前哨淋巴結(jié)活檢在乳腺癌手術(shù)中的應(yīng)用

          王勇  黃鑫  唐恬
          【摘要】目的：研究前哨淋巴結(jié)活檢（SLNB切生乳腺癌手術(shù)中的應(yīng)用。方法：回顧性分析本院2011年6月-2014年6月間收治的28例行乳腺癌手術(shù)患者的臨床資料，于術(shù)前2-4 h在腫瘤下方或瘤床內(nèi)注射0.4 mU37MBq放射性物質(zhì)99mTc_DX，術(shù)中用r探測(cè)儀定位并切除前哨淋巴結(jié)(SIN)，再行乳腺腫瘤切除及腋窩淋巴結(jié)(AIN)清掃。 首先對(duì)SLN及ALN進(jìn)行常規(guī)HE檢測(cè)，再行免疫組織化學(xué)(1HC)檢測(cè)及逆轉(zhuǎn)錄多聚酶鏈反應(yīng)(RT-PCR)檢測(cè)細(xì)胞角蛋白19( CK19) mRNA的表達(dá)以檢測(cè)淋巴結(jié)的微轉(zhuǎn)移。結(jié)果：本次研究的檢出率為，共檢出43枚前“肖淋巴結(jié)。18例患者有1枚，5例2枚、5例3枚。腋窩淋巴結(jié)共檢出67枚?；颊呓?jīng)HE染色檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)4例發(fā)生轉(zhuǎn)移；利用印片細(xì)胞學(xué)對(duì)患者前哨淋巴結(jié)的陰陽(yáng)性進(jìn)行判斷，經(jīng)檢查后發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性5例，陰性23例。

          結(jié)論：乳腺癌SLNB是可行的，SLN可以預(yù)測(cè)ALN的轉(zhuǎn)移情況，它在保乳方面起到了重要作用，并且有利于判斷 是否為患者行腋窩淋巴結(jié)清掃，值得推廣使用。 
          【關(guān)鍵詞】前哨淋巴結(jié)活檢； 乳腺癌； 腋窩淋巴結(jié) 乳腺癌是臨床土比較常見(jiàn)的疾病，這種疾病發(fā)病 機(jī)制比較復(fù)雜，誘因也比較多，且近年來(lái)發(fā)病率呈現(xiàn) 上升趨勢(shì)。隨著科技的不斷發(fā)展，乳腺癌的治療也在不斷的發(fā)展，局部手術(shù)治療此病是目前主要方法。但是，患者手術(shù)治療后長(zhǎng)期效果不好，且患者治療后會(huì)產(chǎn)生 其他并發(fā)癥，給患者帶來(lái)很大痛苦。女性乳腺癌的 治療難度非常大，在傳統(tǒng)的手術(shù)治療中，一般都會(huì)為患者行腋窩淋巴結(jié)掃除，他們認(rèn)為這是手術(shù)成功的關(guān)鍵，不過(guò)據(jù)相關(guān)資料顯示，乳腺癌的治療之所以失敗，主要是由于遠(yuǎn)處氣管組織發(fā)生轉(zhuǎn)移，與腋窩淋巴結(jié)是 否清掃完全并無(wú)太大聯(lián)系。通過(guò)前哨淋巴結(jié)活檢可 ①江西省撫州市婦幼保健院江西撫州344000通信作者：王勇判斷出患者是否需要對(duì)腋窩淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，若腋窩 淋巴結(jié)未發(fā)生轉(zhuǎn)移，則此次清掃對(duì)于患者而言非常多 余。為了研究前哨淋巴結(jié)活檢在乳腺癌手術(shù)中的應(yīng)用， 回顧性分析本院2011年6月-2014年6月間收治的 28例行乳腺癌手術(shù)患者的臨床資料，分析報(bào)告如下。  

