行路難！“價值醫(yī)療”落地障礙難除

近日，首部《基本醫(yī)療衛(wèi)生與健康促進法（草案）》提交全國人大常委會審議，作為一部基礎性的法律，該法對衛(wèi)生醫(yī)療領域具有極強的政策指導意義，明確公民的基本健康權益和各級政府的工作責任，必將成為“健康中國”戰(zhàn)略的法治保障。

從目前的情況來看，旨在更加有效使用醫(yī)療資源的“價值醫(yī)療”要在我國落地，還面臨眾多的障礙和挑戰(zhàn)，具體存在于統(tǒng)一社會對醫(yī)療的認識、如何減少甚至避免無效醫(yī)療和在新形勢下確保醫(yī)療的公平可及性等方面。

統(tǒng)一對醫(yī)療的認識

多年前格列衛(wèi)上市時有過這樣的爭論：如果治療費用相同，政府應該幫助1個有工作能力的慢性白血病患者獲得昂貴的靶向藥物，還是幫助100個老年白內(nèi)障患者恢復視力？

這個問題涉及到社會正義、價值觀和財富分配。因為大部分老年人不直接產(chǎn)生社會財富，反而會因為自身罹患的其他慢性疾病消耗社會資源，因此，從社會生產(chǎn)力的功利的角度講，應該救助慢性白血病患者。但是，老年人群對社會的價值并不為負，許多老年人能夠照顧年幼和患病的家庭成員，而且在年輕時也為社會財富的積累做出過貢獻，考慮到視力改善對生活質(zhì)量和社會參與的重要性，老年白內(nèi)障人群顯然更加需要照顧。

進一步詮釋這個問題還需要考慮輔助療法和替代方案的情況，如果慢性白血病存在價格低廉、治療效果也可以讓人接受的治療方案，那么，讓白血病病人接受替代方案，省下醫(yī)保資金用于治療白內(nèi)障便是應有之義?？墒?，這樣做會抑制制藥公司和研發(fā)實驗室對開發(fā)新藥的積極性，如果創(chuàng)新被抑制，那么，醫(yī)學就無法發(fā)展，我們也許會面臨類似當前抗生素領域無藥可用的困境。

中國的醫(yī)學模式繼承了前蘇聯(lián)，不同于西方的精英學徒制教育，也不存在為了醫(yī)務人員社會地位拼命提高行業(yè)準入條件的職業(yè)行會。在這樣的語境下，我們更多地類似于古巴的模式，醫(yī)療工作者是為社會擴大再生產(chǎn)服務的。

毫無疑問，大部分情況下的疾病都是常見病、多發(fā)病，加上人體有自愈的傾向，安慰和陪伴比高精尖的醫(yī)學更加重要。建國初期的赤腳醫(yī)生們?yōu)橄麥鐐魅静『吞岣咝律鷥捍婊盥?、保證孕產(chǎn)婦安全分娩等方面有著歷史性的貢獻。今天的全科醫(yī)生們，無論是中醫(yī)還是西醫(yī)，只要經(jīng)過規(guī)范化培訓，都能夠通過標準化的醫(yī)療處理并治療絕大多數(shù)的疾病。類似西歐醫(yī)生們相對社會平均工資兩到三倍的收入，應該是醫(yī)生們合理的薪酬水平。中國不能負擔像美國那樣把大量的資源浪費在無效醫(yī)療和過度醫(yī)療的浪費上，如果我們在十幾二十年后像今天的美國那樣需要拿出家庭收入的四分之一購買保險；如果中產(chǎn)階級為了保住雇主提供的醫(yī)療保險不敢輕易更換工作；如果普通人像今天的大量美國人一樣因為害怕巨額賬單有病不敢去醫(yī)院，那么，即使醫(yī)生們拿著讓所有社會成員眼紅的工資，都是不能接受的，這意味著醫(yī)療改革的失敗。

醫(yī)療公平可及化

這幾年來惡性腫瘤的免疫和靶向治療領域的進展令人矚目。確實各種針對肺癌、黑色素癌和血液系統(tǒng)腫瘤的新藥層出不窮，但實際效果需要打引號。許多號稱是突破性療法的藥物，其實對于提高總體生存期和無進展生存期的效果只有幾個月。眾多獲得治療的病人在幾個月后復發(fā)，且復發(fā)后的腫瘤基本是耐藥的。誠然，這些免疫藥品和靶向藥物確實是目前好的，也是病人群體迫切需要的，但是這些藥物是該由公共醫(yī)保買單，還是需要一個藥品一個藥品地分析，值得探討。

從目前人社部發(fā)布的醫(yī)保藥品目錄看，抗腫瘤藥物占據(jù)了半壁江山。民眾對將抗腫瘤藥物納入醫(yī)保有很強的呼聲，但在響應群眾的要求之余，應該注意到享受到這些惠民政策的是那些能夠負擔得起自費部分的較富裕城鎮(zhèn)的居民，具有工作能力的城鎮(zhèn)居民也是納稅和醫(yī)療籌資的主力軍，同時具有一定的話語權。醫(yī)保向這些群體傾斜是可以理解的，但是也要看到抗腫瘤藥物門檻降低會吸引更多人使用這些藥品，一定程度上抬高了整體衛(wèi)生花費。

在這樣的形勢下，保證把錢花到人民看得見、獲得感強的“刀刃”上，是實現(xiàn)有限醫(yī)療資源有效分配的重要內(nèi)容。減少浪費便是提高效率的步。

減少衛(wèi)生資源濫用

在醫(yī)療領域，存在著太多的不正當醫(yī)療資源濫用的現(xiàn)象。如果說病人因為不信任基層醫(yī)療機構和缺乏健康常識自行前往高等級醫(yī)院尚且可以理解，但大量三級醫(yī)院無序擴張、虹吸各種高利潤病人的行為已經(jīng)是走在政策的紅線上。而某些醫(yī)務工作者出于謀取私利的考慮，動輒開出大處方、大量輔助用藥，乃至通過不必要的檢查降低藥占比的行為肯定是觸及了法律和道德的底線。

