英國(guó)人玩轉(zhuǎn)的分級(jí)診療，我們就只能看看？

基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)……當(dāng)前全國(guó)各地都在推動(dòng)醫(yī)療供給側(cè)改革，進(jìn)行分級(jí)診療探索，以有效緩解“看病難”問題。然而,本是解“痛”良方的分級(jí)診療，在推廣中遭遇諸多難點(diǎn)和痛點(diǎn)。

醫(yī)聯(lián)體各行其道

建立各級(jí)醫(yī)院間的聯(lián)合體，是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的捷徑。然而，就像面對(duì)疑難雜癥，再高明的醫(yī)生也很難拿出一套“放之四海而皆準(zhǔn)”的“金標(biāo)準(zhǔn)”一樣，由于沒有統(tǒng)一的模式，各地醫(yī)院在探索分級(jí)診療的同時(shí)，難免因?yàn)椤懊^過河”而陷入“各行其道”的迷局。

常見的“醫(yī)聯(lián)體”模式是，大醫(yī)院派專家定期去基層醫(yī)院出診。雖然出診效率高，但這種方式難以形成順暢的院際雙向轉(zhuǎn)診，且在診斷和治療的延續(xù)性上難以得到保障，部分患者仍需到大醫(yī)院就診。

充分發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院的作用是實(shí)現(xiàn)分級(jí)診療的重要條件之一。但實(shí)際上，還有三甲醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的合作仍停留在“派專家到社區(qū)作健康講座”的狀態(tài)。僅靠技術(shù)聯(lián)盟，很難實(shí)現(xiàn)真正的一體化。另外,一些成員醫(yī)院甚至基于自身利益對(duì)下轉(zhuǎn)病人挑三揀四。

目前，陷入“各行其道”迷局的松散醫(yī)聯(lián)體模式，使大型醫(yī)院與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)相互聯(lián)系及結(jié)合缺乏動(dòng)力。雖然目前的醫(yī)聯(lián)體模式初步實(shí)現(xiàn)了雙向轉(zhuǎn)診，但因患者有序就醫(yī)模式尚未完全制度化，效果有待進(jìn)一步提高。

轉(zhuǎn)診“下轉(zhuǎn)難”凸顯利益僵局

在減少虧損的巨大壓力下，大型三甲醫(yī)院不遺余力地吸引患者，形成強(qiáng)大的虹吸效應(yīng)。而分級(jí)診療對(duì)資源配置的調(diào)整，實(shí)質(zhì)上是對(duì)不同級(jí)別醫(yī)院利益的重新分配——單純靠行政命令，缺少能平衡各方訴求的利益分享機(jī)制，分級(jí)診療的推行難免陷入利益博弈的泥潭。

在目前差額撥款的制度框架下，公立醫(yī)院雖姓“公”，但同樣需要靠經(jīng)營(yíng)收入“自己養(yǎng)活自己”。在目前醫(yī)事服務(wù)收費(fèi)極不合理的情況下，醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)模式只能以量取勝，患者依然是醫(yī)院收入的主要來源。

對(duì)基層醫(yī)院而言，分級(jí)診療使其看到從大醫(yī)院既得利益中分一杯羹的希望。特別是那些不發(fā)達(dá)地區(qū)、苦于患者來源少的基層醫(yī)院，迫切需要通過大醫(yī)院優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的下沉，讓病人留在當(dāng)?shù)鼐驮\、手術(shù)、康復(fù)。然而在大醫(yī)院眼中，基層醫(yī)院的這種需求反而阻礙了分級(jí)診療的推進(jìn)。就大醫(yī)院本身而言，也面臨自身內(nèi)部利益的博弈。分級(jí)診療后，基層患者增多，而本院病人必然減少，收入下降，形成運(yùn)營(yíng)悖論。作為分級(jí)診療的另一組成部分，醫(yī)務(wù)人員對(duì)分級(jí)診療的推行至關(guān)重要。但毋庸置疑，同樣由于利益訴求，絕大部分醫(yī)務(wù)人員參與、推動(dòng)分級(jí)診療的積極性并不很高漲。

基層醫(yī)院沒有“好醫(yī)生”，患者自然不信任、不想去?；颊呱倭?，基層醫(yī)務(wù)人員收入自然少，更難吸引人才——“基層首診”面臨這樣的“惡性循環(huán)”，成為制約分級(jí)診療推行的瓶頸。

他山之石可否攻玉?

