股骨粗隆間骨折PFNA內(nèi)固定聯(lián)合唑來膦酸治療效果觀察

         股骨粗隆部骨折系指由股骨頸基底部至小粗隆水平以上部位的骨折，包括粗隆間骨折、大粗隆骨折和小粗隆骨折，占全身骨折的1.4%，多見于老年人[1]。隨著生活水平提高、老齡人口增多，老年骨質(zhì)疏松的患病率不斷上升[2]。我院2010年1月~2012年12 月期間老年患者股骨粗隆間骨折的病例84例，隨機(jī)配對(duì)分組，將其分為A組(單純閉合復(fù)位P FNA內(nèi)固定)、B 組(PFNA內(nèi)固定聯(lián)合唑來膦酸抗骨質(zhì)疏松)，對(duì)其治療效果進(jìn)行比較分析?，F(xiàn)報(bào)告如下。

         1資料與方法

         1.1 一般資料： A組：56例，男23例，女33例，平均70.4±5.8歲;Evans分型：Ⅲ型20例，Ⅳ型36例;手術(shù)時(shí)機(jī)：骨折后3±3 d，隨訪9~18個(gè)月;B組：28例，男11例，女17例，平均72.5±6.5歲; E vans分型：Ⅲ型11例，Ⅳ型17例;手術(shù)時(shí)機(jī)：骨折后3±2.5 d，隨訪時(shí)間9~18個(gè)月。以上均為單側(cè)骨折患者，兩組性別、年齡以及病情之間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)具有可比性。

         1.2 方法：術(shù)前準(zhǔn)備：兩組患者入院后予以患肢皮膚牽引，完善常規(guī)術(shù)前檢查，了解全身情況，控制血壓、監(jiān)測血糖、評(píng)估心肺功能?；颊呙鞔_無手術(shù)禁忌后擇期手術(shù)。術(shù)前30 min預(yù)防性使用抗生素。 手術(shù)過程：手術(shù)采用持續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥位于骨科牽引床上，患肢牽引下中立內(nèi)收位，C臂透視下閉合復(fù)位滿意，常規(guī)消毒鋪巾，取大轉(zhuǎn)子上方1 cm處行切口約 5 cm，若患者皮下脂肪較厚可適當(dāng)延長。進(jìn)針點(diǎn)為大粗隆頂點(diǎn)，開口器開口后往股骨髓腔中置入導(dǎo)針，空心鉆擴(kuò)孔，選擇合適直徑的PFNA 主釘插入髓腔。C臂機(jī)透視下調(diào)整主釘深度及前傾角度，鉆入螺旋刀片導(dǎo)針，測深器測量植入導(dǎo)針長度，選擇相應(yīng)的螺旋刀片敲入，鎖定并加壓骨折端，鉆孔擰進(jìn)遠(yuǎn)端固定螺釘，透視確定內(nèi)固定位置良好后安裝尾帽。沖洗并止血，逐層縫合切口。 術(shù)后處理：A組患者術(shù)后常規(guī)予以鎮(zhèn)痛、抗凝、補(bǔ)液支持治療，補(bǔ)充鈣劑和維生素D。指導(dǎo)下肢適當(dāng)主動(dòng)及被動(dòng)功能活動(dòng)，繼續(xù)治療原有內(nèi)科疾病。B組患者在此治療基礎(chǔ)上使用唑來膦酸抗骨質(zhì)疏松治療(唑來膦酸商品名：密固達(dá)，廠家：諾華制藥，規(guī)格：100 ml;5 mg)。使用當(dāng)天充分進(jìn)行水化，用藥前2 h喝水約500 ml或靜脈滴注500 ml生理鹽水。使用唑來膦酸5 mg靜脈滴注1次，靜脈滴注時(shí)間40~60 min，維持滴速恒定。

         2結(jié)果
 

         術(shù)后出現(xiàn)髖內(nèi)翻、內(nèi)固定切割、骨折愈合延遲、再次骨折、下肢血栓、切口感染等并發(fā)癥： A組8例(14.3%);B組2例(7.1%)。

