右室間隔部起搏對(duì)心衰犬心室同步性及心功能的影響

          對(duì)于起搏器依賴的患者，右室心尖部是目前臨床常采用的起搏部位，但研究證實(shí):長(zhǎng)期起搏可以損害左室收縮和舒張功能，引起心力衰竭的發(fā)生率明顯增加，所以臨床上常用右室間隔部(RVs作為替代部位，因?yàn)楹笳咂鸩珪r(shí)心室的傳導(dǎo)順序近似正常，對(duì)心功能有益。目前，隨著起搏器適應(yīng)證的不斷擴(kuò)大，心臟再同步化治療(CRT)在臨床仁已應(yīng)用于心衰患者并取得顯著療效，筆者于2010年9月至2012年3月在蘭州軍區(qū)鳥(niǎo)魯木齊總醫(yī)院實(shí)驗(yàn)室對(duì)比研究右室間隔部起搏與不同起搏方式對(duì)心衰犬的心室同步性及心功能的影響，評(píng)價(jià)其治療心衰的療效?，F(xiàn)報(bào)告如下。 　　

          1材料與方法 　　

          1.1實(shí)驗(yàn)動(dòng)物選取準(zhǔn)備制作心衰犬模型的健康成年雜種犬30只(本院實(shí)驗(yàn)動(dòng)物中心提供，普通級(jí))，雌雄各半，體重16.70一24.30(20.50士3.80}kg，犬齡20一28(24士4)個(gè)月。 　　

          1.2設(shè)備及儀器特制心臟起搏器(復(fù)旦大學(xué)電子工程系醫(yī)學(xué)電子學(xué)實(shí)驗(yàn)室提供，頻率180次/min,脈寬0.5ms，電壓5mV);右心室起搏電極(Medtroni。公司生產(chǎn));美敦力雙腔起搏器分析儀;飛利浦iE33彩色多普勒超聲診斷儀;SC-M3B麻醉呼吸機(jī)(上海醫(yī)療器械設(shè)備廠)。 　　

          1.3方法
　　1.3.1起搏法制備心衰犬模型分別將右心室起搏電極及特制心臟起搏器植人犬體內(nèi)，電極位于右心室心尖部，以190次/min固定頻率起搏4一6周，當(dāng)犬出現(xiàn)進(jìn)食減少、呼吸困難及四肢浮腫等臨床表現(xiàn)，根據(jù)癥狀、體征并結(jié)合心臟彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查結(jié)果確定造模成功。 　　

          1.3.2實(shí)驗(yàn)分組選取12只QRS時(shí)限)0.07s,LVEF}35%,LVEDd}41mm的心衰犬，采用自身對(duì)照方法隨機(jī)行右心房一心室不同位點(diǎn)起搏，心室位點(diǎn)分別取右心室心尖部(RVA)、右心室流出道間隔部(RVS)、雙室(Bi-V)。 　　

          1.3.3手術(shù)過(guò)程12只心衰犬，3%戊巴比妥鈉(30m到leg)靜脈麻醉，氣管插管，呼吸機(jī)通氣。犬取仰臥位，于胸骨正中線開(kāi)胸，剪開(kāi)心包并縫制心包床，分另of將自制電極線縫置于右心房(RA)、左心室側(cè)后壁(心臟后側(cè)靜脈旁)的心外膜(LV)，選用特制可轉(zhuǎn)向定位的纖細(xì)起搏電極，穿過(guò)右心室前壁到達(dá)右室流出道間隔部心內(nèi)膜處(RVS)，確定佳起搏位點(diǎn)后固定，同時(shí)切開(kāi)犬頸部特制起搏器囊袋，取出起搏器并從插孔內(nèi)取出右心室起搏電極尾端。 　　

          1.3.4實(shí)驗(yàn)方法使用雙腔起搏器分析儀，選擇心房、心室固定頻率起搏(D00)模式，心房電極導(dǎo)線與起搏器心房極連接，心室電極導(dǎo)線與心室級(jí)連接，雙室起搏電極導(dǎo)線一并與心室極連接。測(cè)試起搏位點(diǎn)的起搏I(xiàn)CI值參數(shù)，起搏參數(shù)分別定為:能夠全部奪獲心房的起搏頻率180次/min，脈寬0.5ms，刺激強(qiáng)度為舒張閡值2倍，AV間期設(shè)置小于犬本身PR間期，隨機(jī)進(jìn)行_卜述3種方式起搏，不同方式起搏時(shí)間隔>30tnino1.3.5實(shí)驗(yàn)指標(biāo)每種方式起搏前及起搏穩(wěn)定15min后行彩色多普勒超聲心動(dòng)圖檢查，測(cè)定左心室舒張末期直徑(LVEDd)、左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、室間機(jī)械延遲(IVMD)、室間隔與左室后壁運(yùn)動(dòng)延遲(SPWMD、左心室12個(gè)節(jié)段達(dá)峰時(shí)間的標(biāo)準(zhǔn)差(Ts-SD)，均連續(xù)測(cè)定3次，取其均值。 　　