          1 資料與方法 
          1.1 -般資料 以本院2011年6月-2014年6月間收治的28例行乳腺癌手術(shù)患者為研究對(duì)象，均為女性。患者年齡34-75歲，平均年齡(49.34+ 2.76)歲。 所有患者均為浸潤(rùn)性乳腺癌，在衍手術(shù)治療前，均為 其實(shí)施前哨淋巴結(jié)活檢。在本組研究的28例患者中， 腋窩部位均無(wú)外傷。其腫塊部位均存在于不同位置，4例位于外下象限、8例位于內(nèi)下象限、9例位于外上象限、7例位于內(nèi)上象限。其病理類(lèi)型也存在差異，其 中2例小管癌患者、5例浸潤(rùn)性小葉癌患者、21例浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。 
          1.2方法
          1.2.1 活檢方法本院采用美藍(lán)染色的定位方法，在 術(shù)前0.5-1 h，將美藍(lán)注射于患者腫塊周?chē)c外上象皮內(nèi)，定位前哨淋巴結(jié)的具體位置。以腫瘤大小為依據(jù)，對(duì)其行梭形或放射狀切口，腫瘤表面皮膚約被切除1.3 cm，游離皮瓣。在胸大肌外側(cè)將胸大肌提起，在 背闊肌前緣及胸大肌下及外側(cè)，尋找藍(lán)染的前哨淋巴 結(jié)，將藍(lán)染的淋巴結(jié)切除并送冰凍活檢口1。而后行乳腺癌術(shù)或乳腺癌改良術(shù)。適合行保乳手術(shù)患者，則在胸大肌外側(cè)緣另起切口，同法尋找并切除前 哨淋巴結(jié)，并行乳腺腫塊局部切除H。在手術(shù)過(guò)程中，切除患者的前哨淋巴結(jié)，并行冰凍病理檢查，對(duì)于已 經(jīng)檢查出前哨淋巴結(jié)的患者則對(duì)其行腋窩淋巴結(jié)清掃， 并檢查患者的腋窩淋巴結(jié)、乳腺等部位，前哨淋巴結(jié)等部位，為其行病理檢查，將腋窩淋巴結(jié)與前哨淋巴 結(jié)行HE染色，為患者行免疫組化，觀(guān)察淋巴結(jié)是否存在微轉(zhuǎn)移嘲。 
          1.2.2對(duì)于手術(shù)前已經(jīng)進(jìn)行過(guò)活檢或者經(jīng)過(guò)穿刺細(xì)胞 學(xué)確診乳腺癌者，醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行手術(shù)治療，手 術(shù)方法具體如下：醫(yī)護(hù)人員在患者手術(shù)前進(jìn)行全身麻 醉，然后使用5 mL鐘筒7號(hào)針頭在患者腫瘤處取四個(gè) 注射點(diǎn)，即：上、下、左、右將1%的亞甲藍(lán)4mL（江蘇濟(jì)川制藥有限公司生產(chǎn)）每點(diǎn)分別注射1 mL到乳腺 皮下及乳腺組織內(nèi)。對(duì)于手術(shù)過(guò)程中需要快速冰凍的患者，可以在局部麻醉下進(jìn)行活體檢驗(yàn)，當(dāng)患者得到 確診后再在活檢的殘腔壁周?chē)扇∫陨戏椒ㄟM(jìn)行注射， 注射后從注射點(diǎn)向腋窩方向輕輕按摩以利于淋巴管和 淋巴結(jié)的染色。在患者注射10 min后，開(kāi)始用電刀向 腋窩方向游離皮瓣，發(fā)現(xiàn)染藍(lán)的淋巴管后，尋找到先藍(lán)染的淋巴結(jié)并將該淋巴結(jié)切除，標(biāo)記為SLN單獨(dú)送病理檢查。然后，醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者手術(shù)前制定的 手術(shù)方案進(jìn)行手術(shù)，手術(shù)后把前哨淋巴結(jié)及清掃的腋 窩淋巴結(jié)一并送病理科檢驗(yàn)。