         3討論
 

         高齡老年患者,傷前已存在各種內(nèi)科疾病,又有骨折創(chuàng)傷，且都合并有不同程度的骨質(zhì)疏松, 無論采取何種治療方式，都對(duì)老年患者有風(fēng)險(xiǎn)[3]。骨質(zhì)疏松癥(osteoporosis ，O P)是一種全身性代骨病，髖部、胸腰椎和橈骨遠(yuǎn)端是骨折常見部位。其中髖部骨折是 OP 嚴(yán)重的后果，患者致殘率相當(dāng)高，同時(shí)預(yù)示患者再次骨折風(fēng)險(xiǎn)不斷提高[4]。近年來，隨著外科手術(shù)技術(shù)的不斷發(fā)展以及內(nèi)植材料的相關(guān)改進(jìn)，同時(shí)相關(guān)學(xué)科的發(fā)展進(jìn)步，國內(nèi)外在治療股骨粗隆間骨折時(shí)，越來越注重在早期進(jìn)行手術(shù)治療，從而減少老年患者的臥床時(shí)間;除此之外,多進(jìn)行一些早期功能鍛煉，可以減少并發(fā)癥，降低病死率[5]。 PFNA則是 AO在 PFN基礎(chǔ)之上研制出的新一代的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，加壓螺旋刀片有效地加壓和抗旋轉(zhuǎn)，這種方法尤其比較適合骨質(zhì)疏松的患者[6]。PFNA是安全、有效、微創(chuàng)的髓內(nèi)固定系統(tǒng)，解決了骨質(zhì)疏松性股骨粗隆間骨折的難題，具有操作步驟簡單、手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、骨量丟失少、骨折固定確實(shí)、并發(fā)癥少及患者可早期功能鍛練等優(yōu)點(diǎn)，是目前治療股骨粗隆間骨折的理想方法之一[7]。股骨粗隆間骨折患者術(shù)后患者的雙下肢以及軀干骨頭處于不負(fù)重狀態(tài)，加上由于臥床后運(yùn)動(dòng)量明顯減少，導(dǎo)致患者肌肉等長收縮頻率大大減少，使得肌肉對(duì)骨的刺激以及相應(yīng)的應(yīng)力減少，骨量持續(xù)下降。唑來膦酸是第三代雙膦酸鹽類藥物，它具有獨(dú)特的雙氮原子，體外的動(dòng)物研究證實(shí)，它能對(duì)骨的礦化表面，尤其骨轉(zhuǎn)換活躍部位有高度親和力，較其他雙膦酸鹽類藥物與羥磷灰石的結(jié)合力更強(qiáng)，抑制骨吸收的作用也更強(qiáng)[8]。使用股骨粗隆間骨折閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定聯(lián)合術(shù)后唑來膦酸抗骨質(zhì)疏松治療需要注意以下幾點(diǎn)：①部分患者使用后會(huì)有類似感冒樣癥狀，一般無需特殊處理，或予以對(duì)癥處理后均可好轉(zhuǎn)。因此，使用前需要與患者及家屬充分溝通，取得理解;②使用唑來膦酸藥前適當(dāng)水化，當(dāng)天增加補(bǔ)液，并注意用藥濃度及速度，可減少患者用藥反應(yīng);③使用唑來膦酸需要同時(shí)補(bǔ)充鈣劑和維生素D; ④要求手術(shù)醫(yī)生提高手術(shù)技術(shù)，減少術(shù)中對(duì)骨質(zhì)副損傷，縮短手術(shù)時(shí)間，術(shù)后指導(dǎo)下肢功能活動(dòng)，加強(qiáng)護(hù)理，減少并發(fā)癥。結(jié)合本組治療效果分析，閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定聯(lián)合唑來膦酸治療老年人股骨粗隆間骨折較單純PFNA內(nèi)固定術(shù)后并發(fā)癥少、髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率高，具有更好的療效。

         4參考文獻(xiàn)

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         [收稿日期：2013-11-11編校：陳偉/鄭英善]