          1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)處理統(tǒng)計(jì)軟件SPSS17.0處理，數(shù)據(jù)變量用無(wú)士、表達(dá)，起搏前后的比較采用配對(duì):檢驗(yàn)，不同起搏方式間的比較應(yīng)用方差分析及SNK檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 　　

          2結(jié)果
　　2.1與起搏前及RVA起搏相比RVS及Bi-V起搏時(shí)，LVED氏IVMD,SPWMD,Ts-SD減小，LVEF增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.OS)。見(jiàn)表1。 　　

          2.2與RVS起搏相比Bi-V起搏時(shí):LVEDIVMD,SPWMD,Ts-SD減小，LVEF增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。 　　

          3討論
　　

          對(duì)于終末期心衰的患者，心臟再同步化治療(CRT)作為一種新的治療方法，療效確切口，但目前常用的雙室起搏模式還存在左室電極定位困難、起搏I(xiàn)值高、費(fèi)用較高等問(wèn)題，且有新研究結(jié)果顯示此模式可能存在致室性心律失常作用，所以尋找更為合理實(shí)用的CRT模式成為臨床的研究熱點(diǎn)，既然右室間隔部起搏能夠明顯改善心室的不同步及心功能，那么能否應(yīng)用于CRT治療，取得和雙室起搏類似的效果呢?
　　本實(shí)驗(yàn)應(yīng)用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖對(duì)右室間隔部起搏前后及不同起搏方式間急性血流動(dòng)力學(xué)效果做了對(duì)比研究，在所選用的超聲參數(shù)中，LVEF反應(yīng)心功能的變化，IVMD反應(yīng)室間不同步，SP}%MD及Ts-SD反應(yīng)左室內(nèi)不同步，結(jié)果顯示右室間隔部起搏時(shí):同起搏前及右室心尖部起搏相比，LVEDd,IVMD,SP}'MD,Ts-SD減小，LVEF增加，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;同雙室起搏相比，LVED武IVMD,SP}MD,Ts-SD增加，LVEF減小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以上結(jié)果表明:右室間隔部起搏可明顯改善心衰犬的心功能及心室不同步，療效優(yōu)于右室心尖部起搏但不及雙室起搏。療效優(yōu)于右室心尖部起搏的原因與右室間隔部的解剖部位有關(guān)，因其靠近希氏束，此處起搏有效避免了右室心尖部起搏造成的心室激動(dòng)及收縮不同步，而心室的電激動(dòng)順序及收縮同步性是影響心功能的重要因素[5’。國(guó)內(nèi)朱參戰(zhàn)等三6‘動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)果也顯示雙室起搏的血流動(dòng)力學(xué)效果明顯優(yōu)于右室間隔部起搏，筆者認(rèn)為，造成二者差異的主要原因也在于心室的起搏位點(diǎn)不同，前者是右室心尖部及左室位點(diǎn)同時(shí)起搏，由于左室延遲部位的提前激動(dòng)使心室不同步及心功能得以明顯改善，而后者起搏位點(diǎn)位于間隔部，此處起搏僅一定程度上改善了心室激動(dòng)順序，但并不能根本解決左室激動(dòng)及收縮延遲問(wèn)題，所以在改善心室同步性及心功能方面療效不及雙室起搏。 　　

          總之，右室間隔部起搏一定程度上改善了心室的同步性及心功能，但療效不及雙室起搏，還不能成為CRT的備選模式。近Teh等臨床研究結(jié)果顯示:長(zhǎng)期右室流出道起搏會(huì)影響冠狀動(dòng)脈血流速度，進(jìn)而影響心肌細(xì)胞血流供應(yīng)，所以，長(zhǎng)期右室間隔部起搏是否會(huì)導(dǎo)致心肌缺血.而進(jìn)一步加重心衰目前尚難斷定。當(dāng)然，本實(shí)驗(yàn)研究的是右室間隔部起搏治療心衰的急性期效果，其中遠(yuǎn)期療效還有待更多的臨床研究證實(shí)。 　　

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