          2結(jié)果
          從本次研究中的得知，所有患者均行前哨淋巴結(jié)活檢，本次研究的檢出率為1000-/0，共檢出43枚前哨 淋巴結(jié)。18例患者有1枚，5例2枚、5例3枚。腋窩淋巴結(jié)共檢出67枚?；颊呓?jīng)HE染色檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)其 中4例發(fā)生轉(zhuǎn)移。有8例患者前哨淋巴結(jié)呈現(xiàn)為陰性，其中2例發(fā)生轉(zhuǎn)移，呈現(xiàn)為陽(yáng)性的患者有20例，其中有2例患者發(fā)生轉(zhuǎn)移。術(shù)中，利用印片細(xì)胞學(xué)對(duì)患者 前哨淋巴結(jié)的陰陽(yáng)性進(jìn)行判斷，經(jīng)檢查后發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性5例，陰性23例。陰性患者中，有1例發(fā)坐轉(zhuǎn)移。有2例患者前哨淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，腋窩淋巴結(jié)未發(fā)生轉(zhuǎn)移。 
          3討論
          乳腺癌是臨床上比較常見(jiàn)的疾病，這種疾病發(fā)病比較隱匿，且臨床上并沒(méi)有顯著的癥狀。對(duì)于這種疾病的診斷主要以十二指腸鏡、CT等方法為主，通過(guò)這種技術(shù)能夠發(fā)現(xiàn)膽管末端梗阻及梗阻以上膽管情況嘲。醫(yī)學(xué) 界普遍認(rèn)為，乳腺癌可以直接觀(guān)察到病變的部位、形態(tài)、 大小，對(duì)早期定性診斷具有重要價(jià)值。臨床上，對(duì)于乳腺癌的治療還沒(méi)有理想的治療方法，傳統(tǒng)的方法主要以化療、手術(shù)治療為主，這種方法雖然能夠有效地改善患者癥狀，緩解患者病情，但是患者治療過(guò)程中要承受很大痛苦，且治療后并發(fā)癥較多，給患者帶來(lái)很大痛苦陰。 因此，臨床上探討有效的檢測(cè)方法顯得至關(guān)重要。 乳腺癌的前哨淋巴結(jié)即引流腫瘤轉(zhuǎn)移的站淋巴結(jié)，可能包含轉(zhuǎn)移的淋巴細(xì)胞，對(duì)預(yù)測(cè)預(yù)后提供 直接證據(jù)。從理論上而言，如果前哨淋巴結(jié)未發(fā)生轉(zhuǎn)移，其腋窩淋巴結(jié)基本不存在轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，據(jù)相關(guān)資料表明，若患者的前哨淋巴結(jié)未發(fā)生轉(zhuǎn)移，約680-/0的患者不需要行腋窩淋巴結(jié)清掃。現(xiàn)階段，前哨淋巴結(jié)活檢技術(shù)有三種類(lèi)型，分別為注射活性染料并對(duì)淋巴結(jié)狀況進(jìn)行觀(guān)察、叫一探測(cè)儀檢測(cè)以及放射性同位素注射后 淋巴閃爍顯像。
          目前，利用探測(cè)僅進(jìn)行定位的方法使 用次數(shù)多，在本次研究中，主要利用美藍(lán)染料定位 法。通過(guò)美藍(lán)燃料定位可以知道淋巴結(jié)所在的具體位 置，觀(guān)察其是否發(fā)生轉(zhuǎn)移[卅。 很多相關(guān)資料顯示：對(duì)于美藍(lán)染色定位都有詳細(xì) 介紹，外科醫(yī)生只需要經(jīng)過(guò)合理培訓(xùn)后，便可以使乳腺癌前哨淋巴結(jié)活檢正確率得到很大提升，從本次研究可看出，本次研究的檢出率為，共檢出43枚前哨淋巴結(jié)。18例患者有1枚，5例2枚、5例3枚。