英國(guó)國(guó)民醫(yī)療體系（National Health Service，NHS）是歐洲大的由公共財(cái)政資助的醫(yī)療服務(wù)體系，也被WHO認(rèn)為是世界好、公平的醫(yī)療服務(wù)體系之一。該體系主要是通過國(guó)家預(yù)算來籌集醫(yī)療資金和支付醫(yī)療費(fèi)用，只要是有合法居留權(quán)的人，無論社會(huì)地位和財(cái)富多少，均可享受免費(fèi)醫(yī)療。其曾被全球權(quán)威評(píng)級(jí)機(jī)構(gòu)CommonwealthFund評(píng)為全世界的醫(yī)療系統(tǒng)。

NHS是什么樣的系統(tǒng)？

1、三個(gè)層級(jí)的診療體系構(gòu)成NHS分級(jí)診療制

一級(jí)診療由全科醫(yī)生(General Practitioner，簡(jiǎn)稱 GP）和家庭診所提供，主要針對(duì)常見病、吸毒酗酒、輕微病癥人群，據(jù)統(tǒng)計(jì)在英國(guó)有90%的病人在初級(jí)診療階段就可以被治愈，NHS 資金的75%也被用于這部分。

目前，英國(guó)約有36000名全科醫(yī)生，其中75%左右的是自由職業(yè)醫(yī)生。他們合伙或自辦診所，自負(fù)盈虧，為患者提供初級(jí)醫(yī)療以及介紹他們轉(zhuǎn)診至醫(yī)院，在 NHS體系中起到了“守門人”的作用。另外 25%的 GP 受雇于 NHS，由 NHS 分派至診所工作，在完成診所的工作之余，他們也可以受雇于其他診所。

二級(jí)診療服務(wù)由地區(qū)性綜合醫(yī)院提供，醫(yī)院的規(guī)模根據(jù)地區(qū)人口密度來確定，主要針對(duì)初級(jí)診療難以治愈的那 10%的重、急癥患者，提供專業(yè)的醫(yī)護(hù)和手術(shù)服務(wù)。醫(yī)院的醫(yī)生會(huì)根據(jù)GP 的轉(zhuǎn)診單了解患者病情，在患者出院時(shí)再與 GP 進(jìn)行對(duì)接，這個(gè)過程也被稱為“雙向轉(zhuǎn)診”。綜合醫(yī)院是 NHS 醫(yī)院提供服務(wù)的基礎(chǔ)，每所地區(qū)綜合醫(yī)院約為 15-20 萬居民提供醫(yī)療服務(wù)，其年服務(wù)量在 1-10 萬人次不等。

三級(jí)診療的服務(wù)由專科醫(yī)院和教學(xué)醫(yī)院提供，這個(gè)層級(jí)的醫(yī)院接收二級(jí)機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)診來的病患，主要解決?？祁I(lǐng)域的疑難醫(yī)療問題，比如癌癥。

可以看到，除急診外，患者要進(jìn)入醫(yī)院就診，必須先得到社區(qū)醫(yī)生的。在英國(guó)，約有99%的居民都有自己指定就診的GP，每個(gè)GP服務(wù)顧客都有 2000 多人（數(shù)據(jù)來源：健康界）。通過分級(jí)診療和雙向轉(zhuǎn)診，患者在各級(jí)診療體系中實(shí)現(xiàn)了個(gè)性化治療，尤其是在 GP 首診的前提下，大部分患者的需求在社區(qū)診所就得到了滿足，醫(yī)療資源得到了充分、合理的利用。/2

