肝內(nèi)膽管癌的診治進(jìn)展

　　部包塊、消瘦、發(fā)熱、黃疸等。不同亞型℃C的臨床表現(xiàn)也有各自的特點(diǎn)。MF型患者常有上腹部包塊的癥狀;PI型的患者常出現(xiàn)梗阻性黃疸,因?yàn)镻I型經(jīng)常沿膽管樹侵犯肝門;IG型的患者常表現(xiàn)出膽管炎的癥狀。熟悉℃C患者的臨床表現(xiàn),有助于盡早診斷該病。 　　

　　3.2實(shí)驗(yàn)室檢查 　　

　　雖然至今仍未發(fā)現(xiàn)￡C的特異性腫瘤標(biāo)志物,但某些指標(biāo)還是可以為診斷提供一些幫助。國內(nèi)的一些研究發(fā)現(xiàn),ICC患者的血清CA1∞、CEA陽性率較高,可達(dá)85%。王超等[9]研究發(fā)現(xiàn),CEA、CA199不僅可以幫助診斷ICC,還是影響患者預(yù)后的獨(dú)立危險因素。隨著疾病的進(jìn)展引起肝功能損傷,導(dǎo)致患者的ALT、A叩也會升高。繼發(fā)于慢性病毒性肝炎的℃C,患者血清中嗜肝病毒相關(guān)的抗原抗體多呈陽性?！鍯患者的AFP升高不明顯,陽性率較低,對診斷來說意義不大。 　　

　　3.3影像學(xué)檢查 　　

　　3.3.1超聲檢查￡C的診斷方法,優(yōu)點(diǎn)在于檢出率高、簡便經(jīng)濟(jì)、無痛安全、無放射性。ICC通常表現(xiàn)為肝內(nèi)邊緣不規(guī)則的腫塊。由于℃C沒有特征性表現(xiàn),因此容易將其誤診為其他疾病,如肝細(xì)胞癌、肝膿腫、轉(zhuǎn)移性肝癌等。合并結(jié)石的早期￡C易被誤診為肝內(nèi)膽管結(jié)石[10]。 　　

　　當(dāng)病灶周圍有擴(kuò)張的膽管、病灶內(nèi)有結(jié)石、肝門區(qū)淋巴結(jié)腫大等現(xiàn)象出現(xiàn)時,應(yīng)該高度警惕此病。由于℃C血供明顯少于肝細(xì)胞癌(Hepatoce11ularcarcinclma,HCC),所以彩色多普勒超聲可以用于二者的鑒別。近期一些學(xué)者提出聯(lián)合超聲造影能夠提高超聲對ICC的檢出率。 　　

　　3.3.2CT檢查與超聲相比,CT可以更好的判斷腫瘤對周圍組織的浸潤情況、有無淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等。在CT平掃下MF型℃C呈分葉融合狀,PI型呈樹枝或長條狀,密度比肝實(shí)質(zhì)低,周圍邊界不清,沒有包膜及假包膜,有些病灶內(nèi)還可見散在分布的不規(guī)則斑片狀影。有時腫瘤阻塞膽管導(dǎo)致遠(yuǎn)端膽管擴(kuò)張,因此在有些病灶周圍可見擴(kuò)張的膽管。但因?yàn)椤鍯血供較少,所以較HCC來說,CT平掃缺乏特征性?；颊咦⑸湓煊皠┖?℃C會表現(xiàn)出延時強(qiáng)化的典型現(xiàn)象,即“慢進(jìn)慢出”,正好與HCC的“快進(jìn)快出”相區(qū)別,延遲強(qiáng)化是由于腫瘤中間部分有豐富的纖維組織而造成的[12]。MF型增強(qiáng)掃描的特征性表現(xiàn)是動脈期腫瘤外圍輕度不規(guī)則環(huán)狀增強(qiáng),之后逐漸同心圓性向中間增強(qiáng)。 　　

　　3.3.3MRI檢查當(dāng)B超和CT都不能明確診斷IGC時可以選用MRI。MPLI可以更好地觀察肝實(shí)質(zhì)、膽管、腫瘤及其周圍血管。腫瘤在T1加權(quán)上大多呈低信號腫塊,”加權(quán)上則呈密度不均的高信號腫塊,腫瘤增強(qiáng)掃描的表現(xiàn)與CT相似。 　　

　　4肝內(nèi)膽管癌的治療
　　惡性程度高于HCC,預(yù)后差。目前的治療方法主要是以手術(shù)切除為主的綜合治療。除了肝切除手術(shù)外,近年來化療、放療、射頻消融、動脈化療栓塞術(shù)等在ICC的治療上取得了不同程度的療效。 　　

