公立醫(yī)院院外自辦藥房，或將被全部強制取消

日前，浙江省政府辦公廳發(fā)布了《浙江省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點任務》（以下簡稱任務）。《任務》明確提出，加強公立醫(yī)院自辦藥店治理整頓，逐步取消公立醫(yī)院自辦藥店。嚴禁公立醫(yī)院醫(yī)生不開處方、私自讓患者到特定場所購買藥品、耗材等行為，目前不少醫(yī)院通過自辦藥房在“院內開方、院外取藥”來降低“藥占比”的路子逐漸行不通了。
取消藥品加成，是本輪醫(yī)改的重要舉措之一，隨著今年零差率給出后的時間表，年內我國所有公立醫(yī)院將全面取消藥品加成。這就意味著，公立醫(yī)院直接銷售藥品，不能賺取一分錢的收益。 

事實上，不少公立醫(yī)院都自辦有院外藥房。例如浙江邵逸夫醫(yī)院設立的邵醫(yī)藥店、浙江大學醫(yī)學院附屬婦產科醫(yī)院設立的杭州婦欣藥房、浙江省兒童醫(yī)院設立的貝康藥店等等。這些藥店或是由醫(yī)院全額出資，或是參股投資，都具有獨立的法人資格。這些藥房或是醫(yī)院全額出資、或是醫(yī)院參股投資，都具備獨立法人資格。不少院外自辦藥房還與醫(yī)院HIS系統(tǒng)連接，患者開具的藥品處方能直接傳至藥房，憑處方購藥。
有專家指出，醫(yī)院常規(guī)藥品一般都能在藥房獲得，而不少輔助性、保健性的藥物，雖然臨床效果不錯，但由于價格較高且不能使用醫(yī)保支付，往往會被放到院外自辦藥房銷售。此外，院外自辦藥房銷售的藥品，并不會納入醫(yī)院“藥占比”考核。出于降低“藥占比”需求，促使不少醫(yī)院將大量藥品放到自辦藥房銷售。
同時，有業(yè)內人士指出，院外藥房也給一些患者帶來了好處，滿足了他們的特殊需求?！澳壳?，我國對藥品的分類與界定過于單一。美國除了藥品，還有功能性食品，都能納入醫(yī)生處方。而在中國，只有藥品才能宣傳治療效果，如果不能拿到藥品批號，那你只能是食品或者保健食品，既不能宣揚治療效果，也不能在醫(yī)院銷售?！?
比如，有的益生菌產品，雖然是保健食品批號，卻在緩解患者腹瀉、腹脹等問題上發(fā)揮著不可或缺的作用。對于有需求的患者，只能由醫(yī)生提供產品名稱，然后患者到院外自辦藥房購買?！坝腥藭f去社會藥房也能購買，但不少輔助制劑都對保存條件有嚴格要求，例如需要24小時冷藏，不少社會藥房都難以達到?！?
通過自辦藥房賣藥的方式，讓醫(yī)院獲得了可觀的收益，滿足了一些患者的需求，但是，這種方式卻有悖于公立醫(yī)院改革的初衷，甚至可能蛻變?yōu)榱硪环N形式的“以藥養(yǎng)醫(yī)”。
“取消院外藥房，可逐漸減少醫(yī)院對藥品收入的依賴，迫使醫(yī)院向管理和服務要效益；另一方面，也可以減少了醫(yī)院和醫(yī)生收受藥品回扣的機會，并能減少醫(yī)生亂開藥或過度用藥現(xiàn)象?！币晃会t(yī)療行業(yè)的顧問認為，“這不僅可打破醫(yī)院對藥品零售市場的壟斷，還可迅速激活藥品零售市場，促使藥店之間展開良性競爭，終使藥品價格合理降低?！?
分析人士認為，在浙江省此番發(fā)文促推下，未來將有一大批公立醫(yī)院取消自辦藥房。隨著政府對醫(yī)院自辦藥店監(jiān)管的加強以及院內藥房的逐漸剝離，未來公立醫(yī)院將不再擁有屬于自己的藥房。
附浙江省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點工作任務