2、醫(yī)藥分家：患者需持醫(yī)生處方至藥店購(gòu)藥

在英國(guó)，藥店和醫(yī)院是相互獨(dú)立的，無論是基層診所還是大型的醫(yī)院，醫(yī)生在給患者診斷后只負(fù)責(zé)開具處方，患者需持醫(yī)生的處方到藥店買藥。英國(guó)四個(gè) NHS 系統(tǒng)中，去藥房拿處方藥只有英格蘭收費(fèi)，蘇格蘭、北愛爾蘭和威爾士是完全免費(fèi)的。英格蘭規(guī)定所有 18 歲以上的病人都需要支付處方藥費(fèi)用，是一筆固定款項(xiàng)，但是這筆固定款項(xiàng)每年都會(huì)增加。2016 年的價(jià)格是每一種藥 8 鎊 40（數(shù)據(jù)來源：Red Scarf｜英國(guó)生活消費(fèi)指南）。在醫(yī)藥分家的制度下，醫(yī)生有權(quán)開藥但是無權(quán)賣藥，藥劑師有權(quán)配藥但是無權(quán)改變處方，再輔以嚴(yán)格的審計(jì)和監(jiān)督，基本破除了醫(yī)療機(jī)構(gòu)“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制。

3、私人保險(xiǎn)：NHS的重要補(bǔ)充

由于 NHS 提供的住院服務(wù)需要通過醫(yī)師轉(zhuǎn)診，對(duì)于一些非緊急的手術(shù)往往要等待一年左右的時(shí)間才能入院，因此英國(guó)全國(guó)約有 11%的人口選擇了附加的私人醫(yī)療保險(xiǎn)，作為NHS 的補(bǔ)充。私人醫(yī)療保險(xiǎn)又稱商業(yè)健康保險(xiǎn)，主要為高收入群體提供高端醫(yī)療服務(wù)，一般為雇主進(jìn)行購(gòu)買，作為一種福利向員工發(fā)放。

NHS體系好在哪兒？

1、可持續(xù)的全科醫(yī)學(xué)終身教育體系和豐厚的薪酬待遇保證了全科醫(yī)療質(zhì)量英國(guó)建立了完善的全科醫(yī)學(xué)終身教育體系，包括全科醫(yī)學(xué)高等教育、畢業(yè)后教育和繼續(xù)教育。繼續(xù)教育是終身的系統(tǒng)的必修項(xiàng)目，并與執(zhí)業(yè)再注冊(cè)緊密聯(lián)系，這為全科醫(yī)生技術(shù)水平的持續(xù)提高提供了保障。英國(guó)全科醫(yī)生薪酬豐厚，年平均收入大約11.6萬英鎊，比?？漆t(yī)生還高。因此每年約有一半的醫(yī)學(xué)生在畢業(yè)時(shí)會(huì)把“全科”定為自己的專業(yè)方向，從而穩(wěn)定了全科醫(yī)生數(shù)量，保證了全科醫(yī)療質(zhì)量。

2、市場(chǎng)化的初級(jí)醫(yī)療供給體制和管理機(jī)制調(diào)動(dòng)了全科醫(yī)生的積極性

英國(guó)全科醫(yī)生大部分是自由執(zhí)業(yè)者，他們或自辦診所，或合伙辦診所，實(shí)行自負(fù)盈虧。政府對(duì)私人診所按區(qū)域?qū)嵭袃?yōu)勝劣汰，動(dòng)態(tài)管理。在這種體制機(jī)制下，全科醫(yī)生只有積極參與競(jìng)爭(zhēng)才有可能不被淘汰。英國(guó)只有小部分全科醫(yī)生是NHS的雇員，但他們與中國(guó)公立醫(yī)院的在編醫(yī)生有本質(zhì)的區(qū)別。醫(yī)生與NHS雖然簽訂了勞動(dòng)合同，若干得不好，隨時(shí)都可能被解聘；醫(yī)生若另謀出路，隨時(shí)都可以離開。

3、嚴(yán)密規(guī)范的雙向轉(zhuǎn)診制度促進(jìn)分級(jí)診療的有效實(shí)現(xiàn)

