320個(gè)病種技術(shù)規(guī)范出臺(tái)！“按病種收費(fèi)”離全國(guó)推行還遠(yuǎn)嗎？

 近日，一份來(lái)自中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)會(huì)和中國(guó)價(jià)格協(xié)會(huì)的文件顯示，為貫徹落實(shí)國(guó)家發(fā)展改革委、國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委、人力資源社會(huì)保障部三部委《關(guān)于推進(jìn)按病種收費(fèi)工作的通知》文件要求，新的《按病種收費(fèi)技術(shù)規(guī)范（試行）》已經(jīng)經(jīng)專家制定并進(jìn)行發(fā)布，供相關(guān)部門和單位在推進(jìn)按病種收費(fèi)工作中參考。

事實(shí)上早在2017年初，國(guó)家發(fā)改委等三部委便對(duì)外發(fā)布公告，公布了在推進(jìn)按病種付費(fèi)工作中遴選出的320個(gè)具體病種，并稱“相關(guān)病種技術(shù)規(guī)范將委托有關(guān)行業(yè)學(xué)會(huì)或協(xié)會(huì)統(tǒng)一對(duì)外發(fā)布”，而此次新發(fā)布的《按病種收費(fèi)技術(shù)規(guī)范（試行）》，則正是進(jìn)一步將上述320個(gè)病種的“按病種收費(fèi)技術(shù)規(guī)范”予以明確。
自2011年國(guó)家啟動(dòng)按病種收費(fèi)制度以來(lái)，目前已有福建、安徽、內(nèi)蒙等多省在個(gè)別地市進(jìn)行試點(diǎn)，但從國(guó)家層面來(lái)講，這一政策離全國(guó)推行尚有很長(zhǎng)一段路要走。而此次《規(guī)范》對(duì)于按病種收費(fèi)技術(shù)規(guī)范的標(biāo)準(zhǔn)，其重要意義則在于對(duì)320個(gè)病種的診斷、治療、出入院表等進(jìn)行了詳細(xì)的規(guī)定，也就使全國(guó)各地在推進(jìn)按病種收費(fèi)制度時(shí)有了權(quán)威的參考，可以看到的是，“按病種收費(fèi)”將離全國(guó)推行更進(jìn)一步。
1、規(guī)則搶先看

根據(jù)此次公布的文件內(nèi)容，《按病種收費(fèi)技術(shù)規(guī)范（試行）》是在《全國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目規(guī)范》（2012年版）的和國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委辦公廳印發(fā)的臨床路徑基礎(chǔ)上研究制定的，所納入的病種，是按照常見病種、診斷明確、技術(shù)成熟、并發(fā)癥少、療效確切、費(fèi)用穩(wěn)定的原則進(jìn)行遴選，在疾病主診斷確定的情況下，結(jié)合治療該疾病的主操作或治療手段共同確定。
從數(shù)量來(lái)看，本次《規(guī)范》共計(jì)了320個(gè)病種的“按病種收費(fèi)技術(shù)規(guī)范表”，涉及17個(gè)系統(tǒng)，其中涉及消化系統(tǒng)疾病多，為66種，呼吸系統(tǒng)疾病次之，為47種。值得注意的是，其中還包括5個(gè)社區(qū)治療的病種，分別為1型糖尿病、2型糖尿病、原發(fā)性高血壓（低、中危）、原發(fā)性高血壓（高危）、高血壓+2型糖尿病。

《規(guī)范》根據(jù)事先確定的臨床治療方法，將診療全過(guò)程（包括在門診按本次治療方案設(shè)定的若干療程或本次住院治療全過(guò)程）設(shè)為一個(gè)服務(wù)包，以該服務(wù)包為單元，制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和診療質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)?！鞍床》N收費(fèi)技術(shù)規(guī)范表”則包括了病種編碼、主要診斷、主要操作/主要治療方式、入院標(biāo)準(zhǔn)、出院標(biāo)準(zhǔn)、短住院日、變異條件、再入院間隔時(shí)間、基本項(xiàng)目和選擇項(xiàng)目等十個(gè)內(nèi)容。
具體來(lái)說(shuō)，患者的入院標(biāo)準(zhǔn)至少需要達(dá)到診斷符合相關(guān)疾病編碼這一條件，且當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，需符合“在住院期間不需要特殊處理也不影響診斷的臨床路徑流程實(shí)施”，方可進(jìn)入該路徑。而在治療方案中，所需進(jìn)行的基本項(xiàng)目如血常規(guī)、尿常規(guī)化學(xué)分析等都有明確表述，因病情需要而選擇的其他項(xiàng)目也以列表的形式出現(xiàn)供醫(yī)生參考。包括護(hù)理、檢查、用藥等都應(yīng)當(dāng)在技術(shù)規(guī)范的指導(dǎo)下進(jìn)行。
2、全國(guó)普及進(jìn)行時(shí)

