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腎盂旁囊腫合并輸尿管結(jié)石誤診

文章來源:臨床泌尿外科雜志發(fā)布日期:2016-12-16瀏覽次數(shù):235

患者,女,58歲,因間歇性左腰腹部脹痛7天,于2013年2月25日入院。體檢:左腎區(qū)叩痛,血常規(guī)、尿常規(guī)、肝腎功能未見異常;B超顯示左腎積水;靜脈腎盂造影顯示左腎結(jié)石、左輸尿管結(jié)石、左腎功能基本失:CT示左輸尿管結(jié)石、左腎結(jié)石并積水。
診斷為左輸尿管結(jié)石并左腎中度積水。擬在硬膜外麻醉下行左側(cè)微創(chuàng)經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。 B超引導下穿刺針進入液眭暗區(qū).抽出淡黃色清亮 液體5ml,送常規(guī)及細菌培養(yǎng)十藥敏檢驗。自穿刺針置入斑馬導絲,順導絲以筋膜擴張器順次擴張至F16,輸尿管硬鏡進入穿刺囊腔,見壁光滑,反復查找未見出口,自術(shù)前所置F5輸尿管導管注入亞甲藍,穿刺囊腔亦未見藍色,考慮合并腎囊腫可能。 遂將穿刺液行尿氮試驗陰性.檢查穿刺液肌酐為 79μmol/L.穿刺液排除為尿液.進一步提示可能 為腎囊腫。改取截石位.輸尿管鏡上行至腎盂,未見結(jié)石及狹窄,遂放置雙J管,擬擇期對結(jié)石行 ESWL或輸尿管軟鏡取石術(shù)。術(shù)后復查CT示左腎內(nèi)見引流管、左腎結(jié)石、左輸尿管內(nèi)雙J管,左腎積水消失。經(jīng)尿道插管逆行造影及經(jīng)引流管順行 造影提示左腎結(jié)石并左腎囊性占位病變(圖1)。 患者術(shù)后1周拔除引流管,無不適后出院。

討論     腎盂旁囊腫和腎積水在影像學上均表現(xiàn)為囊性占位病變,腎盂旁囊腫的診斷主要靠影像 學檢查。B超為方法,典型表現(xiàn)為囊腫輪廓鮮明,類圓形,邊界清晰,囊壁薄,囊內(nèi)無回聲,位于腎蒂處,可有腎盂壓跡。但B超為二維圖像,對病變的解剖位置及囊腫與腎外型腎盂和腎積水無法清 晰鑒別。IVU可以了‘解雙側(cè)腎臟功能,可顯示腎盂腎盞受壓征象及囊腫與腎臟集合系統(tǒng)是否相通。 CT檢查腎盂旁囊腫為低密度影,均勻一致,CT值 近似水密度,靜脈注射造影劑后無增強現(xiàn)象。螺旋 CT為三維圖像,可正確顯示腎盂旁囊腫的解剖位置。IVU和(或)CT增強掃描提示囊性占位區(qū)與 集合系統(tǒng)相通則可排除腎盂旁囊腫,考慮腎積水。 本例患者B超及CT檢查均示左腎中部可見 囊性占位病變,且囊性占位“出口”可見高密度影。 靜脈腎盂造影左腎未見顯影,遵循“常見病與多發(fā) 病優(yōu)先”和“一元化”的診斷思維原則,結(jié)合病史極易誤診為左輸尿管結(jié)石并左腎中度積水。但我們還要將“個體化”原則與臨床及其相關(guān)基礎(chǔ)結(jié)合,本例患者如診斷為積水,則CT所示積水表現(xiàn)不典 型,僅為腎盂擴張,且腎盂偏離腎正中部;對于靜脈 腎盂造影不顯影且CT所示腎積水不典型的患者。建議行逆行造影和(或)CT增強多期掃描,進一步 明確有無泌尿系畸形、腫瘤等其他病變。

患者急于要求解除癥狀并擔心腎功能損害.考慮可能合并輸尿管息肉,ESWL治療可能效果欠佳,經(jīng)尿管輸尿管硬鏡易致碎石返至腎盂,輸尿管軟鏡費用又高,經(jīng)皮腎鏡清石率高。在交待病情及出血風險后,患者同意選擇經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)。但結(jié)合患者病史較短且腎皮質(zhì)較厚,考慮ESWL, 而不是順應(yīng)患者可能不正確的意愿。