去中心化是大的障礙？醫(yī)院CIO們眼中的醫(yī)療區(qū)塊鏈是這樣的

區(qū)塊鏈的大熱，對于2018年的投資人和創(chuàng)業(yè)者而言，仿佛是人工智能后的又一輪集體亢奮。作為區(qū)塊鏈的觀察者之一，我們每天一打開微信，便會受到各種區(qū)塊鏈群的信息轟炸。

醫(yī)療作為區(qū)塊鏈的潛在應用領域，同樣也難以“幸免”地成了人們大談特談的“重災區(qū)”。但無論身處體制外的人們如何暢想，也難以回答區(qū)塊鏈真正能否在醫(yī)療落地。體制內的醫(yī)療從業(yè)者如何看待這項技術？他們是抵觸還是支持？面對這些疑問，我們有必要去弄個清楚。

與區(qū)塊鏈結緣的CIO們

2015年10月，沈陽一個嚴寒的下午。一位虛擬化技術公司的創(chuàng)始人和中國醫(yī)科大學附一院信息中心主任邵尉在閑聊比特幣時，談到了區(qū)塊鏈這個詞。

那次之后，邵尉隱約意識到區(qū)塊鏈或許將成為改變未來的一項重要技術。在好奇心的驅使下，他購買了一本普林斯頓大學計算機系教授寫的《區(qū)塊鏈技術驅動金融》，開始研讀起來。

巧的是，同樣是在那一年，復旦大學附屬華山醫(yī)院信息中心主任黃虹也接觸到了區(qū)塊鏈。在復旦大學的一個課題上，比特幣的區(qū)塊鏈技術，在黃虹腦海中留下了深刻的印象。

2017年4月27日，“湖北省互聯網醫(yī)院”正式授牌，由武漢市中心醫(yī)院打造的互聯網醫(yī)院，成為了湖北省家“互聯網醫(yī)院試點單位”。

在建設湖北省互聯網醫(yī)院平臺系統的同時，武漢市中心醫(yī)院也同步開展了一項關于互聯網醫(yī)療信息安全的課題。該課題主要圍繞四個安全環(huán)節(jié)展開：一是互聯網環(huán)境下端到端的安全通道的問題；二是基于國密算法的端到端的加解密問題；三是底層的數據加密存儲問題；四是跨醫(yī)療機構院墻外的有效數字簽名的問題。在此課題研究的過程中，武漢市中心醫(yī)院信息中心主任左秀然與領域內的專家們熱烈討論，并提及了區(qū)塊鏈這項新技術。

區(qū)塊鏈進入醫(yī)院，去中心化是大的障礙？

“到目前為止，在中國除了金融和保險行業(yè)，我并沒有看到真正能在醫(yī)療行業(yè)落地的區(qū)塊鏈模式。”邵尉說。

他認為，在醫(yī)療行業(yè)，唯技術論的人很多。從技術成熟度曲線（The Hype Cycle）來看，區(qū)塊鏈正處于曲線的頂端，也就是過高期望的峰值階段，這一階段的炒作是為嚴重的。

比特幣是一種去中心化的分布式記賬。但從國家的管控來看，醫(yī)院管理現階段不允許出現去中心化，就好比醫(yī)院必須得有院長、副院長、主任等角色。

以人民幣為例，它是在國家主權信用下發(fā)行的貨幣。其評級機制是指評級機構依照一定的程序和方法對主權機構（通常是主權國家）的政治、經濟和信用等級進行評定，并用一定的符號來表示評級結果。

而完全去中心化的比特幣，是靠密碼學的算法所計算出的貨幣。這與國家的管理相抵觸。醫(yī)院的管理模式同樣如此，點對點的模式并不適合目前醫(yī)療機構的運作模式，中心化模式仍是主體。

和邵尉的觀點類似。黃虹認為區(qū)塊鏈是一種去中心化的概念，而醫(yī)療體系從管理上看，是很強的一種中心化。醫(yī)療體系強調的是龍頭醫(yī)院和地區(qū)醫(yī)學中心，因此兩者是完全獨立的路徑。