2017年是全面推進健康浙江建設、深化綜合醫(yī)改試點的關鍵一年。根據全國醫(yī)改工作電視電話會議精神和《國務院辦公廳關于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2017年重點工作任務的通知》（國辦發(fā)〔2017〕37號）要求，2017年我省深化醫(yī)改工作將以建設健康浙江為引領，進一步強化“三醫(yī)聯(lián)動”，著力推進分級診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、全民醫(yī)保、藥品供應保障、綜合監(jiān)管等五項制度建設，統(tǒng)籌推進相關領域改革。
一、加快推進分級診療制度建設
1繼續(xù)深入推進“雙下沉、兩提升”工作，加快形成制度化、常態(tài)化的下沉機制，確保每個縣（市）每天有三甲醫(yī)院派駐的不少于10名副高以上職稱醫(yī)師在縣級醫(yī)院工作。制定醫(yī)聯(lián)體建設方案，將“雙下沉、兩提升”與醫(yī)聯(lián)體建設結合起來，重點推進城市三級醫(yī)院與縣級醫(yī)院、城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構建立縱向緊密合作的醫(yī)療集團或高水平醫(yī)聯(lián)體，縣鄉(xiāng)（村）醫(yī)療機構整合組建縣域醫(yī)共體。以醫(yī)聯(lián)體為載體，加快推進分級診療、現(xiàn)代醫(yī)院管理、醫(yī)保支付制度、藥品耗材集中采購和綜合監(jiān)管改革試點。（省衛(wèi)生計生委、省編辦、省財政廳、省人力社保廳負責。列位的為牽頭單位，下同）
2大力推進責任醫(yī)生簽約服務，不斷健全收付費、考核激勵以及醫(yī)保差別化支付等政策。加強全科醫(yī)生隊伍建設，擴大教育培養(yǎng)途徑和規(guī)模，加大定向培養(yǎng)工作力度。完善簽約服務內容，強化基本醫(yī)療服務、健康管理和分診轉診服務，落實簽約居民優(yōu)先預約、優(yōu)先就診、優(yōu)先檢查、優(yōu)先住院等便利措施。明確簽約服務重點，優(yōu)先滿足慢性病患者、老年人、孕產婦、兒童、殘疾人、貧困人口等重點人群的需求。重點人群簽約服務覆蓋率達到60%以上，所有貧困人口納入責任醫(yī)生簽約服務范圍。（省衛(wèi)生計生委、省教育廳、省民政廳、省人力社保廳、省物價局負責）
3貫徹落實《浙江省醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃（2016—2020年）》（浙政辦發(fā)〔2016〕49號），各市制定區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃，各縣（市、區(qū)）制定縣域醫(yī)療衛(wèi)生服務體系規(guī)劃。合理控制城市公立綜合性醫(yī)院的數(shù)量和規(guī)模，普通門診服務明顯減少。完善省預約轉診服務平臺，縣級以上公立醫(yī)院要加快提高門診預約轉診比例，將門診號源直接下放至下級醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構和簽約責任醫(yī)生。城市三級醫(yī)院門診就診比例同比實現(xiàn)下降。（省衛(wèi)生計生委、省發(fā)展改革委、省財政廳、省人力社保廳負責）