　　4.1手術(shù)治療
　　手術(shù)是治療ICC重要的方法,為患者提供長期生存的機(jī)會,手術(shù)切除率為弱%~%%[Ⅱ]?！闏術(shù)后易復(fù)發(fā),復(fù)發(fā)率約為50%,5年生存率為30%~50%,中位生存期約為刀個月。手術(shù)切除的范圍是由腫瘤大小、部位、是否發(fā)生轉(zhuǎn)移等方面決定的。手術(shù)方式一般包括左、右半肝切除、肝段切除、肝葉切除等[14],但有些患者還需加做擴(kuò)大手術(shù),即在標(biāo)準(zhǔn)手術(shù)的基礎(chǔ)上加做肝外膽管、胰十二指腸的切除和重建。不同亞型的ICC在手術(shù)方式的選擇上有所差異,MF型和PI型適合行廣泛的肝葉切除術(shù);IG型適合行規(guī)則的肝段或肝葉切除術(shù);PI型和MF+PI型常需要加做擴(kuò)大手術(shù)。⒑型和沒有侵犯肝門部的PI型的患者手術(shù)效果一般較好,而MF型和肝門部已被侵犯的PI型患者的手術(shù)效果較差,容易復(fù)發(fā)。手術(shù)切緣也是影響預(yù)后的重要因素,Gughclllli等[lsJ發(fā)現(xiàn),手術(shù)切緣陽性的PI型和MF+PI型患者預(yù)后明顯差于手術(shù)切緣陰性的患者。EC不能手術(shù)切除的原因可能是由于腫瘤發(fā)生遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移,或患有某些肝臟疾病如慢性肝炎或肝硬化不能接受手術(shù)。一些術(shù)前被認(rèn)為可以手術(shù)切除的患者在手術(shù)過程中才發(fā)現(xiàn)無法切除腫瘤,這樣會使患者承受不必要的痛苦。所以Colvera等[16]提出為了減少不必要的開腹探查,可以對ICC患者術(shù)前進(jìn)行PET檢查。腹腔鏡也常用來評估一些腹部癌癥,如胰腺癌、膽囊癌和肝門部膽管癌等,這也可以用于℃C的術(shù)前評估,對減少不必要的開腹探查有一定作用。 　　

　　在℃C手術(shù)中是否使用淋巴結(jié)清掃術(shù)及其范圍仍存在著爭議?！鍯一般較早發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,常見于MF型、PI型和MF+PI型,而⒑型發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的概率較低?！鍯的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移通常從肝十二指腸韌帶、肝總動脈至胰頭,繼續(xù)發(fā)展可累及腹腔干旁淋巴結(jié)。除了清掃上述淋巴結(jié)以外,當(dāng)腫瘤位于肝左葉時,還應(yīng)加做胃小彎處淋巴結(jié)的清掃,并將受累及的小網(wǎng)膜切除。一些研究報告稱,在ICC手術(shù)中淋巴結(jié)清掃術(shù)應(yīng)常規(guī)進(jìn)行,因?yàn)榱馨徒Y(jié)轉(zhuǎn)移與預(yù)后緊密相關(guān),同時又清除了容易復(fù)發(fā)的部位。 　　'
　　但是,一些學(xué)者認(rèn)為,已發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的ICC患者不應(yīng)該接受淋巴結(jié)清掃術(shù),因?yàn)榱馨徒Y(jié)清掃術(shù)不影響這些患者的長期存活率[1:]。~些西方國家的學(xué)者主張只有在淋巴結(jié)的冰凍切片病理檢查結(jié)果呈陽性或術(shù)前影像學(xué)評估表示懷疑有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移存在時才進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù)[19J。雖然目前沒有足夠的數(shù)據(jù)支持切除ICC時進(jìn)行淋巴結(jié)清掃術(shù),但是進(jìn)一步的評估發(fā)現(xiàn),淋巴結(jié)清掃術(shù)對PI型、MF+PI型、MF型這些淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移發(fā)病率較高的℃C的有效性是非常必要的。 　　

　　肝移植曾被認(rèn)為是治療ICC并防止肝內(nèi)復(fù)發(fā)的佳的治療手段,在無法手術(shù)的早期℃C患者中取得了不錯的療效。大多數(shù)學(xué)者開始不提倡肝臟移植治療ICC,是因?yàn)閺?fù)發(fā)率高遠(yuǎn)期生存率低,與肝切除術(shù)相比療效無明顯優(yōu)勢,而且治療費(fèi)用昂貴。然而,Rm等[20]通過積極的放、化療和肝移植聯(lián)合治療ICC患者,取得很好的結(jié)果,使一些學(xué)者再次強(qiáng)調(diào)肝移植對膽管癌的治療作用。Hc,ng等:21]發(fā)現(xiàn),接受肝移植的EC患者中沒有接受輔助治療的患者5年生存率約為⒛%,明顯低于接受輔助治療的患者的33%。 　　

