腎盂旁囊腫合并輸尿管結(jié)石誤診

患者，女，58歲，因間歇性左腰腹部脹痛7天，于2013年2月25日入院。體檢：左腎區(qū)叩痛，血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能未見異常；B超顯示左腎積水；靜脈腎盂造影顯示左腎結(jié)石、左輸尿管結(jié)石、左腎功能基本失：CT示左輸尿管結(jié)石、左腎結(jié)石并積水。
診斷為左輸尿管結(jié)石并左腎中度積水。擬在硬膜外麻醉下行左側(cè)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。 B超引導下穿刺針進入液眭暗區(qū)．抽出淡黃色清亮 液體5ml,送常規(guī)及細菌培養(yǎng)十藥敏檢驗。自穿刺針置入斑馬導絲，順導絲以筋膜擴張器順次擴張至F₁₆，輸尿管硬鏡進入穿刺囊腔，見壁光滑，反復查找未見出口，自術(shù)前所置F₅輸尿管導管注入亞甲藍,穿刺囊腔亦未見藍色,考慮合并腎囊腫可能。 遂將穿刺液行尿氮試驗陰性．檢查穿刺液肌酐為 79μmol/L.穿刺液排除為尿液．進一步提示可能 為腎囊腫。改取截石位．輸尿管鏡上行至腎盂，未見結(jié)石及狹窄，遂放置雙J管，擬擇期對結(jié)石行 ESWL或輸尿管軟鏡取石術(shù)。術(shù)后復查CT示左腎內(nèi)見引流管、左腎結(jié)石、左輸尿管內(nèi)雙J管，左腎積水消失。經(jīng)尿道插管逆行造影及經(jīng)引流管順行 造影提示左腎結(jié)石并左腎囊性占位病變（圖1）。 患者術(shù)后1周拔除引流管，無不適后出院。

討論     腎盂旁囊腫和腎積水在影像學上均表現(xiàn)為囊性占位病變，腎盂旁囊腫的診斷主要靠影像 學檢查。B超為方法，典型表現(xiàn)為囊腫輪廓鮮明，類圓形，邊界清晰，囊壁薄，囊內(nèi)無回聲，位于腎蒂處，可有腎盂壓跡。但B超為二維圖像，對病變的解剖位置及囊腫與腎外型腎盂和腎積水無法清 晰鑒別。IVU可以了‘解雙側(cè)腎臟功能，可顯示腎盂腎盞受壓征象及囊腫與腎臟集合系統(tǒng)是否相通。 CT檢查腎盂旁囊腫為低密度影，均勻一致，CT值 近似水密度，靜脈注射造影劑后無增強現(xiàn)象。螺旋 CT為三維圖像，可正確顯示腎盂旁囊腫的解剖位置。IVU和（或）CT增強掃描提示囊性占位區(qū)與 集合系統(tǒng)相通則可排除腎盂旁囊腫，考慮腎積水。 本例患者B超及CT檢查均示左腎中部可見 囊性占位病變，且囊性占位“出口”可見高密度影。 靜脈腎盂造影左腎未見顯影，遵循“常見病與多發(fā) 病優(yōu)先”和“一元化”的診斷思維原則，結(jié)合病史極易誤診為左輸尿管結(jié)石并左腎中度積水。但我們還要將“個體化”原則與臨床及其相關(guān)基礎(chǔ)結(jié)合，本例患者如診斷為積水，則CT所示積水表現(xiàn)不典 型，僅為腎盂擴張，且腎盂偏離腎正中部；對于靜脈 腎盂造影不顯影且CT所示腎積水不典型的患者。建議行逆行造影和（或）CT增強多期掃描，進一步 明確有無泌尿系畸形、腫瘤等其他病變。

患者急于要求解除癥狀并擔心腎功能損害．考慮可能合并輸尿管息肉，ESWL治療可能效果欠佳，經(jīng)尿管輸尿管硬鏡易致碎石返至腎盂，輸尿管軟鏡費用又高，經(jīng)皮腎鏡清石率高。在交待病情及出血風險后，患者同意選擇經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。但結(jié)合患者病史較短且腎皮質(zhì)較厚，考慮ESWL， 而不是順應(yīng)患者可能不正確的意愿。