放散式體外沖擊波與超聲波治療凍結(jié)肩的比較

         凍結(jié)肩又稱肩周炎或粘連性關(guān)節(jié)囊炎,因多種原因至肩盂關(guān)節(jié)囊炎性粘連、僵硬,各方向活動(dòng)受限,影像學(xué)顯示關(guān)節(jié)腔變狹窄及輕度骨質(zhì)疏松,多見于40歲以上中老年人,根據(jù)形成原因可分為原發(fā)性及繼發(fā)性2種.傳統(tǒng)治療方法主要有非街體類抗炎止痛藥、皮質(zhì)醇注射、針灸等.國外研究結(jié)果表明非+<體抗炎藥物(NSAIDs)及皮質(zhì)醇類注射對(duì)肩關(guān)節(jié)病變療效甚微川.韋民等通過應(yīng)用激素對(duì)大鼠肩袖損傷治療發(fā)現(xiàn),激素能刺激111型膠原表達(dá),促進(jìn)肩袖修復(fù)超聲波治療肩周炎有效,其治療周期長(zhǎng)且起效較慢體外沖擊波具有損傷小、操作易行及安全有效的特點(diǎn),已成為治療軟組織疾病的常用方法二目前對(duì)沖擊波及超聲波治療凍結(jié)肩的比較研究報(bào)道尚少我們應(yīng)用不同劑量體外沖擊波及超聲波治療65例凍結(jié)肩患者,現(xiàn)報(bào)道如下.
         資料與方法 
         1一般資料:2011年6月至2012年9月在青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院康復(fù)科及關(guān)節(jié)外科門診就診的65例患者,均符合凍結(jié)肩診斷標(biāo)準(zhǔn)4〕,主訴患肩進(jìn)行性加重的疼痛、活動(dòng)受限及僵硬,夜間可痛醒.男20例,女45例;年齡45一72歲,平均年齡57.3歲;病程2-24個(gè)月,平均8.5個(gè)月.人選及排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡>45歲,肩痛及關(guān)節(jié)活動(dòng)受限至少持續(xù)8周;(2)X線片見肩關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常,可有不同程度骨質(zhì)疏松;(3)排除神經(jīng)病變、炎癥性風(fēng)濕性疾病、嚴(yán)重的風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡及頸椎病神經(jīng)根型、抗凝治療、妊娠、糖尿病、結(jié)締組織及感染性疾病、血管炎和惡性腫瘤;(4)排除合并有嚴(yán)重心血管、肝腎等原發(fā)性疾病及意識(shí)障礙、精神疾病者;(5)實(shí)驗(yàn)前4}5周內(nèi)未接受推拿、關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)、理療及藥物治療.采用隨機(jī)數(shù)字表法將符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者分為沖擊波高劑量組、低劑量組及超聲波組.沖擊波高劑量組23例[男6例,女17例,年齡(49.3518.75)歲」;低劑量組21例[男8例,女13例,年齡(48.65士9.10)歲〕;超聲波組21例[男7例,女14例,年齡(51.23110.25)歲」.兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量、病程、疾病嚴(yán)重程度及左右平均溫度差方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1).本實(shí)驗(yàn)通過青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院倫理委員會(huì)同意,所有患者均簽署知情同意書.
         2.實(shí)驗(yàn)方法:沖擊波治療組:采用瑞士StorzMedicalAg公司生產(chǎn)的MasterPulsMP50沖擊波治療儀,患者取坐位,充分暴露患肩,前臂稍外展,對(duì)患者痛點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記患處涂以醫(yī)用藕合劑,沖擊波高劑量組(n='-3:壓力2.6一3.0bar,頻率10Hz,沖擊次數(shù)2500次;沖擊波低劑量組(n=21):壓力2.02.4bar,頻率10Hz,沖擊次數(shù)2500次,手柄壓力中一高等,以痛點(diǎn)為中心進(jìn)行沖擊治療,避開重要的血管及神經(jīng)走行,治療探頭深度15mm,可根據(jù)病情酌情增減每次沖擊次數(shù),每周1次,連續(xù)3周超聲波組:采用日本歐技技研公司的PS型超聲治療儀進(jìn)行治療.患者充分暴露患肩,涂以石蠟油,對(duì)痛點(diǎn)行固定法治療1min,后緩慢滑動(dòng)治療頭對(duì)周圍組織進(jìn)行治療,頻率1MHz,強(qiáng)度1.5}'/c而若治療過程中出現(xiàn)脹痛感,降低治療強(qiáng)度,以患者耐受為標(biāo)準(zhǔn),共15min,每日1次,共3周3組患者均行關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練5:對(duì)盂肪關(guān)節(jié)進(jìn)行方向牽引,手法包括:尾端滑動(dòng)、尾端滑動(dòng)進(jìn)級(jí)、上舉進(jìn)級(jí)、向前同后滑動(dòng)、向后滑動(dòng)進(jìn)級(jí)等,并根據(jù)患者病情酌情增加嚎肪關(guān)節(jié)、肩腳胸壁關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)松動(dòng)手法等,共15thin,其中關(guān)節(jié)疼痛明顯采用1,2級(jí);僵硬明顯采用王4級(jí)振動(dòng)手法,均1min,間歇20一30:.