一是醫(yī)療機(jī)構(gòu)定位明確。英國(guó)NHS分為初級(jí)衛(wèi)生保健、二級(jí)醫(yī)療服務(wù)和三級(jí)醫(yī)療服務(wù)。初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)是主體，起守門人的作用，由全科醫(yī)生提供。二、三級(jí)醫(yī)療服務(wù)由醫(yī)院提供。醫(yī)院一般不設(shè)普通門診，不負(fù)責(zé)一般診療服務(wù)；只設(shè)?？崎T診、急診和住院服務(wù)，只接收經(jīng)過全科醫(yī)生轉(zhuǎn)診的患者依次就診。

二是雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)明確。NHS規(guī)定由全科醫(yī)生為居民提供首診、雙向轉(zhuǎn)診和費(fèi)用審核等全程服務(wù)。哪些病屬于首診，哪些病需要轉(zhuǎn)診，何時(shí)轉(zhuǎn)診，在什么情況下轉(zhuǎn)診規(guī)定都很明確。如全科醫(yī)生高度懷疑為惡性腫瘤的患者必須緊急轉(zhuǎn)診，7天內(nèi)完成專家預(yù)約和初步診斷性檢測(cè)，28天內(nèi)完成所有必要檢查，進(jìn)入多學(xué)科腫瘤協(xié)作組討論并確定治療方案。

三是居民權(quán)利義務(wù)明確。NHS賦予英國(guó)居民自由簽約全科醫(yī)生的權(quán)力，并規(guī)定只有簽約了全科醫(yī)生才能享受NHS提供的免費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。NHS有嚴(yán)格的“社區(qū)首診制度”，規(guī)定居民患病時(shí)，必須先找自己簽約的全科醫(yī)生首診并由其根據(jù)病情決定是否轉(zhuǎn)診。如果情況緊急居民也可以直接去醫(yī)院就診，但之后必須回到自己簽約的全科醫(yī)生那里繼續(xù)接受治療。規(guī)定居民接受上級(jí)醫(yī)療服務(wù)必須經(jīng)簽約的全科醫(yī)生同意轉(zhuǎn)診；否則醫(yī)保不予報(bào)銷，醫(yī)院也不予收治，并通過立法予以保證。

4、按人頭購(gòu)買初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)有利于提高醫(yī)療質(zhì)量并降價(jià)醫(yī)療費(fèi)用

英國(guó)NHS采取按人頭付費(fèi)方式從私人診所為居民購(gòu)買初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)。這種付費(fèi)方式有四大優(yōu)點(diǎn)：

一是有利于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，取得居民信任。在這種付費(fèi)方式下，全科醫(yī)生要想獲得更多的收入，就必須簽約更多的居民，才能從NHS獲得更多的預(yù)付人頭費(fèi)。而要簽約更多的居民，就必須認(rèn)真學(xué)習(xí)，提高診療技術(shù)，改善服務(wù)態(tài)度，才能取得居民信任。

二是有利于把防病和治病結(jié)合起來，減少疾病發(fā)生。在這種付費(fèi)方式下，不僅要簽約更多的居民，而且簽約的居民少生病、不生病，這樣才能減少不必要的支出，使自己獲得更多的盈余。而要使簽約的居民少生病、不生病，就必須自覺地把防病和治病結(jié)合起來，堅(jiān)持以居民健康為中心，用心做好預(yù)防性服務(wù)，才能減少疾病發(fā)生。

三是有利于把患者盡可能留在診所，降低醫(yī)療費(fèi)用支出。為盡量把患者留在診所，在NHS向全科醫(yī)生預(yù)付的人頭費(fèi)中，不僅有居民初級(jí)衛(wèi)生保健費(fèi)，還包括轉(zhuǎn)診費(fèi)。規(guī)定全科醫(yī)生每進(jìn)行一次轉(zhuǎn)診，必須向接受轉(zhuǎn)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付定額轉(zhuǎn)診費(fèi)。這就使得全科醫(yī)生有積極性把患者留在診所，從而降低醫(yī)療費(fèi)用支出。

四是有利于激勵(lì)全科醫(yī)生把承擔(dān)的患者上下轉(zhuǎn)診、費(fèi)用審核的任務(wù)變成自覺自愿的行動(dòng)。因?yàn)樵谌祟^費(fèi)一定的情況下，認(rèn)真把關(guān)，嚴(yán)格審核，盡量減少?zèng)]必要的費(fèi)用支出，自己獲得的盈余才能越多。