4繼續(xù)推進衛(wèi)生重點縣建設，加強縣級公立醫(yī)院綜合能力和學科建設，實施中心鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)療服務功能完善工程，強化縣域內常見病、多發(fā)病相關專業(yè)科室以及緊缺專業(yè)臨床?？平ㄔO。完善基層衛(wèi)生綜合改革，總結推廣專項補助與付費購買相結合、資金補償與服務績效相掛鉤的基層醫(yī)療衛(wèi)生機構補償新機制。鼓勵開展縣域衛(wèi)生人才縣管鄉(xiāng)用、鄉(xiāng)招村用、統(tǒng)籌使用改革探索，優(yōu)化基層醫(yī)療衛(wèi)生機構中崗位比例。（省衛(wèi)生計生委、省編辦、省教育廳、省財政廳、省人力社保廳負責）

二、推進現(xiàn)代醫(yī)院管理制度改革
5在綜合醫(yī)改先行先試地區(qū)開展現(xiàn)代醫(yī)院管理制度改革試點，探索建立決策、執(zhí)行和監(jiān)督相互協(xié)調、相互制衡、相互促進的管理體制和治理機制。確定部分醫(yī)院開展制定公立醫(yī)院章程試點。（省衛(wèi)生計生委負責）
6按照控總量、騰空間、調結構、保銜接的路徑，通過集中采購、醫(yī)?？刭M、規(guī)范診療行為等措施，降低藥品、耗材、器械等費用支出，嚴格控制不合理檢查檢驗費用，為醫(yī)療服務價格調整騰出空間。在嚴格控制總量的前提下，逐步動態(tài)調整醫(yī)療服務價格，合理提升診療、手術、康復、護理、中醫(yī)和兒科等體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值的醫(yī)療服務價格，同步落實醫(yī)療服務價格與醫(yī)保支付、費用控制、分級診療、薪酬改革等政策的銜接，理順醫(yī)療服務比價關系，優(yōu)化醫(yī)院收支結構，逐步提高醫(yī)療服務收入占比，降低藥品、耗材和檢查檢驗等占比。下放價格調整權限，支持推動綜合醫(yī)改先行先試地區(qū)率先啟動“騰空間”后的調價工作。對醫(yī)療服務價格調整后公立醫(yī)院收支結構沒有優(yōu)化或醫(yī)療費用明顯突破合理增幅的，采取超額醫(yī)療收入全額上繳、薪酬水平不得增長等措施。城市公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片，含處方外配藥品費用）總體降到30%左右，百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）消耗衛(wèi)生材料降到20元以下，檢查檢驗占比、醫(yī)保外自付費用同比實現(xiàn)下降；縣級公立醫(yī)院藥占比（不含中藥飲片，含處方外配藥品費用）、百元醫(yī)療收入（不含藥品收入）消耗衛(wèi)生材料、檢查檢驗占比、醫(yī)保外自付費用同比實現(xiàn)下降。（省醫(yī)改辦、省人力社保廳、省物價局分別負責）
7積極穩(wěn)妥推進寧波、溫州、湖州等市以及其他綜合醫(yī)改先行先試縣（市、區(qū)）公立醫(yī)院薪酬制度改革試點工作。在清理醫(yī)務人員“灰色收入”的基礎上，在優(yōu)化薪酬結構、合理確定薪酬水平、主要負責人實行年薪制和落實公立醫(yī)院分配自主權等方面開展探索，取得試點成效和經驗。（省人力社保廳、省財政廳、省衛(wèi)生計生委負責）

8推廣公立醫(yī)院編制備案制管理，加快落實公立醫(yī)院用人自主權。（省編辦、省人力社保廳、省衛(wèi)生計生委負責）

9加快建立建設發(fā)展靠政府、運行補償靠服務的公立醫(yī)院補償新機制。全面落實政府對公立醫(yī)院的“六項投入”政策，逐步化解符合條件公立醫(yī)院的存量債務。重視養(yǎng)老保險制度改革等對公立醫(yī)院經濟運行的影響，各地根據實際及時完善醫(yī)療服務價格調整到位前的財政補助政策。（省財政廳、省人力社保廳、省衛(wèi)生計生委、省物價局負責）
三、健全全民醫(yī)保制度
10城鄉(xiāng)居民醫(yī)保財政補助由每人每年430元提高到470元，同步提高個人繳費標準，擴大用藥保障范圍。（省財政廳、省人力社保廳負責）

11積極推進醫(yī)保全覆蓋，全省戶籍人口醫(yī)保參保覆蓋率達到98%以上。各設區(qū)市實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保范圍、統(tǒng)籌層次、資金籌集、保障待遇、經辦服務、基金管理、醫(yī)保監(jiān)管“七統(tǒng)一”；有條件的地區(qū)建立健全全市統(tǒng)一的基本醫(yī)保制度。完善大病保險制度，采取降低起付標準、提高報銷比例等措施，進一步提高大病保險對貧困人口的保障度。（省人力社保廳、省衛(wèi)生計生委、浙江保監(jiān)局負責）
12有條件的地區(qū)可開展設立醫(yī)?；鸸芾碇行脑圏c，承擔基金支付和管理、藥品采購和費用結算、醫(yī)保支付標準談判、定點機構的協(xié)議管理和結算等職能。（省編辦、省醫(yī)改辦、省財政廳、省人力社保廳負責）

13完善醫(yī)?？傤~預算管理，建立醫(yī)?；鸾Y余留用、超支分擔的激勵約束機制，結余留用或超支部分主要用于提升或扣減績效工資，激發(fā)醫(yī)療機構和醫(yī)務人員規(guī)范行為、控制成本的內生動力。醫(yī)保基金支出增長控制在10%左右。（省人力社保廳、省衛(wèi)生計生委負責）

14全面推進以按病種付費為主的多元復合型醫(yī)保支付方式改革，鼓勵開展按疾病診斷相關分組（DRGs）付費試點。所有城市實行按病種收費的病種不少于100個。選擇1—2個設區(qū)市全面實施醫(yī)保支付方式改革，覆蓋區(qū)域內所有醫(yī)療機構和所有醫(yī)療服務，大幅減少按項目付費比例。結合縣域醫(yī)共體建設和責任醫(yī)生簽約服務，擴大基層門診按人頭付費改革試點。（省人力社保廳、省財政廳、省衛(wèi)生計生委、省物價局負責）
15完善醫(yī)保藥品支付標準，探索制訂醫(yī)療服務醫(yī)保支付標準。根據國家部署，完成跨省異地就醫(yī)住院費用直接結算相關任務。（省人力社保廳、省財政廳、省衛(wèi)生計生委、省物價局負責）
16加快推進公立醫(yī)院臨床路徑管理，規(guī)范執(zhí)行全省統(tǒng)一的病案首頁、疾病分類和手術分類編碼，逐步推行基于疾病診斷相關分組（DRGs）的醫(yī)療績效評價考核和支付體系。（省衛(wèi)生計生委、省人力社保廳負責）