去年年末，一些制藥公司通過不正當營銷手段推廣性價比低的藥物被大規(guī)模曝光。人們感慨于“神藥”們能夠進入醫(yī)院藥房堂而皇之地銷售，但更希望有關部門能夠出臺有效措施遏制適應癥寬泛、療效并不明確的藥物和治療手段繼續(xù)蠶食有限的醫(yī)療資源。區(qū)分無效醫(yī)療并減少其使用，應該成為醫(yī)院管理者和醫(yī)政監(jiān)察人員的重要任務。令人欣慰的是，我們在很短的時間內(nèi)看到了醫(yī)院紛紛下架被濫用的輔助用藥，某些“藥”進入醫(yī)保重點監(jiān)控目錄或者被限制使用，這些減少醫(yī)療資源濫用的措施在實際操作中卓有成效，應該能夠在一定程度上減輕醫(yī)保的壓力。

為返利返點無指征使用療效不明的神藥、偽造疾病診斷套取醫(yī)保資金、濫用高等級醫(yī)院的衛(wèi)生資源，這些醫(yī)療資源浪費的例子是大家比較的。但是對于那些本該被高價值醫(yī)療取代，卻依舊大行其道的低價值技術，同樣是無效醫(yī)療，而且這些比較隱蔽的無效醫(yī)療至今并沒有被醫(yī)務人員與衛(wèi)生管理者意識到。

無指征的各種癌癥普查項目是上述無效醫(yī)療的很好例子。由于現(xiàn)代人普遍具有懼怕癌癥的心理，腫瘤標志物檢查和胃腸內(nèi)鏡這樣的介入性檢查，還有CT、MRI等影像學檢查，紛紛進入到各種體檢套餐當中，成為完全沒有臨床癥狀的低危人群年度體檢的一部分。于是在臨床工作中，醫(yī)生們見到大群因為腫瘤標志物水平輕度異常而焦慮的患者，其實他們一開始并不需要做這些檢查。

調(diào)和不同立場的利益

“正確的時間、正確的地點、正確的人員”被普遍認為是界定有效醫(yī)療與過度醫(yī)療的根本原則。任何檢查都存在誤判的可能，當原本不存在疾病，報告卻提示異常，這種情況被稱為“假陽性”；與之相對的是“假陰性”，也就是報告正常，其實病人患病的情況。許多針對高風險人群開發(fā)出的檢測手段，在被用于常規(guī)體檢時，因為基本患病率很低，原本高價值的醫(yī)療技術就會成為低價值的技術。

另一方面，如果缺乏有效的治療手段，早期發(fā)現(xiàn)疾病并不能延長病人的生存期或者生存質(zhì)量，卻增加了病人及家屬的心理負擔。美國腫瘤學會近期修改了前列腺癌與甲狀腺乳頭狀癌的普查指南和診斷標準，就是因為這些進展緩慢的癌癥并不一定需要非常積極的人群篩查，因為檢查結果誤差帶來的不必要治療以及心理負擔同樣會嚴重影響健康。

一個形象的比喻是，把減少無效醫(yī)療定義為“抽脂術”，而不是“器官切除術”。應該避免這些旨在減少無效醫(yī)療的措施在一線被解讀為停用耗材、暫停手術甚至拒絕病人住院，這樣造成的大量恐慌情緒無助于進一步改革。政策的制定者和實施人員需要準確界定無效醫(yī)療與有效醫(yī)療的定義。

同樣需要指出的是，有效與無效是相對的概念。價格昂貴但療效不確定的治療手段可能是無效治療，也可能是具有廣泛前景的創(chuàng)新。法拉第曾經(jīng)對質(zhì)疑圓盤發(fā)電機價值的人發(fā)出：“一個剛剛出生的嬰兒有什么作用呢”的反問。在發(fā)展初期的藥品和器械需要一個慢慢完善的過程，監(jiān)管機構如果要在控費與鼓勵創(chuàng)新之間做出平衡，就必須在歷史的角度為某些發(fā)展前景廣闊的產(chǎn)品開綠燈。

正確的衛(wèi)生政策決策，離不開對各種可替代治療手段療效和真實價格的比較，也離不開事前確定評估者立場。無效醫(yī)療的界定需要專業(yè)的知識和以社會普適價值觀引導的全局觀立場。因為開展無效醫(yī)療對醫(yī)療機構往往是有利可圖的，不僅能夠吸引本來無病的顧客消費，而且能夠誘導病人小病大治，增加本單位收入。醫(yī)保部門限制高價值耗材和昂貴藥品，盡管能夠直接減少醫(yī)療支出，但是很可能造成患者疾病惡化，在其他方面加重醫(yī)保、家庭以及社會的負擔。政府部門同時具有投入和監(jiān)管的責任，既要保證醫(yī)保平穩(wěn)運行，又需要站在大部分社會成員的立場加強對無效醫(yī)療行為的管控，在不影響醫(yī)療效果的前提下更加有效的讓醫(yī)保切實地惠及廣大民眾。

結語

是否需要救治花費極大但是獲益甚少的病人？這樣的討論肯定長期存在。醫(yī)保作為基本的社會安全網(wǎng)，有責任也有能力做出適合中國實際國情的決策。

我們應該對中國衛(wèi)生行政和社會保障機構工作人員充滿信心，相信他們能夠減少各種不合理使用醫(yī)保“救命錢”的情況，大程度地用于提高全體民眾的健康水平和幸福感。