營新機制。

在體系建設(shè)方面，一是加快推進醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)；二是建立布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)體系和分級診療就醫(yī)格局。

在內(nèi)部管理方面，一是制定醫(yī)院章程，完善醫(yī)療質(zhì)量安全管理和績效考核等制度；二是推動醫(yī)院管理規(guī)范化、精細化、科學化。

（三）全面取消以藥養(yǎng)醫(yī)，完善健全藥品供應(yīng)保障制度體系

一是出臺仿制藥品目錄，每年更新變動，更好地滿足群眾用藥，方便醫(yī)生診療工作；二是制定《醫(yī)療機構(gòu)藥物合理使用考核管理辦法》，推動藥學服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，推動臨床合理用藥；三是加大對臨床用藥監(jiān)管力度，全面落實處方點評制度，利用信息化手段，對處方實施動態(tài)監(jiān)測及超常預(yù)警，及時干預(yù)不合理用藥；四是合理用藥納入考核，與績效、職稱晉升等掛鉤；五是全面推行按病種付費，醫(yī)保支付方式變革，通過合理統(tǒng)籌各病種診療管理路徑，明確固定費用準繩，使醫(yī)保使用更加清晰、高效、規(guī)范。

（四）著力發(fā)揮積極性，充分體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員勞動價值

醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的主力軍，要使醫(yī)務(wù)人員的勞動價值得到充分體現(xiàn)，調(diào)動廣大醫(yī)務(wù)人員積極性是醫(yī)改和醫(yī)院發(fā)展的關(guān)鍵。

要從提升薪酬待遇、發(fā)展空間、執(zhí)業(yè)環(huán)境、社會地位等方面入手，關(guān)心愛護醫(yī)務(wù)人員身心健康，通過多種形式增強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)榮譽感，營造全社會尊醫(yī)重衛(wèi)的良好風氣。

允許醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)突破現(xiàn)行事業(yè)單位工資調(diào)控水平；允許醫(yī)療服務(wù)收入扣除成本，并按規(guī)定提取各項基金后主要用于人員獎勵，同時實現(xiàn)同崗?fù)酵黾ぐl(fā)廣大醫(yī)務(wù)人員活力。

（五）八大指標

1.DRG組數(shù)

DRG組數(shù)反映的是治療病例所覆蓋疾病類型的范圍。

2.總權(quán)重

總權(quán)重反映的是住院總產(chǎn)出。

3.病例組合指數(shù)（CMI）

病例組合指數(shù)（CMI）反映的是治療病例的技術(shù)難度水平。

4.學科均衡性（MDC）

學科均衡性（MDC）反映的是專業(yè)缺失和專業(yè)能力。

5.時間消耗指數(shù)

時間消耗指數(shù)反映的是治療同類疾病消耗的時間情況。

6.費用消耗指數(shù)

費用消耗指數(shù)反映的是治療同類疾病花費的費用情況。

7.低風險死亡率

低風險死亡率反映的是臨床上死亡風險較低病例的死亡率。

8.高風險死亡率

高風險死亡率反映的是急危重癥病例未能搶救成功的概率。

（六）分組原則和分組理念

1.分組原則

DRG分組原則包括以下幾點：

（1）逐層細化、大類概括；

（2）疾病診斷、手術(shù)或操作臨床過程相似，資源消耗相近；

（3）臨床經(jīng)驗與數(shù)據(jù)驗證相結(jié)合；

（4）兼顧醫(yī)保支付的管理要求和醫(yī)療服務(wù)的實際需要。

2.分組理念

DRG分組采用病例組合（Case-mix）思想，疾病類型不同，應(yīng)該通過診斷區(qū)分開；同類病例但治療方式不同，亦應(yīng)通過操作區(qū)分開；同類病例同類治療方式，但病例個體特征不同，還應(yīng)該通過年齡、并發(fā)癥與合并癥、出生體重等因素區(qū)分開，形成DRG組。