          腋窩淋巴結(jié)共檢出67枚?；颊呓?jīng)HE染色檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)其中4例發(fā)生轉(zhuǎn)移。有8例患者前哨淋巴結(jié)呈現(xiàn)為陰性，其中2例發(fā)生轉(zhuǎn)移，呈現(xiàn)為陽(yáng)性的患者有20例，其中有2例患者發(fā)生轉(zhuǎn)移。術(shù)中，利用印片細(xì)胞學(xué)對(duì)患者 前哨淋巴結(jié)的陰陽(yáng)性進(jìn)行判斷，經(jīng)檢查后發(fā)現(xiàn)陽(yáng)性5例，陰性23例。陰性患者中，有1例發(fā)生轉(zhuǎn)移。有2例患者前哨淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，腋窩淋巴結(jié)未發(fā)生轉(zhuǎn)移。 前哨淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移情況是否能夠?qū)⒁父C淋巴結(jié)的 轉(zhuǎn)移情況清楚顯示出來(lái)是目前研究的一大難點(diǎn)，至今也沒(méi)有一個(gè)合理與滿(mǎn)意的答案，通過(guò)本次研究可看出，對(duì)患者行前哨淋巴結(jié)活檢后，能夠在早期就發(fā)現(xiàn)病灶的轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。雖然從理論上而言，若前哨淋巴結(jié)尚未出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，腋窩淋巴結(jié)發(fā)生轉(zhuǎn)移的幾率非常小，不 過(guò)還是存在轄移的可能，一旦出現(xiàn)跳躍性轉(zhuǎn)移現(xiàn)象 腋窩淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移就無(wú)法避免，現(xiàn)階段存在一種新的 概念，稱(chēng)為前哨淋巴結(jié)假陰性概念。在本次研究中，有2例患者符合這種情況，這2例患者均表現(xiàn)為前哨 淋巴結(jié)出現(xiàn)轉(zhuǎn)移，腋窩淋巴結(jié)未發(fā)生轉(zhuǎn)移，這與跳躍 轉(zhuǎn)移存在很大關(guān)聯(lián)？ 目前存在很多與前哨淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移相關(guān)的研究，均 表明通過(guò)對(duì)前哨淋巴結(jié)活檢可以判斷出腋窩淋巴結(jié)的 轉(zhuǎn)移情況，其準(zhǔn)確率非常高，約為97.6%[13]。

          因此，通過(guò)前哨淋巴結(jié)活檢，可判斷出患者是否需要進(jìn)行腋窩淋巴結(jié)清掃： 從以往的治療經(jīng)驗(yàn)上看，醫(yī)院一般都會(huì)為患者行腋窩淋巴清掃，這極易導(dǎo)致各種并發(fā)癥的發(fā)生，若患 者不存在腋窩淋巴轉(zhuǎn)移，則加大了患者的痛苦，給治 療帶來(lái)很多不利因素。一般而言，如果淋巴結(jié)未出現(xiàn) 轉(zhuǎn)移，則其功能可能仍然表現(xiàn)為正常，并未受到損害。 淋巴結(jié)鏈對(duì)癌細(xì)胞擴(kuò)散具備一定的阻滯作用。因此，術(shù)前的前哨淋巴結(jié)活檢操作非常重要。除此之外，其 在保乳方面也具有重要作用。 乳腺癌是目前的全身性疾病，在腫瘤逐漸發(fā) 生轉(zhuǎn)變的過(guò)程中，區(qū)域淋巴結(jié)并不能完全阻止腫瘤的 轉(zhuǎn)移，這表明乳腺癌治療無(wú)法取得成功的原因?yàn)檫h(yuǎn)處 轉(zhuǎn)移。 
         

          目前，前哨淋巴結(jié)活檢在保乳手術(shù)中的應(yīng)用較為廣泛：若前哨淋巴結(jié)經(jīng)活檢后，發(fā)現(xiàn)其呈現(xiàn)為陰 性．則表明患者不用行腋窩淋巴結(jié)清掃，在本次研究 中，患者經(jīng)HE染色檢測(cè)后發(fā)現(xiàn)其中4例發(fā)生轉(zhuǎn)移。 有8例患者前哨淋巴結(jié)呈現(xiàn)為陰性，其中2例發(fā)生轉(zhuǎn)移，呈現(xiàn)為陽(yáng)性的患者有20例，其中有2例患者發(fā)生 轉(zhuǎn)移。在為患者行手術(shù)時(shí)，會(huì)盡量對(duì)癌殘留情況進(jìn)行 合理控制，使其得到減少。國(guó)外在為患者行手術(shù)時(shí)，并不為患者行腋窩淋巴結(jié)清掃，而是采用放療法為患 者進(jìn)行治療，這種治療方法有利于控制淋巴結(jié)的轉(zhuǎn)移，若腋窩出現(xiàn)病灶，則可為患者行補(bǔ)救手術(shù)。