17大力發(fā)展商業(yè)健康保險，推廣商業(yè)健康保險個人所得稅試點政策，按照政府購買服務有關規(guī)定，支持商業(yè)保險機構等社會力量參與基本醫(yī)保經辦。（浙江保監(jiān)局、省財政廳、省人力社保廳、省地稅局分別負責）
18積極推進醫(yī)療救助與城鄉(xiāng)居民大病保險的有效銜接，增強保障合力。（省民政廳、省人力社保廳、浙江保監(jiān)局負責）
19研究制定長期護理保險試點指導意見，指導和推動試點地區(qū)開展長期護理保險試點。（省人力社保廳、省民政廳、省財政廳、省衛(wèi)生計生委、浙江保監(jiān)局負責）
四、完善藥品供應保障制度
20制定出臺進一步改革完善藥品生產流通使用政策的實施意見，及時制定配套政策和措施。制定出臺在公立醫(yī)療機構藥品采購中推行“兩票制”的實施意見，并組織實施。（省醫(yī)改辦、省經信委、省人力社保廳、省商務廳、省食品藥品監(jiān)管局、省物價局、省國稅局負責）
21完善藥品采購制度，按照全省統(tǒng)一、“三流合一”的規(guī)范化要求，各設區(qū)市及所有公立醫(yī)療機構全部納入省藥械采購平臺，推進藥品帶量采購、自主采購、陽光采購。擴大醫(yī)用耗材省級集中采購范圍，新增神經外科等四大類醫(yī)用耗材，規(guī)范陽光采購，力爭網上采購率達到90%。（省衛(wèi)生計生委負責）
22按照國家統(tǒng)一部署，加快推進已上市仿制藥質量和療效一致性評價，推動建立藥品出廠價格追溯機制。開展藥品上市許可持有人制度試點工作。（省食品藥品監(jiān)管局、省經信委、省衛(wèi)生計生委、省物價局、省國稅局負責）
23試行零售藥店分類分級管理，鼓勵連鎖藥店發(fā)展，探索醫(yī)療機構處方信息、醫(yī)保結算信息與藥品零售信息互聯(lián)互通、實時共享。（省商務廳、省人力社保廳、省衛(wèi)生計生委、省食品藥品監(jiān)管局負責）
五、加強綜合監(jiān)管制度建設
24完善省級公立醫(yī)院運行目標責任制考核辦法，將考核結果與政府投入、醫(yī)保支付、院長目標責任制考核及人員薪酬等掛鉤；指導各地調整完善公立醫(yī)院績效考核指標體系，加強考核結果運用，并在綜合醫(yī)改先行先試地區(qū)開展示范試點。（省衛(wèi)生計生委、省財政廳、省人力社保廳負責）

25加快推進全省公立醫(yī)療機構信息化綜合監(jiān)管服務平臺建設，逐步實現(xiàn)對公立醫(yī)療機構醫(yī)療服務、經濟運行等的實時監(jiān)測、動態(tài)監(jiān)管和信息化考核。推進醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)應用，2017年底前覆蓋大多數(shù)統(tǒng)籌地區(qū)，將醫(yī)保對醫(yī)療機構的監(jiān)管向醫(yī)務人員延伸。加強醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等部門數(shù)據共建共享共管。（省衛(wèi)生計生委、省經信委、省財政廳、省人力社保廳、省食品藥品監(jiān)管局分別負責）
26嚴格控制醫(yī)療費用不合理增長。全省醫(yī)療總費用增長控制目標上限為10%，其中，省市兩級公立醫(yī)院醫(yī)療總費用增長控制目標上限為7%，縣域公立醫(yī)院醫(yī)療總費用增長控制目標上限為10%；各級各類公立醫(yī)療機構門（急）診、住院均次費用增長控制目標上限均為5%。各市、縣（市、區(qū)）要在省控目標下，結合當?shù)鼐用駥嶋H醫(yī)療需求和基本醫(yī)?；鹗杖朐鲩L情況，合理確定并量化區(qū)域醫(yī)療總費用和公立醫(yī)院門（急）診、住院均次費用增長幅度，并將指標逐級分解到所轄公立醫(yī)療機構。按年度公開醫(yī)療費用增長情況。控費目標實現(xiàn)情況與醫(yī)院等級評審、床位審批、大型醫(yī)用設備配置、財政補助、績效工資等掛鉤。（省衛(wèi)生計生委、省財政廳、省人力社保廳負責）

