90例踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定的臨床分析及術(shù)后康復(fù)

 
　　作者：王學(xué)志,龍海仁,任澤民　　作者單位：遼寧省康平縣人民醫(yī)院骨科，遼寧 康平

　　【摘要】目的：通過對90例踝關(guān)節(jié)骨折治療及康復(fù)，總結(jié)踝關(guān)節(jié)骨折治療經(jīng)驗。方法：內(nèi)外踝骨折解剖復(fù)位后分別以螺絲釘或克氏針加張力帶鋼絲或者用鋼板固定，后踝骨折及伴有脛腓關(guān)節(jié)分離者以螺絲釘固定。結(jié)果：手術(shù)治療后，隨訪時間為8～24個月，平均18個月。90例療效為：優(yōu)57例，良20例，可9例，差4例，優(yōu)良率85.6%。結(jié)論：踝關(guān)節(jié)骨折治療后的解剖復(fù)位及術(shù)后康復(fù)是踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要前提，手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定是實現(xiàn)解剖復(fù)位的主要手段。

　　【關(guān)鍵詞】 踝關(guān)節(jié)骨折;解剖復(fù)位;內(nèi)固定;康復(fù)

　　踝關(guān)節(jié)骨折臨床上比較多見，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。治療上需要解剖復(fù)位和堅強的內(nèi)固定，以確保關(guān)節(jié)早期活動以及促進關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)。由于踝關(guān)節(jié)是負重關(guān)節(jié)，處理不好，容易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎而影響患肢功能。我科自2003年8月～2009年1月對踝關(guān)節(jié)骨折90例進行手術(shù)內(nèi)固定治療，取得較好效果，現(xiàn)報道如下。

　　1.資料與方法

　　1.1 一般資料：本組90例踝關(guān)節(jié)骨折中，男54例，女36例，年齡15～56歲，平均38歲。根據(jù)Weber-AO分類[1]A型22例，B型40例，C型28例。右側(cè)肢體68例，左側(cè)肢體22例。其中，車禍傷56例，扭傷34例。均為閉合性損傷。傷后24小時內(nèi)手術(shù)72例，24小時后手術(shù)18例。

　　1.2 手術(shù)方式：首先處理外踝，前外側(cè)切口，便于顯露脛腓關(guān)節(jié)，解剖復(fù)位后，A型者以螺絲釘或克氏針加張力帶鋼絲固定;B型者以克氏針加張力帶鋼絲固定或用鋼板固定;伴有脛腓關(guān)節(jié)分離者，另用松質(zhì)骨螺絲釘固定，或者用鋼板上近端的螺絲釘直接固定。C型骨折均以鋼板固定，伴有脛腓關(guān)節(jié)分離者，用鋼板遠端的螺絲釘直接固定。對內(nèi)踝骨折，取后內(nèi)側(cè)弧形切口，解剖復(fù)位后，均以螺絲釘或克氏針加張力帶鋼絲固定。后踝骨折以螺絲釘固定。術(shù)后石膏托外固定，早期行踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。

　　2.結(jié)果

　　按照踝關(guān)節(jié)復(fù)位標準：

　　2.1 踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙不超過距骨頂與脛骨下端關(guān)節(jié)面間距2毫米

　　2.2 內(nèi)踝向任何方向移位不超過2毫米

　　2.3 腓骨骨折遠端向外移位小于2毫米，向后移位小于5毫米

　　2.4 后踝骨折片小于脛骨關(guān)節(jié)面得25%[2]。

　　術(shù)后復(fù)查X光片，解剖復(fù)位77例，踝關(guān)節(jié)間隙不等13例。骨折在8～12周愈合，平均愈合時間為9周，無骨不連發(fā)生。經(jīng)8～24個月隨訪，踝關(guān)節(jié)功能完全恢復(fù)者為77例，占85.6%。踝關(guān)節(jié)功能良好，但在活動時腫脹不適者9例，占10%。4例復(fù)位不好者均有不同程度的負重時疼痛和輕微不穩(wěn)定，X光片上可見不同程度的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，占4.4%。術(shù)后抬高患肢，麻醉清醒后即開始屈伸足趾及下肢肌肉等長收縮活動。2周后開始扶拐下床功能練習(xí)。4～6周拍片證實骨折愈合后開始去除石膏功能練習(xí)，并可進行按摩及蠟療。經(jīng)早期康復(fù)訓(xùn)練，患足腫脹消退快，踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好。