每天1次,連續(xù)Sd,間隔2d,共3周.紅外線熱成像:采用臺(tái)灣漢唐集成股份有限公司生產(chǎn)的SP9000紅外線熱影像診斷系統(tǒng)條件:室溫22}240C,相對(duì)濕度40%一60%,無陽光直射,無紅外輻射存在.方法:患者脫去上衣,充分暴露雙肩,在檢查環(huán)境下靜坐15min,與室溫達(dá)到平衡.拍攝過程中,患者距紅外攝像機(jī)鏡頭1.5m處,當(dāng)調(diào)節(jié)焦距至熒屏圖像清晰后,正前正后及側(cè)面進(jìn)行拍攝,犯級(jí)色碼表達(dá).采用計(jì)算機(jī)自帶系統(tǒng)進(jìn)行溫度分析.感興趣區(qū)數(shù)據(jù)測(cè)量:采用矩形測(cè)量法,前面觀:上與兩肩齊平,下平乳頭水平線,外側(cè)為上肢外側(cè)緣,內(nèi)至鎖骨中線;側(cè)面觀:上與肩平,兩側(cè)為臂緣,下至上臂1/2處;后面觀:上與肩平,兩側(cè)為脊柱旁開5cm處,下至肩腳骨下緣連線二平均溫度差=健側(cè)平均溫度一患側(cè)平均溫度.左右溫差>0.3℃認(rèn)為有意義.以上操作在治療結(jié)束后或評(píng)估后2h進(jìn)行.治療期間不接受藥物治療及其他相關(guān)治療.
         3.評(píng)定標(biāo)準(zhǔn):疼痛采用VAS量表進(jìn)行評(píng)價(jià),"0"為無痛,asto"為痛[R}.Constant-Murley0評(píng)分9〕中選取日常生活活動(dòng)能力(ADL)(包括日常生活活動(dòng)能力水平和手的位置共20分)和關(guān)節(jié)活動(dòng)度(ROM)(包括前屈、后伸、外展、內(nèi)收、外旋及內(nèi)旋各10分,共60分)2項(xiàng)分別評(píng)價(jià)患者的日常生活能力及關(guān)節(jié)活動(dòng)度紅外線熱成像溫差變化.不良反應(yīng)觀察:于治療結(jié)束后即刻及第2天觀察,包括皮膚發(fā)紅程度、疼痛、腫脹及其他不適(有無心悸、麻木感等).
         4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件分析,計(jì)量資料以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差表示,組內(nèi)治療前后配對(duì)t檢驗(yàn),組間方差分析.
         結(jié)果
         1,共60例患者完成試驗(yàn)5例患者退出(沖擊波治療高劑量組3例,治療低劑量組1例,超聲波組1例),其中2例因不能耐受沖擊波相對(duì)高劑量退出,2例在隨訪中丟失,1例原因不明_經(jīng)治療后3組患者在疼痛、ADL、平均溫度差及RODZ較治療前差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);與超聲波組比較,沖擊波高劑量組、低劑量組VAS評(píng)分在治療結(jié)束時(shí)及治療結(jié)束后8周有明顯改變(P<0.05);平均溫差在治療結(jié)束時(shí)及治療結(jié)束后4周及8周有明顯改變(P<0.05);沖擊波兩組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表2).
         2不良反應(yīng)觀察:沖擊波治療高劑量組中有2例患者出現(xiàn)皮膚發(fā)紅腫脹,1例出現(xiàn)滲血;沖擊波治療低劑量組及超聲波組未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng).
         討論
         體外沖擊波治療近年來被廣泛應(yīng)用于肌肉骨骼疾病的治療,分為2種類型:聚焦式和放散式.聚焦式?jīng)_擊波通過反射將能量聚焦于治療部位,產(chǎn)生較為集中的能量,適用于治療骨組織疾病如骨不連及骨延遲愈合:股骨頭壞死"等.聚焦式?jīng)_擊波能量在短時(shí)間內(nèi)達(dá)到大值,患者耐受性差,通常需要局部麻醉,且需借助X線或超聲定位.放散式?jīng)_擊波產(chǎn)生的能量呈放射狀進(jìn)人組織,能量較為分散,延伸范圍廣、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),更適用于治療軟組織疾病{13」二夏春明等;14〕通過對(duì)肩袖組織中力學(xué)感受器形態(tài)及分布研究認(rèn)為,肩關(guān)節(jié)大幅度運(yùn)動(dòng)(如主動(dòng)高度外展或被動(dòng)旋轉(zhuǎn)扭曲)時(shí),使得肩關(guān)節(jié)前上方成為應(yīng)力敏感區(qū).沖擊波能在不同性質(zhì)組織界面產(chǎn)生不同的機(jī)械應(yīng)力,對(duì)細(xì)胞產(chǎn)生不同的應(yīng)力,從而松解組織粘連,促進(jìn)微循環(huán)我們采用放散式體外沖擊波,結(jié)果發(fā)現(xiàn)患者的VAS,RObM,ADL及平均溫度差在治療結(jié)束時(shí)、隨訪4周及8周時(shí)較治療前有顯著變化,這與Liu等‘,〕發(fā)現(xiàn)放散式?jīng)_擊波能顯著改變肩痛患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度并有較好的止痛效果相一致.
