抓住醫(yī)改“牛鼻子” 推進分級診療制度建設

    編者按：新時代，新征程。隨著我國醫(yī)療體制改革的深入推進，各地紛紛加快探索特色醫(yī)改之路，不斷增進群眾健康福祉。地方醫(yī)改取得哪些成績，下一步將有哪些重要規(guī)劃？新華網(wǎng)特別推出“醫(yī)改新進程”專欄，聚焦各地醫(yī)改新亮點。

        本期作者/杭州市醫(yī)改辦主任、市衛(wèi)生計生委主任 滕建榮

    近年來，中國醫(yī)改駛?cè)肓丝燔嚨?。五項基本醫(yī)療衛(wèi)生制度的確立，使改革的實施路徑更加清晰，分級診療制度更是抓住了醫(yī)改的“牛鼻子”。杭州推進分級診療體系的探索是國內(nèi)地方醫(yī)改實踐樣本之一，我們在探索分級診療實踐中的思考希望能為全國同行提供啟迪。

    分級診療制度需要頂層設計打好“組合拳”

    杭州市在國家醫(yī)改政策框架下，加強市級層面的頂層設計，探索建立適合省會城市特點的分級診療模式。在轉(zhuǎn)診體系上，建立了城區(qū)由社區(qū)衛(wèi)生服務中心和省市級醫(yī)院組成的兩級轉(zhuǎn)診體系，縣域由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）、縣級醫(yī)院、省市級醫(yī)院構成的三級轉(zhuǎn)診體系。在改革舉措上，循序漸進實施城市公立醫(yī)院綜合改革、建立醫(yī)療聯(lián)合體、推進醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務等；在制度設計上，圍繞“患者愿意去、基層接得住、醫(yī)院舍得放”的目標，同步推進醫(yī)保、醫(yī)療服務價格、政府補償機制改革，架構了相互聯(lián)系、互為支撐、保障有力的政策體系，使分級診療水到渠成。

    杭州的實踐說明，分級診療制度并不是一項單一的制度，在服務體系上需要不同等級的公立醫(yī)院和基層醫(yī)療機構同時參與，在制度設計上必須讓患者、醫(yī)療機構和政府多個層面目標一致、同頻共振，才能實現(xiàn)分級診療。在各地建立起轄區(qū)范圍內(nèi)的轉(zhuǎn)診體系后，在國家層面進行頂層設計，將國家區(qū)域中心醫(yī)院也加入到全國轉(zhuǎn)診體系當中，同時輔以保障政策和轉(zhuǎn)診工作機制，則進一步形成全國范圍的比較健全和完備的分級診療體系。

    分級診療制度建設需要落實各級政府責任

    堅持醫(yī)療服務公益性為主導是建立分級診療制度的根本保證，如果離開了這一“初心”，分級診療將成為空中樓閣。因此，公立醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構是分級診療體系的核心力量，各級政府是否能夠履行好領導責任、保障責任、管理責任和監(jiān)督責任是決定改革成敗的關鍵。

    杭州市委、市政府重視和支持醫(yī)改等民生工作，在政策支持、經(jīng)費投入等多個方面給予充分保障。比如說，在公立醫(yī)院改革以及推行醫(yī)養(yǎng)護一體化簽約服務過程中，加大了財政保障，推動價格和醫(yī)保政策改革，實施地方立法，讓人民群眾在參與分級診療體系中能夠得到實惠，讓醫(yī)療機構在改革中實現(xiàn)發(fā)展，這些機制為推進分級診療體系等改革提供了基本保證，這也是杭州改革取得成效的重要因素。

    深化公立醫(yī)院改革是落實分級診療制度的關鍵

    分級診療也是利益格局和資源的再分配，如果單純機械地實施診療分級，而沒有相應的補償機制，那這種改革必定無法持久進行下去。目前，公立醫(yī)院處于診療服務的主導地位，要讓公立醫(yī)院主動地將病人放手給基層，政府必須建立公立醫(yī)院“舍得放”的利益導向機制。通過增加財政投入、改革醫(yī)保支付方式調(diào)控、合理調(diào)整勞務價格、加強費用控制和改革分配制度等手段，引導大醫(yī)院“舍得放”符合轉(zhuǎn)診要求和需要社區(qū)康復的患者，切實解決公立醫(yī)院醫(yī)務人員收入和醫(yī)院發(fā)展的后顧之憂；同時還要加強黨的領導，強化公立醫(yī)院的監(jiān)督考核，強化院長責任落實，明確具體的目標要求。