5、居民自由簽約全科醫(yī)生的權(quán)力是對(duì)全科醫(yī)生權(quán)威的考核

NHS賦予英國(guó)居民有自由簽約全科醫(yī)生的權(quán)力，實(shí)質(zhì)上是把對(duì)全科醫(yī)生的考核權(quán)和使用權(quán)交給了它的服務(wù)對(duì)象。如果某個(gè)全科醫(yī)生醫(yī)術(shù)不高，態(tài)度不好，服務(wù)不周，或者某個(gè)全科醫(yī)生為控制費(fèi)用在診療活動(dòng)中出現(xiàn)“該轉(zhuǎn)不轉(zhuǎn)”的現(xiàn)象，那么居民就有可能在下一個(gè)合同期內(nèi)不再和這個(gè)全科醫(yī)生簽約。如果區(qū)域內(nèi)個(gè)別或少數(shù)居民不再和這個(gè)全科醫(yī)生簽約，那么他的私人診所就要關(guān)閉。

NHS對(duì)中國(guó)的啟示

實(shí)踐證明英國(guó)模式符合醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展規(guī)律，直到上世紀(jì)下半葉，仍有許多國(guó)家（如意大利、西班牙、澳大利亞、巴西、泰國(guó)等）將醫(yī)療體系從社會(huì)保險(xiǎn)模式轉(zhuǎn)成稅收為主要衛(wèi)生籌資機(jī)制的英國(guó)模式，從而使得醫(yī)療保障迅速實(shí)現(xiàn)了全民覆蓋，醫(yī)療公平性大大提高。

NHS的成功對(duì)中國(guó)醫(yī)改有巨大的啟示，，“辦服務(wù)”是比“買服務(wù)”更加科學(xué)的醫(yī)療保障模式。當(dāng)前，“購(gòu)買服務(wù)”的觀點(diǎn)，在我國(guó)十分流行，這很大程度上是由于研究的滯后。在理論上說，“購(gòu)買服務(wù)”的思路，本身還是一種以利潤(rùn)為導(dǎo)向的競(jìng)爭(zhēng)，這是和醫(yī)療衛(wèi)生體系的目標(biāo)不一致的，會(huì)激勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供高端的、昂貴的、復(fù)雜的和不必要的服務(wù)，少提供預(yù)防保健服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)的公平性和效率都降低。在實(shí)踐上，由于醫(yī)療服務(wù)的復(fù)雜性和目標(biāo)的多元性，靠合同的方式購(gòu)買醫(yī)院服務(wù)，監(jiān)管的難度和成本比政府直接辦服務(wù)要高得多。英國(guó)在經(jīng)歷“內(nèi)部市場(chǎng)”改制的反復(fù)后，深有體會(huì)。當(dāng)然，醫(yī)療系統(tǒng)中也是可以有競(jìng)爭(zhēng)的。但那絕不是市場(chǎng)機(jī)制下的逐利競(jìng)爭(zhēng)，而主要是在非逐利動(dòng)機(jī)驅(qū)動(dòng)下（如社會(huì)聲譽(yù)，服務(wù)典范，道德標(biāo)桿等）的競(jìng)賽，這種競(jìng)爭(zhēng)，不是通過“購(gòu)買”的利潤(rùn)機(jī)制來實(shí)現(xiàn)的，而是通過政府考核和社會(huì)監(jiān)督來實(shí)現(xiàn)的。