        

          超聲波與放散式?jīng)_擊波均為聲波.超聲波在傳播過程中,引發(fā)質(zhì)點(diǎn)的交替壓縮與伸張,構(gòu)成壓力變化,引起質(zhì)點(diǎn)振動(dòng)的機(jī)械效應(yīng),并同時(shí)具有熱效應(yīng).傳統(tǒng)超聲波治療肩周軟組織病變療效確切,但存在治療周期長(zhǎng)、起效慢等缺點(diǎn)’〕國內(nèi)外尚未有研究比較體外沖擊波及超聲波對(duì)肩周軟組織療效差異.本研究比較沖擊波組與超聲波治療組發(fā)現(xiàn),VAS評(píng)分、平均溫差在治療結(jié)束時(shí)和治療后8周差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.沖擊波治療組患者夜間痛緩解率達(dá)90%.但在改善ROM方面,沖擊波組并沒有表現(xiàn)出比超聲波更好的效果.
         與沖擊波比較,超聲波治療起效較慢,且在治療次數(shù)和經(jīng)濟(jì)花費(fèi)上明顯高于沖擊波.沖擊波的即時(shí)止痛效果好且具有遠(yuǎn)期持續(xù)效應(yīng),因此更適用于治療肩周軟組織病變.
         本研究同時(shí)比較不同劑量的沖擊波對(duì)凍結(jié)肩患者的療效差異.考慮到患者對(duì)隨訪的依從性,只對(duì)患者進(jìn)行8周的隨訪.在研究中我們發(fā)現(xiàn)沖擊波組能顯著減輕患者的疼痛,ROM等也得到改善.沖擊波兩組的效果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.但高劑量組中有2例患者因不能耐受治療強(qiáng)度退出;2例患者出現(xiàn)皮膚發(fā)紅腫脹,1例出現(xiàn)滲血;低劑量組及超聲波組未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng).
因此低劑量沖擊波相對(duì)高劑量沖擊波易耐受放散式體外沖擊波治療凍結(jié)肩的機(jī)制可能如下:促進(jìn)新生血管生成,改善組織循環(huán).國外研究發(fā)現(xiàn)沖擊波治療1周后局部血管生成相關(guān)因子增加;新生血管于第4周出現(xiàn),持續(xù)到12周或者更長(zhǎng)時(shí)間同時(shí)能刺激血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)及成骨蛋白(BMP)的表達(dá),增加患處血供及細(xì)胞增殖,終使組織再生,改善局部組織微循環(huán).我們通過對(duì)紅外線熱成像治療前后溫差變化比較發(fā)現(xiàn),沖擊波治療組溫度在治療結(jié)束時(shí)及治療后8周有明顯提高,左右溫度差明顯變小,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,推測(cè)沖擊波較超聲波比較,能顯著改變局部組織微循環(huán),促進(jìn)新生血管生成體外沖擊波損傷疼痛感受器’9-zo},抑制由感受器發(fā)出的高頻脈沖,進(jìn)而阻斷疼痛信號(hào)的傳遞,同時(shí)也可通過改變自由基釋放抑制疼痛的介質(zhì),從而緩解疼痛.Abed等2,研究結(jié)果顯示沖擊波可促進(jìn)局部組織P物質(zhì)釋放,抑制疼痛信號(hào)的產(chǎn)生及傳遞而起到止痛作用體外沖擊波治療凍結(jié)肩有效,可能是多種作用綜合的結(jié)果,能在肩關(guān)節(jié)肌鍵、關(guān)節(jié)囊及韌帶等不同密度組織間產(chǎn)生能量梯度差及扭拉力,松解粘連組織,解除僵硬攣縮;同時(shí)改善局部組織血液循環(huán),減少對(duì)痛覺感受器過度刺激,終達(dá)到緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)度的目的.
         本研究結(jié)果表明,低劑量放散式?jīng)_擊波可有效改善凍結(jié)肩患者的日常生活活動(dòng)能力、關(guān)節(jié)活動(dòng)度及疼痛,具有簡(jiǎn)單易行、療效確切且不良反應(yīng)少等特點(diǎn)_但放散式體外沖擊波治療凍結(jié)肩的作用機(jī)制和佳治療劑量有待進(jìn)一步研究.
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