    家庭醫(yī)生簽約服務是實施分級診療制度的基礎

    杭州在2014年率先實施了醫(yī)養(yǎng)護一體化家庭醫(yī)生簽約服務，目前全市簽約服務人數(shù)已達283.9萬，常住人口簽約覆蓋率和重點人群簽約覆蓋率提前實現(xiàn)國家要求。杭州的簽約服務制度包含了一系列的配套政策，比如實施醫(yī)保傾斜政策，簽約居民社區(qū)首診和通過社區(qū)轉(zhuǎn)診上級醫(yī)院可享受相應的醫(yī)保優(yōu)惠政策；完善支持基層開展簽約服務的物價配套政策，調(diào)價后的服務項目納入醫(yī)保支付。同時通過實施第三方考核及與財政投入掛鉤的績效考核政策，強化了簽約服務質(zhì)量的監(jiān)督管理，使簽約服務成為基層留住病人、推動基層首診的有效載體。2017年杭州市簽約服務有效簽約率達83%，簽約居民基層就診率達66.03%。

    發(fā)揮家庭醫(yī)生的健康守門人作用，是將病人留在基層的重要基礎。今后要在增進簽約服務對象獲得感和依叢性上下功夫，這也是深化分級診療的重要舉措。

    智慧醫(yī)療信息平臺是實施分級診療的有效工具

    杭州是國家醫(yī)療健康信息互聯(lián)互通標準化成熟度四級甲等的省會城市，這為分級診療體系建立提供了技術支撐。一方面，建立具有轉(zhuǎn)診預約、轉(zhuǎn)診檢查、電子病歷上傳下載、轉(zhuǎn)診滿意度評價等功能的預約診療信息平臺，2017年市、區(qū)（縣）兩級區(qū)域信息平臺與全省預約轉(zhuǎn)診平臺對接，實現(xiàn)了在杭省市縣醫(yī)療機構轉(zhuǎn)診平臺全覆蓋，實現(xiàn)全市三級轉(zhuǎn)診體系的無縫銜接。另一方面，全面推行基于信息技術的優(yōu)質(zhì)資源共享。市級、縣醫(yī)院通過遠程會診中心為基層醫(yī)療機構提供會診服務，提高了“基層接得住”的能力。

    從國家層面看，今后需要頂層設計、條塊結合，打通行政區(qū)域和行政層級壁壘，強化信息互聯(lián)互通和資源整合共享，建立省、市、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）一張網(wǎng)的分級診療大平臺，實現(xiàn)診療信息互通共享，讓病人更多地享受分級診療帶來的便利。

    發(fā)展高水平醫(yī)聯(lián)體是建設分級診療制度的必由之路

    杭州從2014年起推動建立多種形式的醫(yī)聯(lián)體，實現(xiàn)省、市級醫(yī)院對區(qū)縣下沉全覆蓋以及縣級醫(yī)療資源下沉鄉(xiāng)鎮(zhèn)的全覆蓋，市級醫(yī)院還與主城區(qū)所有社區(qū)衛(wèi)生服務中心組建城區(qū)醫(yī)聯(lián)體，提升了基層的醫(yī)療服務能力，也助推了分級診療體系的建立。實踐證明，醫(yī)聯(lián)體是推動區(qū)域不同層級醫(yī)療機構合作，實現(xiàn)其功能定位大程度推動分級診療的重要載體。

    現(xiàn)行的醫(yī)聯(lián)體主要有兩種類型，一種是行政主導建立的，相應配套政策不完善，大醫(yī)院被動接受命令，缺乏可持續(xù)性；另一種模式是大醫(yī)院從占有市場出發(fā)，主動與基層醫(yī)療機構組建的醫(yī)聯(lián)體，有明顯的虹吸病人和擴大規(guī)模的傾向。這兩種醫(yī)聯(lián)體都不利于建立健康有序的分級診療制度。需要發(fā)展更高水平的醫(yī)聯(lián)體，使醫(yī)聯(lián)體成為服務、責任、利益和管理共同體，結合簽約服務，在醫(yī)院、醫(yī)務人員和病人之間建立起長期、連續(xù)、責任制的“伙伴關系”。推動高水平醫(yī)聯(lián)體建設，要解決大醫(yī)院利益導向機制，解決大醫(yī)院人員及成本的后顧之憂；在此基礎上，積極探索以體現(xiàn)公益為目標，促進大醫(yī)院為下級醫(yī)院傳授管理和業(yè)務技術，幫助培養(yǎng)人才，提高服務能力；要同步建立有科學的評價體系，對不能取得實效的建立追責機制。在縣域要建立醫(yī)療服務共同體，突破傳統(tǒng)管理體制，統(tǒng)一機構設置、人員招聘、資源調(diào)配，統(tǒng)籌財務管理和醫(yī)保支付，真正建立“基層首診，雙向轉(zhuǎn)診，急慢分治，上下聯(lián)動”分級診療體系，讓群眾有更多的醫(yī)改“獲得感”。