　　3.討論

　　3.1 治療原則：踝關(guān)節(jié)是負重的關(guān)節(jié)，踝關(guān)節(jié)骨折脫位后，屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療原則是解剖復(fù)位，堅強固定，早期鍛煉。踝關(guān)節(jié)骨折脫位治療后的解剖復(fù)位是踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的重要前提[3]。只有在確切的解剖復(fù)位基礎(chǔ)上，選擇堅強牢固的固定方法，通過早期的功能鍛煉，才能取得好的效果。因此，對踝關(guān)節(jié)骨折脫位踝穴兩側(cè)間隙超過2毫米，外踝有重疊錯位脛腓關(guān)節(jié)分離及明顯腫脹，手法復(fù)位難以維持者，均主張手術(shù)治療。

　　3.2 外踝解剖復(fù)位的重要性：踝關(guān)節(jié)位置淺，周圍沒有太多的肌肉起止，實現(xiàn)解剖復(fù)位比較容易。內(nèi)踝用螺絲釘固定或克氏針加張力帶鋼絲固定均比較穩(wěn)定。手術(shù)治療踝關(guān)節(jié)骨折脫位的重點應(yīng)放在外踝的治療上。外踝是維持踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的重要因素，如果外踝骨折后遠端上移，這勢必增加踝穴的寬度，使距骨在踝穴內(nèi)不穩(wěn)定。如果外踝骨折后遠端內(nèi)收，這勢必使踝穴變窄，容易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。因此，外踝骨折必須解剖復(fù)位。

　　3.3 外踝骨折手術(shù)方法的選擇：外踝骨折后根據(jù)不同的骨折平面可以選擇不同的固定方法，對于A型骨折，克氏針加張力帶鋼絲固定和螺絲釘固定都可以取得滿意的效果，對于斜型骨折或粉碎骨折前者穩(wěn)定性要好于后者;B型骨折不伴脛腓關(guān)節(jié)分離者可以和A型同樣對待;伴有脛腓關(guān)節(jié)分離者，以鋼板固定為好，近端螺絲釘可以直接固定脛腓關(guān)節(jié);C型骨折均應(yīng)選擇鋼板固定，遠端螺絲釘可以直接固定脛腓關(guān)節(jié)。不論選擇哪種固定方法，都要做到解剖復(fù)位，固定牢靠。

　　3.4 后踝骨折的處理：我們認為對未累及關(guān)節(jié)面、不影響踝關(guān)節(jié)穩(wěn)定的后踝骨折可以不做處理，而對于累及關(guān)節(jié)面25%以上的骨折必須解剖復(fù)位及內(nèi)固定。后踝骨折塊的解剖復(fù)位可以極大地改善治療結(jié)果并可以有效地降低創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率。

　　有學(xué)者認為，如果內(nèi)外踝固定確切，脛腓關(guān)節(jié)分離者可不用內(nèi)固定[4]。我們對所有脛腓關(guān)節(jié)分離者都采用了螺絲釘固定，一方面，可以使脛腓關(guān)節(jié)復(fù)位確切，另一方面，可以加強外踝骨折內(nèi)固定的穩(wěn)定性。固定的螺絲釘可于手術(shù)后3個月先期取出。我們有2例手術(shù)后1年才取出，但踝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)和功能并沒有明顯改變。

　　踝關(guān)節(jié)周圍韌帶數(shù)量多，體積小，功能復(fù)雜?？祻?fù)治療做不好易遺留功能障礙。手術(shù)后早期開始屈伸足趾及下肢肌肉的等長收縮活動，有利于腫脹消退，防止肌肉粘連，為將來功能恢復(fù)創(chuàng)造條件。骨折愈合后康復(fù)治療主要以踝關(guān)節(jié)屈伸功能練習(xí)為主。除自主練習(xí)外，按摩及蠟療可以起到輔助治療作用。

　　【參考文獻】

　　[1] 毛賓堯.足外科[M].第2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：

　　[2][3] 姜保國，張殿英，傅忠國.踝關(guān)節(jié)骨折內(nèi)固定及手術(shù)后康復(fù)治療[J].骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2000，

　　[4] 胥少汀，葛寶豐.實用骨科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2002：