27加強藥品耗材使用環(huán)節(jié)監(jiān)管，落實處方點評制度。加強對抗生素、輔助性和營養(yǎng)性用藥等使用情況的監(jiān)控，公布輔助性、營養(yǎng)性等高價藥品清單，對不合理使用藥品、耗材的醫(yī)生進行公示并建立約談制度。加強公立醫(yī)院自辦藥店治理整頓，逐步取消公立醫(yī)院自辦藥店。嚴禁公立醫(yī)院醫(yī)生不開處方、私自讓患者到特定場所購買藥品、耗材等行為。（省衛(wèi)生計生委負責）
28完善對社會辦醫(yī)療機構醫(yī)療服務行為的監(jiān)管制度，加強對非營利性社會辦醫(yī)療機構產權歸屬、財務運營、資金結余使用等方面的監(jiān)督管理，加強對營利性醫(yī)療機構盈利率的管控。（省衛(wèi)生計生委、省財政廳、省人力社保廳負責）

六、統(tǒng)籌推進相關改革
29促進基本公共衛(wèi)生服務均等化、標準化，人均基本公共衛(wèi)生服務經費財政補助標準提高到50元。加強疾病預防體系和慢性病防控體系建設。做好健康促進工作。（省財政廳、省發(fā)展改革委、省衛(wèi)生計生委分別負責）

30深入實施健康扶貧工程，努力解決城鄉(xiāng)貧困人口因病致貧、因病返貧問題。推進康復服務行動，為家庭經濟困難的殘疾人提供基本康復服務。（省衛(wèi)生計生委、省殘聯(lián)分別負責）
31總結推廣智慧醫(yī)療建設經驗，全面提升醫(yī)院信息化水平，持續(xù)開展就醫(yī)流程信息化再造，為群眾提供智能化一站式掛號、導診、支付、檢查檢驗結果查詢、藥物配送和健康指導等服務。加強基層衛(wèi)生信息化建設，全面推進縣域臨床檢驗、心電、影像和遠程醫(yī)療共享中心建設。（省衛(wèi)生計生委、省經信委、省財政廳負責）

32大力發(fā)展健康產業(yè)，優(yōu)化社會辦醫(yī)政策環(huán)境，提升社會辦醫(yī)規(guī)模、層次和質量。深入推進醫(yī)養(yǎng)結合試點工作，各縣（市、區(qū)）至少有1所鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）開展醫(yī)養(yǎng)結合服務。推動健康與旅游、體育等相關產業(yè)融合發(fā)展，打造健康新業(yè)態(tài)。（省發(fā)展改革委、省民政廳、省財政廳、省衛(wèi)生計生委、省體育局、省旅游局負責）
33繼續(xù)開展改善醫(yī)療服務行動計劃，深入實施醫(yī)療質量提升年活動，全面完善各項醫(yī)療質量核心制度，大力整治醫(yī)療服務安全隱患，守住醫(yī)療安全風險底線。（省衛(wèi)生計生委負責）
34實施基層中醫(yī)藥服務能力提升工程，啟動社會辦中醫(yī)試點，完善中醫(yī)診所備案管理辦法。（省中醫(yī)藥管理局、省人力社保廳、省食品藥品監(jiān)管局負責）
35推進住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，開展?？漆t(yī)師規(guī)范化培訓制度試點，落實醫(yī)療科技幫扶對接工作。（省衛(wèi)生計生委負責）
36加強對深化醫(yī)改工作的組織領導，充分發(fā)揮各市、縣（市、區(qū)）醫(yī)改領導小組的統(tǒng)籌協(xié)調作用，推動醫(yī)改各項工作任務的落實。（省醫(yī)改辦負責）
37強化醫(yī)改工作的督查考核，建立醫(yī)改重點任務清單制度，及時掌握各項重點改革任務推進和落實情況，強化評估考核。堅持正確的輿論導向，加強醫(yī)改正面宣傳，合理引導群眾預期，做好重要政策文件解讀，營造良好改革氛圍。（省醫(yī)改辦負責）
浙江省人民政府辦公廳

2017年6月26日印發(fā)