《焦點訪談》關注北京醫(yī)改：根據(jù)什么改？

 看病貴，看病難，一直都是焦點話題。從4月8日起，在北京上醫(yī)院看病的病人都會發(fā)現(xiàn)掛號費診療費取消了，多了一個醫(yī)事服務費，而且藥價、檢查費都有了變化。因為4月8日起，北京市醫(yī)藥分開綜合改革正式實施， 參加的有3600多家醫(yī)院，包括所有在京的公立醫(yī)療機構(gòu)，還有政府購買服務、城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險定點的社會辦醫(yī)機構(gòu)，可以說涉及了北京絕大多數(shù)的醫(yī)院。
  北京的醫(yī)改根據(jù)什么改？為什么改？
  這次醫(yī)改變化大的就是藥的價格。藥，醫(yī)院買進來多少錢，就要賣給患者多少錢，全面取消醫(yī)院給藥品的加成。而在此前，自50年代開始，一直是以藥養(yǎng)醫(yī)。在我國，公立醫(yī)院的運營主要靠三部分的收入：藥品加成、財政補助、以及服務收費。當時財政補助不到位，醫(yī)療服務收費也很低，公立醫(yī)院在賣出藥品時都要在進價的基礎上，加價百分之十五，這15%的藥品加成就成了醫(yī)院運營的主要支柱。
  以藥養(yǎng)醫(yī)，患者負擔重，在某種程度上也影響了部分醫(yī)生提高技術的積極性。
  顯而易見，“以藥養(yǎng)醫(yī)”必須破除。5年前，2012年，北京市在朝陽、友誼、天壇、同仁和積水潭5家三級甲等醫(yī)院，開展醫(yī)藥分開試點，取消15%的藥品加成，首先就是要理順幾十年的固有利益分配機制。
  朝陽醫(yī)院加大醫(yī)藥成本管控，查處大處方。剛開始每天都要篩處方，同時定期張榜公布大處方并且公開點評。現(xiàn)在還實現(xiàn)了“處方前置審核”。用藥過多、開藥周期過長、藥和藥之間互相抵觸，這些用藥常見問題，通過信息化系統(tǒng)立刻就會被自動攔截，接下來藥師進行人工審核，審不過，處方就開不出來。
  對朝陽醫(yī)院來說，經(jīng)過五年的改革試點，門診次均藥費下降了21%，住院次均藥費下降了36%。
  五年下來，五家試點醫(yī)院的藥占比從2012年的43%下降到2016年的33%，降幅達到了10%。
  根據(jù)新的制度設計，藥品提成收入這個大頭被堵死，醫(yī)院怎么實現(xiàn)收支平衡，繼續(xù)辦下去呢？

  試點醫(yī)院開始實行，增收醫(yī)事服務費，以門診為例，醫(yī)事服務費按醫(yī)師職級確定，試點醫(yī)院普通門診42元、副主任醫(yī)師60元、主任醫(yī)師80元、知名專家門診100元。這筆費用北京醫(yī)保定額支付每人每次40元。其中部分醫(yī)事服務費會算入醫(yī)務工作者的績效，促進以藥養(yǎng)醫(yī)向以技養(yǎng)醫(yī)轉(zhuǎn)變。

  在醫(yī)生們看來，醫(yī)事服務費的提高，體現(xiàn)出了對醫(yī)生勞動價值的尊重。
  醫(yī)生沒意見，那取消加成、掛號和診療費，增設醫(yī)事服務費，這取消一增設的平移，能不能實現(xiàn)醫(yī)院收支的基本平衡，以及患者負擔不加重呢？在設計者看來，取消藥品加成，增設醫(yī)事服務費不僅要實現(xiàn)醫(yī)院、醫(yī)生和患者三方利益的均衡，更主要的是，不同醫(yī)院、不同醫(yī)生要繳納不同的醫(yī)事服務費，這種價格的杠桿還要有助于分級診療。
   “以藥養(yǎng)醫(yī)”的頑癥滋生出了“以藥腐醫(yī)”亂象，也瓦解了醫(yī)患間的信任關系，顯然要治這個頑癥就得從取消藥品加成開始。這個“病”不好治，會觸動方方面面的利益，但是也并非不能治。有了五年試點經(jīng)驗的積累，北京市從4月8號開始正式推行新醫(yī)改：取消藥品加成，取消掛號費、診療費，增設醫(yī)事服務費。除此之外，還對435項基本醫(yī)療服務的價格進行了調(diào)整，這些價格有升有降。一個原則就是，基本以物為主的項目降，以人的技術和服務為主的費用升。
  看病貴，還有一個主要的開支就是大型醫(yī)療器械貴，此次價格改革選擇的435個項目中，大型醫(yī)用設備檢查項目價格降了下來，比如頭部CT從180元降到135元，核磁共振從850元降到400至600元。
  和物有關的項目價格降了下來，與人有關的卻升了上去

  這是因為此前，醫(yī)和藥卻長期處于倒掛的現(xiàn)象。此前做個闌尾炎手術收費234元，就需要4-5名醫(yī)護人員忙活一個小時，這就有了拿手術刀不如拿剃頭刀的說法。
  這次改革，中醫(yī)、護理、手術等體現(xiàn)醫(yī)務人員技術勞務價值、技術風險大的項目價格就被提了上去，前面提到的，闌尾切除術從234元調(diào)整為560元。這些項目收費的提升，在醫(yī)務工作者看來，是對自己價值的肯定。
  取消藥品加成、增設醫(yī)事服務費，醫(yī)療項目價格有升有降，那患者看病到底是比以前貴了還是便宜了？據(jù)北京市衛(wèi)計委介紹，根據(jù)測算，調(diào)整后患者費用總體負擔水平?jīng)]有增加，就單個患者而言，可能會因為病情不同而有不同影響。
  根據(jù)現(xiàn)在的價格體系，對于以藥物治療為主，或較多涉及CT、核磁檢查的患者，就醫(yī)費用會下降。若診療過程中以技術勞務治療項目為主，診療費用會增加。
  從兩天的情況看，北京的公立醫(yī)院總體來說實現(xiàn)了向新醫(yī)改政策的平穩(wěn)過渡。治療多年沉疴，不能不下猛藥，也不能不倍加謹慎，要平衡好醫(yī)院、醫(yī)護人員和患者等各相關方的利益。這也是為什么北京花了五年時間才磨出了這把“手術刀”、這道“加減法”。有些費用升了，有些費用降了，調(diào)的不只是價格，更重要的是要通過價格調(diào)整帶動整個醫(yī)療體系的結(jié)構(gòu)性變化，引導醫(yī)院轉(zhuǎn)變運行機制，通過改革，讓百姓看病不覺貴、求醫(yī)不再難，也讓醫(yī)院、醫(yī)生“順氣兒”不憋屈。北京的新醫(yī)改方案未必放之全國都合適，但從以藥養(yǎng)醫(yī)、以材養(yǎng)醫(yī)，轉(zhuǎn)變?yōu)橐约夹g養(yǎng)醫(yī)、以服務養(yǎng)醫(yī)的思路卻代表了醫(yī)改的方向。