在她看來，控制藥占比、醫(yī)療支付方式改革等政策反映出，目前國家對于醫(yī)療體系的監(jiān)管是以收斂為主，而非以發(fā)展為主。醫(yī)院是相對獨立的行政主體，其行為的管控、合規(guī)性是核心，并非營利性。

在這樣一種形勢下，醫(yī)院的任何革新，對于院長來說都意味著較高的風險。所以，區(qū)塊鏈要成為醫(yī)院和醫(yī)院之間數據交換的橋梁，目前來看還十分困難。

對于醫(yī)療機構的中心化與區(qū)塊鏈的去中心化之間的矛盾，左秀然有著不同的見解，她認為：“區(qū)塊鏈技術應用于醫(yī)療場景，對醫(yī)療業(yè)務的去中心化也是一種促進。國家推行分級診療，也是對醫(yī)療業(yè)務去中心化的一種要求?！?/span>

大型醫(yī)院的人滿為患，讓很多周邊的二級醫(yī)院乃至基層醫(yī)院病人門可羅雀。如果通過信息技術將電子健康檔案運用充分，通過大數據、機器學習等讓大醫(yī)院的經驗通過人工智能、遠程醫(yī)療等形式下沉至基層，實現分級診療，就有希望使一部分有基本醫(yī)療需求的人群分流到基層。

“技術是一種催化劑，它是業(yè)務去中心化的支撐！”左秀然說。

并未堵死，中心化的應用場景依然存在！

區(qū)塊鏈的潛在場景一：居民健康卡

有媒體曾報道，美國的個人、公司、研究人員和政府每年花費數千億美元購買和維護物聯網。然而，這些設備所捕獲的所有數據都被鎖定在孤島和圍墻的花園中。

由于物聯網是點對點通信，而且不同的物聯網技術之間存在瓶頸，沒有可信交易，因此需要信任機制的保證。區(qū)塊鏈技術的出現，有望解決物聯網存在的問題。

2016年，邵尉參與了《醫(yī)療健康物聯網白皮書（2016）》的評審。

在白皮書的研討會上，邵尉和一些互聯網技術專家經過討論，一致認為未來區(qū)塊鏈和醫(yī)療物聯網進行深度結合或許是一件可行的事情。

居民健康卡是國家衛(wèi)生信息化“3521工程”框架提出的基于電子健康檔案、電子病歷和三級信息平臺，實現醫(yī)療衛(wèi)生服務跨系統、跨機構、跨地域互聯互通和信息共享所必須依賴的個人信息基礎載體，是計算機可識別的CPU卡。居民健康卡將集社?？?、新農合一卡通、醫(yī)療機構就診卡于一身，記錄一個人從生到死的所有醫(yī)療信息。

一直以來，居民健康卡都是一種中心化的管理模式，它有著固定的發(fā)卡機構和加密機構。但在2017年，國家正式開始推行電子健康卡。

2017年11月8日，國家衛(wèi)生計生委統計信息中心（以下簡稱統計信息中心）與招商銀行在無錫正式簽訂“居民健康卡創(chuàng)新應用戰(zhàn)略合作協議”，雙方就居民健康卡電子化應用達成合作共識。

自2012年健康卡以來，已有27個省、120余個地市實現了居民健康卡發(fā)行和醫(yī)療機構受理應用。目前，國家衛(wèi)生計生委已建成了功能完善的居民健康卡注冊管理系統和密鑰管理系統，實現與省級卡管系統的互聯互通和數據共享，全國健康卡應用技術支撐體系已基本建立。

電子健康卡的實施，意味著患者可直接通過個人身份證信息在醫(yī)院就診直接出具電子卡號或二維碼進行身份識別。通過電子健康卡即可在醫(yī)院平臺完成預約、就診、繳費等就醫(yī)流程，實現門診就醫(yī)一證通。