　　目前,一些研究中心試圖對肝移植成功治療℃C的病例進(jìn)行研究,找出有利于預(yù)后的相關(guān)因素,便于從℃C患者中選出適合肝移植治療的患者。 　　

　　4.2非手術(shù)治療 　　

　　性手術(shù)后ICC的復(fù)發(fā)率仍然很高,手術(shù)后應(yīng)給予輔助治療以防止復(fù)發(fā)并提高手術(shù)療效。ICC患者中還有很大一部分無法接受手術(shù)或無法通過手術(shù)切除腫瘤,對這些患者來說非手術(shù)治療是他們獲得長期生存的方式。所以進(jìn)一步研究非手術(shù)治療是很有必要的。以前很少有關(guān)于非手術(shù)治療℃C的報道,但是由于近幾年的重視和研究,化療、放療、射頻消融、經(jīng)導(dǎo)管肝動脈化療栓塞術(shù)(Ttranscathetσalt函-alchcmoembohzation,TACE)、CT引導(dǎo)下高劑量率近距離放射療法等方法都取得了不同程度的療效。 　　

　　對化療敏感度較低,并缺乏一個有效的標(biāo)準(zhǔn)化療方案,所以很多學(xué)者不支持化療治療。然而,—些近的化療臨床試驗(yàn)展示了令人鼓舞的結(jié)果。替吉奧膠囊(S-1)聯(lián)合順鉑被證明對一些無法手術(shù)切除的ICC有效。Murakami等[22]研究發(fā)現(xiàn),術(shù)后應(yīng)用吉西他濱聯(lián)合S-1化療對℃C患者有較好的療效。 　　

　　Morine等[23]發(fā)現(xiàn),ICC患者在接受性手術(shù)治療后,應(yīng)用以吉西他濱為基礎(chǔ)的輔助化療方案,3年生存率顯著高于僅接受性手術(shù)的患者。 　　

　　射頻消融術(shù)對中小型的℃C(直徑<5cm)可以進(jìn)行有效的局部控制,但對體積較大的℃C療效不好。⒗m(xù)等[24]通過對I7例不能手術(shù)切除的℃C患者進(jìn)行射頻消融治療,對其中15例患者有效,中位總生存期為38.5個月。肝膿腫是射頻消融治療℃C主要、嚴(yán)重的并發(fā)癥[25J。TAcE對不能手術(shù)切除的ICC患者來說是一種安全、有效的治療方法。Park等[26]研究發(fā)現(xiàn),接受TACE的ICC患者中有⒛%的患者腫瘤體積縮小。肝動脈化療栓塞術(shù)與全身化療相比,優(yōu)點(diǎn)在于使化療藥物選擇性地作用于腫瘤,隨后栓塞可使腫瘤進(jìn)一步的壞死,并能阻止化療藥物過早洗脫,導(dǎo)致腫瘤細(xì)胞中有較高濃度的化療藥物,同時還能減少化療藥物對其他組織的影響[27]。TAcE被認(rèn)為是一種很有前途的微創(chuàng)療法。 　　

　　CT引導(dǎo)下高劑量近距離放射療法(C⒎HDRBT)是一種安全有效的治療方法,⒌hllapauf等[2:]對15例無法手術(shù)的ICC患者使用該方法治療取得可喜的結(jié)果,患者18個月的生存率為佃%,中位生存期為14個月,治療效果明顯好優(yōu)于支持治療。 　　

　　5小結(jié)和展望 　　

　　℃C是一種惡性程度高,預(yù)后差的腫瘤。肝內(nèi)膽管結(jié)石、病毒性肝炎、原發(fā)性硬化性膽管炎、C盯oli病、寄生蟲感染等是其常見病因。一般通過臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查和影像學(xué)檢查來診斷,其中影像學(xué)檢查是重要、常用的手段,包括B超、CT和MRI等。診斷時要注意與其他疾病鑒別,如HCC、轉(zhuǎn)移性肝癌、肝膿腫、肝內(nèi)膽管結(jié)石等,防止誤診漏診。由于疾病早期缺乏特征性癥狀,很難在早期作出明確的診斷,確診時疾病常已進(jìn)展到晚期。一般作出明確診斷的時候,約有50%的患者已錯過了手術(shù)的機(jī)會[29]。 　　

　　所以如何盡早正確診斷HCC是一個值得研究的問題,對患者的預(yù)后至關(guān)重要3目前主要的治療手段是以手術(shù)為主的綜合治療,但手術(shù)的療效并不令人滿意,所以我們需要系統(tǒng)的輔助治療來減少術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)。近年來,化療、放療、射頻消融、TACE、CT引導(dǎo)下高劑量率近距離放射療法等非手術(shù)療法取得了不同程度的療效,這些療法不但可以用于術(shù)后以提高手術(shù)療效,還可以用于治療無法手術(shù)的患者。所以發(fā)明和改進(jìn)手術(shù)治療以外的療法是將來重要的研究方向。 　　

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