開啟我國老年瓣膜性心臟病治療新時代

　   開啟我國老年瓣膜性心臟病治療新時代
　　——國家“十二五”科技支撐計劃經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣植入項目取得階段性重大進展 　　心臟中有四個瓣膜，分別稱為二尖瓣、三尖瓣、主動脈瓣和肺動脈瓣，前二者負責血液回到心臟，后二者負責血液射出心臟。心臟的每一次收縮和舒張，四個瓣膜都會開啟和關(guān)閉一次。心臟的瓣膜在形態(tài)上薄如紙張，卻是全身辛苦的部分。
　   當瓣膜狹窄時就會影響血液的前向流動，影響全身各器官的供血和氧氣在肺的交換，當瓣膜關(guān)閉不全時就會發(fā)生血液返流，做無用功，同樣也會身體主要器官的供血。經(jīng)過若干時間，心臟的形態(tài)就會發(fā)生變化，心肌肥厚、心房或(和)心室增大，心臟的收縮功能下降，終發(fā)生泵衰竭。 　　
　   很多全身性因素都可能影響到瓣膜的功能，如風濕熱和梅毒感染，雖然這些疾病首先表現(xiàn)在其他部位，但可以通過自身免疫系統(tǒng)損傷心臟瓣膜，分別風濕性心臟病和梅毒性心臟病。隨著年齡的增加，心臟瓣膜退行性改變成為瓣膜病的主要原因，表現(xiàn)為瓣膜的增厚、鈣化、融合，出現(xiàn)不同程度的狹窄和關(guān)閉不全。與20年前相比，中國心臟瓣膜病的病因構(gòu)成發(fā)生了巨大的變化。以國家心血管病中心阜外醫(yī)院為例，上世紀80年代，各病房絕大部分患者都是風濕性心臟病，如今成人外科病房的瓣膜病患者多是老年退行性瓣膜病。從治療的角度，和風濕性心臟病相比，老年性瓣膜病的治療更具挑戰(zhàn)性，主要是由于老年人全身器官都在衰退，同時合并多種疾病，如肺部疾病、腎功能不全和腦卒中，身體衰弱，治療難度和風險明顯增加。
　　常規(guī)的瓣膜病的治療是開胸手術(shù)，將破損的瓣膜切除，植入新的人工瓣膜。人工瓣膜分為生物瓣膜和機械瓣膜，后者需要終生抗凝血。手術(shù)需在體外循環(huán)下進行，即在手術(shù)過程中首先建立一個體外的循環(huán)系統(tǒng)，臨時代替心臟工作。瓣膜在切除和更換時，患者的心臟必須停下來。這就要求患者其他器官必須是正常的或相對正常，否則手術(shù)后會出現(xiàn)并發(fā)癥。
　　隨著我國老齡化的不斷加劇，高齡瓣膜性心臟病患者逐年增加，雖然常規(guī)外科開胸換瓣是治療瓣膜病的標準手術(shù)，但由于年齡因素，患者多合并多種疾病，開胸手術(shù)風險太高，而失去了手術(shù)的機會。臨床流行病調(diào)查顯示，約三分之一以上的高齡患者因合并癥多未能接受手術(shù)治療，高齡患者至少50%以上只能接受保守治療，而藥物保守效果非常有限。
　　