如果將來全國的醫(yī)療機構都在一個區(qū)塊鏈上，便能利用該區(qū)塊鏈完成電子健康卡的發(fā)放。在鏈上，每一位患者都擁有一個獨特的ID，可以在全國任意一家醫(yī)院進行診療記賬。這樣一來，不僅是跨省看病，異地就醫(yī)結算的問題也能得到更完美的解決。

區(qū)塊鏈的潛在場景二：醫(yī)院成本控制

據左秀然介紹，現階段公立醫(yī)院的運營成本普遍較高。不少科室的床位長期滿負荷運行，但部分科室的床位卻時有空床。對此，不少醫(yī)院探索起了虛擬化床位。其宗旨是不以病區(qū)為單元，而是以患者為中心，所有的床位和醫(yī)護人員都不做科室限定，完全去中心化。

比如，某醫(yī)院神經內科和內分泌科，假設內分泌科的床位有空位，而神經內科已經滿員，那么該科室的患者可以被調配至內分泌科的床位。而醫(yī)生護士在醫(yī)院內部同樣是流動的，隨患者移動而移動，他們不需要工作中心，這就有利于資源的優(yōu)化配置。

但這意味著，醫(yī)院的數據開放利用一定要足夠充分?；颊邿o論人在哪個物理位置，出現任何問題，都會有及時的信息提醒和預警。醫(yī)生能夠隨時了解病情，從而進行干預。

區(qū)塊鏈的潛在場景三：醫(yī)聯體和醫(yī)生集團

“在醫(yī)療體系管理下的臨床、學科或是醫(yī)生團體，是一種是相對中心化的合作模式。區(qū)塊鏈的技術將來可能會成為新的醫(yī)療模式的一種支撐工具。”黃虹告訴記者。

她認為，對于個體價值（品牌、收入）有所追求的醫(yī)療集團和醫(yī)生個體，有望成為突破這種困局的生力軍。他們可以通過建立一些團體聯盟，打破醫(yī)院的圍墻，讓區(qū)塊鏈等技術在新的體系里產生價值。

“這是一種跨時間和空間的合作，讓不同城市、不同?？频尼t(yī)生聚集在一起，形成一團隊。這時，區(qū)塊鏈的共識機制、分布式賬本、以及智能合約等技術，便能發(fā)揮其作用?！秉S虹說。

2017年4月，由于互聯網醫(yī)療信息安全課題的需要，左秀然開始研究能否將新技術運用在這一領域。從國產密碼算法到區(qū)塊鏈，都在她的研究范圍內。

“在現有的互聯網醫(yī)療環(huán)境下，患者的隱私信息，以及跨醫(yī)療機構的電子健康檔案數據的共享存在較大的安全風險。 ”左秀然表示。

區(qū)域信息平臺的做法是：通過中心式管理，將居民的健康檔案搜集到一起，在數據中心進行存儲。這種模式的缺陷在于，一旦出現安全問題，便可能造成大規(guī)模的隱私泄露。

如果采用區(qū)塊鏈解決居民數據的問題，就可以把各個醫(yī)療機構當做區(qū)塊鏈中的一點，用區(qū)塊鏈技術將醫(yī)療機構串聯起來。對區(qū)塊鏈上的所有數據的操作，都用國密算法進行加密。即使某一個鏈上的數據出現了泄露，也無法破解其中的信息。

“我認為區(qū)塊鏈在互聯網環(huán)境下，以及大規(guī)模區(qū)域醫(yī)療信息應用方面，能起到比較好的作用。特別是醫(yī)聯體、醫(yī)療集團這種跨區(qū)域共享的組織，區(qū)塊鏈的應用前景會比單體醫(yī)院的場景更廣泛?！弊笮闳槐硎?。