顯而易見的是，作為國(guó)家深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措之一，按病種收費(fèi)改革試點(diǎn)工作正在有條不紊的進(jìn)行之中，向全國(guó)推廣的趨勢(shì)明顯。
2011年，國(guó)家正式啟動(dòng)按病種收費(fèi)方式改革試點(diǎn)工作，初衷是規(guī)范診療行為與控制醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，其實(shí)施的基礎(chǔ)則是自2009年就開始大力推行的臨床路徑管理，即對(duì)患有不同疾病的患者應(yīng)該接受什么樣的檢查、治療進(jìn)行明確并進(jìn)行公開，在此基礎(chǔ)上，按病種付費(fèi)模式則通過(guò)對(duì)統(tǒng)一的疾病診斷分類，科學(xué)制定出每一種疾病的定額償付標(biāo)準(zhǔn)，社保機(jī)構(gòu)按照該標(biāo)準(zhǔn)與住院人次向定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付住院費(fèi)用。
自該模式開始試點(diǎn)，全國(guó)各地陸續(xù)有省市開始實(shí)施這一模式，安徽是其中的典型的代表。2011年，安徽省新農(nóng)合率先開始實(shí)踐，首批確定20組重大疾病在省級(jí)醫(yī)院試點(diǎn)、25組相對(duì)大病在地級(jí)市醫(yī)院試點(diǎn)、20組常見疾病在縣級(jí)醫(yī)院試點(diǎn)，并分別確定不同病種在不同級(jí)別醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例，其中高報(bào)銷比例可達(dá)70%。此后數(shù)年內(nèi)則不斷擴(kuò)充按病種付費(fèi)的疾病種類數(shù)量，來(lái)自安徽物價(jià)部門新的文件顯示，按病種收費(fèi)的改革工作進(jìn)度要進(jìn)一步加快，并規(guī)定在2017年年底前，安徽各市在二級(jí)以上公立醫(yī)院實(shí)行按病種收費(fèi)數(shù)量不得少于50個(gè)。
而一貫敢為人先的福建省在按病種付費(fèi)的道路上也早已進(jìn)行探索。目前，福建省已經(jīng)在全國(guó)率先推出100個(gè)病種在省屬公立醫(yī)院實(shí)行按病種收費(fèi)，并按照“分批推出、穩(wěn)步推進(jìn)”的的原則在全省范圍內(nèi)逐步擴(kuò)大。
但一個(gè)潛在的問(wèn)題是，在技術(shù)規(guī)范尚未明確及統(tǒng)一的前提下，各地也只能基于各自的實(shí)際情況，靈活確定各自的按病種收費(fèi)實(shí)施范圍，很難具備可復(fù)制性。而《按病種收費(fèi)技術(shù)規(guī)范（試行）》的出臺(tái)，對(duì)320個(gè)病種的診斷、治療、出入院表等進(jìn)行了詳細(xì)的規(guī)定，也就使得各地推進(jìn)按病種收費(fèi)改革、制定收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過(guò)程中有了明確的參考。
美中不足的是，關(guān)于按病種付費(fèi)以及臨床路徑的一些質(zhì)疑，《規(guī)范》仍然未能進(jìn)一步解釋。例如在現(xiàn)實(shí)醫(yī)療環(huán)境中，許多患者同時(shí)患有多種疾病，但根據(jù)《規(guī)范》的入院標(biāo)準(zhǔn)，只有當(dāng)其他疾病在住院期間無(wú)需特殊處理且不影響診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，患者方可進(jìn)入路徑，那么合并疾病應(yīng)如何處理，費(fèi)用應(yīng)如何結(jié)算，《規(guī)范》并未進(jìn)行補(bǔ)充說(shuō)明。
3、藥企生死役

對(duì)于制藥企業(yè)來(lái)說(shuō)，按病種收費(fèi)的全國(guó)推行以及臨床路徑的不斷擴(kuò)大，對(duì)于市場(chǎng)布局來(lái)說(shuō)是一個(gè)不小的挑戰(zhàn)。
一方面是因?yàn)?，在按病種收費(fèi)的支付方式下，由于醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收入僅與每個(gè)病例及其診斷有關(guān)，而與醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療該病例所花費(fèi)的實(shí)際成本無(wú)關(guān)，因此藥品和耗材對(duì)于醫(yī)院都將成為成本費(fèi)用而非收入，因此醫(yī)院會(huì)將“性價(jià)比”高的藥品作為，因此有分析認(rèn)為這將從根本上遏制醫(yī)院用貴藥的習(xí)慣。
另一方則在于能否被列入臨床路徑。按病種收費(fèi)的基礎(chǔ)是臨床路徑，而能否被列入臨床路徑，則成為藥企的產(chǎn)品生死關(guān)鍵。而在各地臨床路徑范圍不斷擴(kuò)大的形勢(shì)下，藥企的營(yíng)銷工作勢(shì)必面臨更大的壓力。
但顯然，對(duì)于質(zhì)量和療效有保證、但價(jià)格更有優(yōu)勢(shì)的仿制藥企業(yè)來(lái)說(shuō)，按病種收費(fèi)將重大利好。此外，由于院內(nèi)銷售壓力持續(xù)猛增，可以預(yù)見將會(huì)有更多藥企探索DTP業(yè)務(wù)。