        介入治療始于上世紀80年代，絕大多數(shù)冠心病和心律失?；颊叨伎山?jīng)介入治療取得良好的效果。而通過介入的方法進行瓣膜病的換瓣手術(shù)一直裹足不前，主要是由于人工瓣膜體積大，難以通過導(dǎo)管植入體內(nèi)。國外在本世紀初開始嘗試并取得成功，近幾年取得了長足的進步。經(jīng)歷了近20年的不斷探索，直到2002年首例經(jīng)導(dǎo)管的主動脈瓣膜置換術(shù)才在法國誕生。該例患者已是瓣膜病的終末期了，表現(xiàn)為心源性休克，生命垂危。開胸手術(shù)已沒有任何可能，醫(yī)生在動物實驗的基礎(chǔ)上為他實施了經(jīng)導(dǎo)管的瓣膜更換，當時對實施手術(shù)的醫(yī)生而言，操作技術(shù)完全沒有經(jīng)驗。手術(shù)的過程如下：經(jīng)患者的股靜脈，將導(dǎo)管送到右心房，跨過房間隔進入左心房，經(jīng)過該導(dǎo)管送入鋼絲，鋼絲前行，通過二尖瓣，進入左心室，然后到左室流出道，繼續(xù)上行跨過主動脈瓣至升主動脈，后鋼絲行至對側(cè)的股動脈，建立手術(shù)通路。沿該通路將人工瓣膜送至病損的瓣膜處釋放。術(shù)后即刻患者的心源性休克即得到有效治療。這標志著瓣膜病治療一個新的時代的到來。在其后的時間里全世界各大研究中心均投入到該技術(shù)的探索中，其中包括人工瓣膜的優(yōu)化，輸送系統(tǒng)更加微創(chuàng)，經(jīng)驗不斷積累。到目前全世界已超過10萬例患者接受了這種手術(shù)，臨床研究(PARTNER研究)顯示，一年到三年的死亡率較沒有接受治療的患者降低了50%以上，而這些患者均是不能常規(guī)開胸手術(shù)或手術(shù)風險高危的患者。
　　經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置換雖然微創(chuàng)，但對技術(shù)條件要求更高。需要多學科通力協(xié)作，包括心臟內(nèi)、外科，術(shù)前影像學評價和術(shù)中影像學指導(dǎo)非常重要。手術(shù)需要在雜交手術(shù)室進行。我國在863項目和“十二、五”科技支撐計劃支持下，杭州啟明公司研發(fā)的VENUS-A經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入裝置，經(jīng)動物實驗，體外測試合格。阜外醫(yī)院及各研究單位倫理委員會批準，于2011年9月7日開始進入臨床試驗，主要用于嚴重主動脈瓣狹窄外科不能手術(shù)和高?；颊摺?
　　該項目由我國心臟病專家高潤霖院士組織實施，國家心血管病中心阜外醫(yī)院作為組長單位，聯(lián)合四川華西醫(yī)院、浙江大學第二醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院和上海瑞金醫(yī)院。所有參與研究的醫(yī)院均經(jīng)過了嚴格的挑選，其在心血管內(nèi)科、外科及影像科室均具有強大的實力，并可組成真正意義上的心臟團隊。由于手術(shù)難度大、風險高，每一例患者在進行手術(shù)前均需由心臟團隊認真討論并制定手術(shù)計劃，一旦手術(shù)失敗如何應(yīng)對。研究預(yù)期入選80例患者，現(xiàn)在已全部入選完成，手術(shù)30天全國病死率5%，在國際上處于較好水平。國外在早期研究階段，圍手術(shù)期死亡率高達10-15%。因此各家醫(yī)院均投入了精兵強將，幾乎所有醫(yī)院都是院長直接帶隊。從中可以看出，這項研究不同于一般臨床研究。項目在2011年9月進入實施階段，應(yīng)該說早期經(jīng)歷了非常艱難的探索階段，從人工瓣膜的不斷改造到對病變的認識，再到操作中的問題和解決，研究人員付出了艱辛和智慧。到中后期逐漸順利?？梢哉f該項目是不斷發(fā)現(xiàn)問題和解決問題的探索性研究，充滿了驚恐、困惑、刺激和喜悅。該項目的完成標志著我國瓣膜性心臟病經(jīng)導(dǎo)管治療的時代已經(jīng)來臨。這是中國個經(jīng)導(dǎo)管瓣膜病臨床試驗，并取得成功。這是一個真正意義上的中國科技創(chuàng)新的研究。
　　由國家心血管病中心牽頭的多中心臨床試驗預(yù)計今年底可以完成。目前該項目還取得以下一些令人振奮的成果： 　　

　   1.可以為國人提供一款完全自主研發(fā)、自主創(chuàng)新，安全、有效、物廉價美、使用放心的人工瓣膜。 　　

　   2.創(chuàng)造了一整套從瓣膜評價到介入操作的技術(shù)路線，為今后該技術(shù)在全國的傳播奠定了基礎(chǔ)。
　   3.真正意義上次研究了國人瓣膜病在發(fā)病特點和病理形態(tài)上存在巨大差別，這也說明了自主研發(fā)國人瓣膜的必要性。 　　

　   4.體現(xiàn)了新技術(shù)條件下多學科融合的趨勢。 　　

　   據(jù)悉，臨床試驗預(yù)計2015年6月完成全部患者一年隨訪。由我國自主研發(fā)的瓣膜有望在明后年上市，這對于不斷老齡化的中國意義非凡。