通常情況下，這種集團化醫(yī)療組織的數據中心，會將相關的共享數據收集起來，然后利用授權機制進行開放。從本質上看，這仍然是一種中心化的管理模式。

有中心，就有大規(guī)模泄露的風險。

如果通過區(qū)塊鏈去中心化，進行對數據非對稱加密，利用分布式賬本進行數據的存儲和部署，便有望保證共享數據的安全。

“現在講究電子健康檔案的開放共享，但是實際上并沒有被利用起來，原因就在于共享的安全問題，無論醫(yī)療機構還是區(qū)域衛(wèi)生管理部門，都很難有信心去開放數據?！?/span>

監(jiān)管與機會并存，征途漫漫的“醫(yī)療+區(qū)塊鏈”

2013年12月5日，央行網站放出消息，為保護社會公眾的財產權益，保障人民幣的法定貨幣地位，防范洗錢風險，維護金融穩(wěn)定，中國人民銀行、工業(yè)和信息化部、中國銀行業(yè)監(jiān)督管理委員會、中國證券監(jiān)督管理委員會、中國保險監(jiān)督管理委員會日前聯合印發(fā)了《中國人民銀行、工業(yè)和信息化部、中國銀行業(yè)監(jiān)督管理委員會、中國證券監(jiān)督管理委員會、中國保險監(jiān)督管理委員會關于防范比特幣風險的通知》（銀發(fā)〔2013〕289號,下簡稱“通知”）。

《通知》中寫到，各金融機構、支付機構以及提供比特幣登記、交易等服務的互聯網站如發(fā)現與比特幣及其他虛擬商品相關的可疑交易，應當立即向中國反洗錢監(jiān)測分析中心報告，并配合中國人民銀行的反洗錢調查活動；對于發(fā)現使用比特幣進行詐騙、賭博、洗錢等犯罪活動線索的，應及時向公安機關報案。

四年之后的2017年9月4日，央行等七部委的一刀切事件，更是再一次讓處于風口浪尖的ICO如期迎來了監(jiān)管大棒。

比特幣雖然難以在國內存活，但區(qū)塊鏈技術卻有望通過變種，進化為一種可以在行業(yè)落地的形態(tài)。

相比局域網，區(qū)塊鏈更適用于廣域網。當醫(yī)療體系真正互聯互通，區(qū)塊鏈才有可能實現價值的大化。當然，它的出現或將在一定程度上加快這一進程。但在我看來，十年之內，區(qū)塊鏈在醫(yī)院都不會有很好的落地。”邵尉說。

左秀然則認為，區(qū)塊鏈要真正進入到醫(yī)院內，主要還是技術成熟度的問題?！熬秃彤敵醯募善脚_一樣，開始它在醫(yī)療也沒有案例，只是在金融行業(yè)運用過。所以在武漢市中心醫(yī)院落地時，遇到的困難并不是技術本身的問題，而是如何跟醫(yī)療場景結合使用的問題。”

一項新技術在新的領域落地的過程，會不斷地發(fā)現問題、解決問題，周期漫長。這種吃螃蟹的行為，同樣對醫(yī)院管理者是一種考驗和挑戰(zhàn)。

針對這種新生事物與場景的整合，醫(yī)院可能會先從局部創(chuàng)新環(huán)節(jié)開始驗證。“例如，湖北省互聯網醫(yī)院項目采用的是中心部署，對加盟機構開放應用。如果有可以探討的區(qū)塊鏈技術應用模式可以在這個方面做研究，我們也很樂意去嘗試?！弊笮闳槐硎?。

黃虹則對區(qū)塊鏈的未來進行了暢想：“醫(yī)療發(fā)展到現在這一階段，已經不單單是醫(yī)療的概念，它是大健康的重要一環(huán)。除了醫(yī)療結構之外，未來還會有很多的健康機構參與到體系中，醫(yī)生個體便是其中一個重要的資源。區(qū)塊鏈與大健康的結合，會擁有很多的落地場景，前提是技術和商業(yè)模式的成熟和完善?！薄?/span>