精神醫(yī)學(xué)試驗 如何保護受試者權(quán)益

 精神心理與行為障礙領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)試驗中，倫理問題有一定的特殊性，譬如，受試者的知情同意能力、安慰劑和非干預(yù)研究方法的應(yīng)用等問題，使精神科醫(yī)生、研究者常常面臨“多難”的困境。如何更好地保護這些弱勢受試者的權(quán)益？怎樣降低他們參加臨床試驗的風(fēng)險？在前不久召開的“首都倫理審查能力建設(shè)與發(fā)展”論壇上，北京大學(xué)第六醫(yī)院王雪芹醫(yī)生從一些實例入手，就這些問題進行了闡述和分析。 提起臨床試驗，經(jīng)常讓人聯(lián)想起關(guān)在籠子里的小白鼠。美國《時代周刊》曾以關(guān)在籠子里的明星作為封面，呼吁社會關(guān)注保護受試者權(quán)益的問題。 隨著科技的飛速發(fā)展，先進的醫(yī)學(xué)試驗與醫(yī)療實踐在不斷挑戰(zhàn)人類已有的價值體系和固有觀念，開啟了科學(xué)與人文彼此促進與挑戰(zhàn)的發(fā)展階段。很多時候，治療與研究也會陷入兩難境地。 例如：應(yīng)用某種成癮麻醉藥物治療有自殺企圖的抑郁癥患者的醫(yī)學(xué)試驗，從科學(xué)的角度而言，試驗是為了解除抑郁癥患者的痛苦，而從倫理的角度看，則更加重視試驗藥物是否會給受試者帶來成癮的問題，更多的是考慮患者的獲益與風(fēng)險如何平衡。 在醫(yī)學(xué)試驗中，如何既堅持科學(xué)的精神，又體現(xiàn)人文的關(guān)懷？這成為醫(yī)學(xué)工作者不得不正視的問題。 在精神心理與行為障礙領(lǐng)域，醫(yī)學(xué)試驗可能遭遇的問題更為突出。精神心理與行為障礙受試者的知情同意能力、病恥感、安慰劑和非干預(yù)研究方法的應(yīng)用等問題，經(jīng)常讓精神科醫(yī)生、研究者面臨“多難”困境。如何更好地保護這些弱勢受試者的權(quán)益，降低他們參加臨床試驗的風(fēng)險，成為倫理工作的關(guān)鍵所在。 精神疾病患者參加臨床試驗，履行知情同意有其特殊性 知情同意原則是醫(yī)學(xué)試驗中應(yīng)普遍遵循的原則，精神心理學(xué)科亦不例外。2013年頒布的《中華人民共和國精神衛(wèi)生法》，明確提出精神心理與行為障礙受試者參加臨床試驗需要知情同意。2017年10月1日開始執(zhí)行的《中華人民共和國民法總則》也對精神心理與行為障礙患者的知情同意與代理同意作出了規(guī)定。但是，對于精神心理與行為障礙領(lǐng)域的醫(yī)學(xué)試驗而言，履行知情同意有其特殊性或者說難點。譬如，如何了解患者是不是有能力簽署知情同意書？知情同意的能力從哪些方面進行評估？
為此，我們首先要明確知情同意能力的概念。知情同意能力屬于法律范疇，一般是由法庭來進行判斷，它包含4方面的內(nèi)容，也被廣泛應(yīng)用于研究領(lǐng)域：
一是列出選擇依據(jù)的能力；
二是對內(nèi)容真實理解的能力； 三是理性處理信息的能力； 四是鑒別所處情境性質(zhì)的能力。 在醫(yī)學(xué)試驗或醫(yī)療實踐中，受試者或者患者的知情同意能力往往需要醫(yī)務(wù)工作者進行評估，那么好有一個廣泛被接受的工具來操作。目前，在精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域得以應(yīng)用較為廣泛的是麥克阿瑟知情同意能力評估量表（MacArthur Competence Assessment Tool for Clinical Research， MacCAT-CR）。 2012年，我們檢索了國內(nèi)外評估知情同意能力的評估工具后，將麥克阿瑟知情同意能力評估量表（ MacCAT-CR）引入我國，完成了簡體中文版的信度和效度研究。2013年，我們應(yīng)用簡體中文版MacCAT-CR對精神分裂癥患者進行了應(yīng)用研究，探索提高精神分裂癥受試者的知情同意能力的方法。研究發(fā)現(xiàn)通過1周的短期家庭內(nèi)培訓(xùn)，精神分裂癥患者的知情同意能力是可以得到改善的。 但不容樂觀的是：這種改善效果并不持久——1年后隨訪發(fā)現(xiàn)，受試者基本又都回到了基線水平。通過這個研究，我們得出結(jié)論：精神心理與行為障礙患者的知情同意能力不是一成不變的，而是具有波動性的。 2013年，我們對精神分裂癥患者知情同意能力的相關(guān)因素進行研究發(fā)現(xiàn)：精神分裂癥患者知情同意能力比健康人群對照要低；疾病癥狀越嚴重的精神分裂癥患者知情同意能力受損的風(fēng)險越大；較長受教育年限與高智商可能降低他們知情同意能力受損的風(fēng)險。 中國臺灣藍祚鴻團隊、中國香港Wong JG、Victor W.C. Lui等也對精神心理與行為障礙的受試者進行了繁體中文版MacCAT的類似研究，為醫(yī)學(xué)試驗與醫(yī)療實踐提供了良好的知情同意能力評估的工具。 