          乳腺癌的 治療主要在于對(duì)轉(zhuǎn)移率進(jìn)行控制，并使局部復(fù)發(fā)情況 得到減少，現(xiàn)階段，前哨淋巴結(jié)活檢在乳腺癌手術(shù)中 的應(yīng)用非常普遍，通過(guò)這種檢測(cè)方法，有利于觀(guān)察到患者前哨淋巴癌是否發(fā)生轉(zhuǎn)移，從而判斷出是否需要 為患者行腋窩淋巴結(jié)清掃，除此之外，這種活檢方法在 保乳方面也起到了重要作用，對(duì)患者病情非常有利n 6]。 經(jīng)過(guò)活檢后，能夠了解患者病情發(fā)展的具體情況， 提前制定好治療方案，使治療效果得到提升，縮短治 療時(shí)長(zhǎng)，同時(shí)，還有利于減輕患者痛苦，使治療效果 達(dá)到佳。除此之外，它還能夠降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā) 生率，使患者生活質(zhì)量得到提升，在乳腺癌手術(shù)治療中發(fā)揮著重要作用，給患者疾病治療提供了很多便利， 通過(guò)有效的前哨淋巴結(jié)潔檢，有助于幫助患者改善病情，提高治療效果”刀。

          近年來(lái)，隨著前哨淋巴結(jié)活檢( sentinel lymph node biopsy，SLNB)的廣泛使用，腋 窩淋巴結(jié)清掃的傳統(tǒng)地位受到了挑戰(zhàn)。通過(guò)SLNB活 檢，臨床上能夠確定患者的腫瘤分期，并根據(jù)前哨淋 巴結(jié)活檢情況決定是否需行腋窩淋巴結(jié)清掃。目前，ASCO、NCCN、St．Callen等有關(guān)乳腺癌SLNB的指南 或?qū)＜揖赋觯篠LNB技術(shù)在臨床上使用比較簡(jiǎn)便、安全、可靠，能夠避免并發(fā)癥的發(fā)展，而本次調(diào)研中前 哨淋巴結(jié)( sentinel lymph node，SLN)檢出成功率， 預(yù)測(cè)腋窩淋巴結(jié)( axillary lymph node，ALN)敏感性、 特異性、準(zhǔn)確性、假陽(yáng)性率等結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果相似。 
          有理由相信，隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展，SLNB在乳腺癌中將會(huì)有更加廣闊的使用空間。 綜上所述，乳腺癌SLNB是可行的，SLN可以預(yù) 測(cè)ALN的轉(zhuǎn)移情況，它在保乳方面起到了重要作用，并且有利于判斷是否為患者行腋窩淋巴結(jié)清掃，值 得推廣使用。 此外，隨著我國(guó)醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展， SLNB在臨床上也有了廣泛的使用，腋窩淋巴結(jié)清掃的 傳統(tǒng)地位受到了挑戰(zhàn)。臨床上，通過(guò)對(duì)患者SLNB活檢， 能眵確定腫瘤分期，并根據(jù)前哨淋巴結(jié)活檢情況決定是否需行腋窩淋巴結(jié)清掃。并且，這種技術(shù)操作比較 簡(jiǎn)便、安全、可靠，能夠有效地避免其他并發(fā)癥的發(fā)生，本次實(shí)驗(yàn)中的SLN檢出成功率、特異性、準(zhǔn)確性、 假陰性率、假陽(yáng)性率都和其他相關(guān)實(shí)驗(yàn)結(jié)果比較相似， 其效果也是比較理想的，值得醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步研究和推廣使用。 
         

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          （收稿日期：2014-04-09）（本文編輯：陳丹云)