第二，建立公立醫(yī)院績(jī)效考核制度。英國(guó)的實(shí)踐證明，由于公立醫(yī)院是多目標(biāo)、多產(chǎn)出的機(jī)構(gòu)，而靠市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，只能強(qiáng)化公立醫(yī)院的盈利動(dòng)機(jī)，增加短期行為，不利于公立醫(yī)院提高綜合績(jī)效。建立績(jī)效考核制度，不僅是英國(guó)的做法，也是新世紀(jì)以來國(guó)際醫(yī)療改革的趨勢(shì)。英國(guó)建立了完善的公立醫(yī)院績(jī)效考核制度：在考核主體上，不僅衛(wèi)生部門要考核，而且國(guó)會(huì)、審計(jì)、財(cái)政等部門和地方政府、居民自治機(jī)構(gòu)對(duì)公立醫(yī)院都要進(jìn)行考核。考核的方法不僅包括年度的例行考核，還包括不定期的抽查以及專項(xiàng)考核等。在考核的內(nèi)容上，側(cè)重于兩方面：一部分是服務(wù)質(zhì)量，一部分是財(cái)務(wù)管理。以服務(wù)質(zhì)量為例，又分為安全、臨床與成本有效性、內(nèi)部治理、以病人為中心、可及性和及時(shí)反應(yīng)、醫(yī)療環(huán)境、公共衛(wèi)生等措施；另外還包括病人/用戶感受、出院后長(zhǎng)期護(hù)理等指標(biāo)。

第三，公立醫(yī)院提供的服務(wù)應(yīng)該進(jìn)行成本收益評(píng)估，按臨床需要提供服務(wù)。很多人不明白，“免費(fèi)醫(yī)療”不會(huì)導(dǎo)致人滿為患嗎？實(shí)際上，英國(guó)有一整套按需配置的制度設(shè)計(jì)。公立醫(yī)院是根據(jù)各種疾病的治療手段的成本和收益進(jìn)行評(píng)估的基礎(chǔ)上，按照臨床需要的優(yōu)先順序來提供服務(wù)，這樣保證需要的患者能夠優(yōu)先享受服務(wù)。在信息化如此發(fā)達(dá)的今天，這一點(diǎn)是不難做到的。1999年英國(guó)建立國(guó)家臨床質(zhì)量研究院（NICE），其職責(zé)是通過對(duì)臨床實(shí)踐效果及其成本進(jìn)行研究，提供臨床質(zhì)量指導(dǎo)原則，公立醫(yī)院開展的所有醫(yī)療服務(wù)都要經(jīng)過NICE的評(píng)估，以確保其廉價(jià)、適宜、高效。推廣那些有利于節(jié)約成本、提高效率的創(chuàng)新成果。

第四，醫(yī)務(wù)人員必須有穩(wěn)定的職位和待遇。由于醫(yī)療服務(wù)具有相當(dāng)大的不確定性和個(gè)體差異，而這種差異主要是由醫(yī)務(wù)人員靠專業(yè)知識(shí)來掌握的。如果實(shí)施“養(yǎng)事不養(yǎng)人”的補(bǔ)助政策，意味著醫(yī)務(wù)人員必須通過自己提供醫(yī)療服務(wù)狀況來獲取收入，將收入與醫(yī)療服務(wù)掛鉤，本質(zhì)上是一種誘導(dǎo)逐利的行為，這不利于醫(yī)療體系控制成本和提高效率。同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員的培養(yǎng)有很長(zhǎng)的周期，“養(yǎng)人”也有利于穩(wěn)定隊(duì)伍，形成穩(wěn)定的醫(yī)患關(guān)系，對(duì)醫(yī)務(wù)人員形成長(zhǎng)期的激勵(lì)。

“中國(guó)正進(jìn)入醫(yī)改的重要階段，其中公立醫(yī)院的改革是焦點(diǎn)之一。英國(guó)長(zhǎng)達(dá)近70年的經(jīng)驗(yàn)顯示這個(gè)階段很具挑戰(zhàn)性，希望英國(guó)NHS經(jīng)驗(yàn)有助于中國(guó)醫(yī)改?！?Richard Armstrong指出。

Richard Armstrong于2013年4月加入NHS England 并擔(dān)任NHS England 北區(qū)公共健康和基層醫(yī)療區(qū)域的負(fù)責(zé)人,這是NHS 4個(gè)區(qū)域中大的區(qū)域，覆蓋了1520萬人口。作為北區(qū)基層醫(yī)療的區(qū)域負(fù)責(zé)人，Richard整體負(fù)責(zé)NHS England北區(qū)主要計(jì)劃以及基層醫(yī)療的改革，也包括確保所有NHS England北區(qū)基層醫(yī)療承包人的合同管理順利實(shí)施。