MacCAT-CR不但為世界多個國家的研究者和醫(yī)務(wù)工作者翻譯、研究和應(yīng)用，而且專業(yè)范圍應(yīng)用也較寬廣，不但應(yīng)用于精神科，還應(yīng)用于疼痛科、腫瘤科、傳染病科、老年科和兒科等領(lǐng)域。作為操作性較強的工具，MacCAT-CR知情同意能力評估工具在倫理領(lǐng)域中的應(yīng)用體現(xiàn)出科學(xué)的價值。 在臨床試驗中，安慰劑和盲法的應(yīng)用需要符合倫理原則 安慰劑和盲法的應(yīng)用一直是臨床試驗中備受關(guān)注與爭議的問題。 一方面，從科學(xué)的角度出發(fā)，應(yīng)用安慰劑可以明確試驗藥物的效果和副反應(yīng)，以及是否對目標人群有預(yù)期作用等。 另一方面，從倫理的角度而言，安慰劑的應(yīng)用可以減少受試者的納入數(shù)量，避免讓更多的患者暴露于研究當中，加速藥物的研發(fā)，并減少風(fēng)險。反對的聲音則依據(jù)倫理不傷害的原則，認為可以選擇科學(xué)的設(shè)計和統(tǒng)計學(xué)方法，而無需或小化安慰劑的應(yīng)用。 在精神心理與行為障礙臨床試驗領(lǐng)域，不但存在上述爭議，而且安慰劑效應(yīng)更不容忽視。所謂安慰劑效應(yīng)，指的是患者雖然獲得無效的治療，但卻“預(yù)料”或“相信”治療有效，而讓病患癥狀得到舒緩的現(xiàn)象。 在治療抑郁癥的某些研究中，安慰劑效應(yīng)百分比可以高達50%。尤其是輕、中度抑郁癥的治療，安慰劑效應(yīng)使許多中藥的研究遇到了瓶頸式的難題，2期臨床試驗結(jié)果不佳，3期試驗難以繼續(xù)。在雙相障礙、驚恐障礙甚至精神分裂癥的研究中，也存在20%~40%的安慰劑效應(yīng)，雖然一般低于藥物治療的有效率，但是也給客觀評估治療效果造成了困擾。 在臨床試驗中，安慰劑和盲法是科學(xué)性的方法，但如何保護安慰劑對照試驗中的受試者？怎樣保障他們的治療權(quán)益？成為倫理與人文領(lǐng)域需要重視的問題。 首先，需要評估安慰劑和盲法應(yīng)用的風(fēng)險。如果在有生命危險的受試者中應(yīng)用安慰劑和盲法，風(fēng)險就過大，也不符合倫理原則。例如，納入有自殺企圖的抑郁癥患者進行安慰劑雙盲醫(yī)學(xué)試驗治療，雖然有安慰劑效應(yīng)的存在，仍舊不能減少因安慰劑應(yīng)用可能帶來的病情加重或死亡的可能。 其次，需要履行知情同意程序。對于服用安慰劑的分配幾率，什么是單盲，什么是雙盲？要在試驗之前對受試者進行充分、明確的告知，對有疑問的地方要解釋清楚，尊重受試者的知情權(quán)和同意權(quán)。 后，對于參加安慰劑對照研究的受試者，在退出或完成研究后，應(yīng)予以關(guān)注，進行隨訪，盡可能地提供后續(xù)優(yōu)化治療，大限度減少風(fēng)險，體現(xiàn)人文關(guān)懷。 非干預(yù)性研究中也需要保障受試者權(quán)益，盡量降低風(fēng)險
在精神心理的臨床研究中，有的時候需要進行非干預(yù)性研究（是指不干涉患者日常的診療，只是觀察性地收集記錄患者的數(shù)據(jù)）。與干預(yù)性研究相比，非干預(yù)性研究似乎對受試者的影響小，但是對于受試者隱私的保護、保密原則的應(yīng)用、造成心理創(chuàng)傷的可能性，以及免簽知情同意書和集體知情同意的標準等都是倫理委員會需要重視的問題。 在非干預(yù)性研究中，有些是符合小風(fēng)險研究的標準，例如應(yīng)用病案資料和數(shù)據(jù)進行10年來精神分裂癥患者藥物治療的種類與劑量的變化研究。 該研究為非干預(yù)性，不溯源個體身份，而是對受試者信息進行編碼，數(shù)據(jù)分析根據(jù)編碼進行分類；不涉及個體比較，是對受試者群體資料進行分類分析。即便如此，研究者仍需簽署保密協(xié)議，對查閱的病案資料和數(shù)據(jù)保密，并制定切實可行的研究流程和保密措施。 然而，也有些非干預(yù)性研究風(fēng)險較大，例如調(diào)查抑郁癥患者自殺觀念的問卷研究。 一方面受試者為自殺高危人群，容易發(fā)生嚴重不良事件，風(fēng)險較大； 另一方面，調(diào)查問題可能會觸發(fā)這些受試者的心理創(chuàng)傷，惡化抑郁癥的病情。 為此，要求研究者具有治療抑郁癥患者的豐富經(jīng)驗與心理危機干預(yù)技術(shù)。 另外，抑郁癥患者也往往伴有認知功能的損害，知情同意能力也可能受損，必要時需要監(jiān)護人的知情同意。 總之，無論干預(yù)性研究，還是非干預(yù)性研究，倫理審查都應(yīng)該從實際出發(fā)，保障受試者權(quán)益，降低試驗風(fēng)險。藥物、器械臨床試驗和科學(xué)研究的發(fā)展，需要醫(yī)生、研究者和患者一起努力，也需要我們銘記：遵循科學(xué)精神，踐行人文關(guān)懷的宗旨，不忘治病救人的初心。 原標題：精神醫(yī)學(xué)試驗，如何保護受試者權(quán)益？