（七）DRG的核心作用

DRG的核心作用包括分級診療監(jiān)測、重點?？圃u審、等級醫(yī)院評審、醫(yī)院質(zhì)效控制、醫(yī)院績效考核、國家付費改革等。

醫(yī)院管理實踐分享

（一）騰空間、調(diào)結(jié)構(gòu)，落實醫(yī)院功能定位

1.調(diào)整運營結(jié)構(gòu)

一是以社會需求為導(dǎo)向，繼承創(chuàng)新，拓展醫(yī)療服務(wù)范圍；二是以醫(yī)院發(fā)展為導(dǎo)向，持續(xù)發(fā)力，增強急危重癥診治能力；三是以學科建設(shè)為導(dǎo)向，復(fù)興外科，強化學科發(fā)展深度；四是以學科建設(shè)為導(dǎo)向，彰顯品牌，增強醫(yī)療服務(wù)影響力；五是以學科建設(shè)為導(dǎo)向，技術(shù)創(chuàng)新，增強醫(yī)院核心競爭力。

2.調(diào)整病種結(jié)構(gòu)

一是調(diào)整病種手術(shù)結(jié)構(gòu)，提高疾病診療能力；二是強調(diào)診療難度系數(shù)，提升學科服務(wù)水平；三是優(yōu)選?？铺厣》N，有效推動學科發(fā)展。

（二）強質(zhì)量、夯基礎(chǔ)，促進醫(yī)院質(zhì)效提升

1.醫(yī)院與科室聯(lián)合

在決策層面，成立醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員會；在執(zhí)行層面，成立院、科兩級醫(yī)療質(zhì)量管理組織，其中科主任是科室醫(yī)療質(zhì)量管理第一責任人、科室副主任是醫(yī)療質(zhì)量管理主要負責人、醫(yī)療組組長是本組醫(yī)療質(zhì)量管理負責人、科室質(zhì)控人員是醫(yī)療質(zhì)量落實的實施人。

在醫(yī)院層面，開展新職工崗前培訓、全員培訓、專題培訓、筆試考核等；在科室層面，開展質(zhì)控工作培訓、病案首頁填寫培訓等。

2.質(zhì)控與數(shù)據(jù)聯(lián)合

一是獲取各科室藥占比、耗占比、平均住院日等相關(guān)數(shù)據(jù)，對比標桿值，結(jié)合學科水平、發(fā)展特點合理制定目標值，并根據(jù)實際情況及時調(diào)整。

二是定期公示每個學科醫(yī)療相關(guān)數(shù)據(jù)，及時分析各項數(shù)據(jù)，實現(xiàn)術(shù)前平均住院日控制、低風險死亡案例追蹤、術(shù)后敗血癥發(fā)生率異常數(shù)據(jù)追蹤等。

（三）建體系、定標準，提升醫(yī)患滿意度

1.落實精處罰

加強對不合理用藥用材行為、不合理醫(yī)療行為、過度檢驗檢查行為的管控。

一是加大合理用藥培訓；二是嚴格管控不合理使用抗菌藥物，包括制定《抗菌藥物處方權(quán)授權(quán)與再授權(quán)管理制度》、印發(fā)《關(guān)于進一步規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用的通知》、圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用、抗菌藥物治療性應(yīng)用等；三是嚴格管控不合理使用輔助藥物，包括采購環(huán)節(jié)和使用環(huán)節(jié)。

2.謀求精激勵

醫(yī)院完善醫(yī)務(wù)人員績效考核指標（運用DRG），需注意以下幾點：

一是突出崗位職責履行、工作量、服務(wù)質(zhì)量、行為規(guī)范、醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)療費用控制、醫(yī)德醫(yī)風和患者滿意度等指標；

二是對不同崗位、不同級別醫(yī)務(wù)人員實行分類考核；

三是考核結(jié)果與醫(yī)務(wù)人員崗位聘用、職稱晉升、個人薪酬掛鉤。