主動脈夾層誤診為腰椎間盤突出癥一例

        主動脈夾層(aortic dissechon,AD)是內科急危重癥之一,由于本病臨床表現(xiàn)缺乏特異性、具多樣性,且起病急、發(fā)展快,如不能及時診斷和治療,極易引起死亡 [⒈6]?，F(xiàn)回顧分析我院2011年8月收治的AD誤診為腰椎間盤突出癥1例的臨床資料,旨在提高對AD的認識,減少誤診。

        1病例資料
 

        男,59歲。因胸悶、腹部疼痛、腰背部疼痛伴右下肢麻木10h就診?；颊咴V10h前彎腰后突感胸悶、腹部疼痛、腰背部疼痛伴右下肢麻木,臥床后疼痛無緩解,急診入我院門診內科。行心電圖檢查未見異常,腰部CT檢查示腰5~骶 1椎間盤突出,予雙氯芬酸鈉栓50mg塞肛,急診留觀,癥狀無明顯緩解。請急診外科醫(yī)師會診,以腰椎間盤突出癥收入我科。查體:體溫~sT.1℃,心率ω/麗n,呼吸⒛/而n,血壓9O/ ∞mmHgc意識清。心肺檢查未見明顯異常。腹平軟,全腹壓痛,無反跳痛,移動性濁音(-)。腎區(qū)無叩擊痛。雙上肢血壓相等。腰部活動可,下腰椎(腰4、腰5、骶1)棘突壓痛,無放射痛。雙側髖關節(jié)活動可。右下肢大腿中上段平面以下感覺減退,皮溫明顯降低,足背動脈未觸及;左下肢感覺、皮溫、肌力、循環(huán)正常;雙下肢病理征未引出,雙下肢直腿抬高試驗(—)。下肢血管、胸腹大動脈、心臟彩超檢查示右下肢動脈血流減弱、二尖瓣關閉不全(輕度)、心包積液(少量)、腹AD可能;主動脈MR檢查示 AD。確診腹 AD,立即轉胸外科行進一步治療,胸外科醫(yī)師予控制血壓、心率及止痛等對癥治療,患者病情穩(wěn)定后轉上級醫(yī)院,后失訪。

        2討論
 

        2.1AD概況及臨床表現(xiàn)AD是指由于主動脈內膜局部撕裂,血液滲入到主動脈壁造成動脈壁分離,形成夾層血腫并沿主動脈壁延伸剝離的嚴重心血管急癥:7],其特點是發(fā)病急、病情復雜多變且進展迅速,病死率高。該病多見于中老年男性,男女發(fā)病比例約為⒉ 1,3/4以上患者發(fā)病時年齡)硐歲[9]QAD臨床表現(xiàn)主要與夾層部位、范圍、程度,主動脈受累情況,有無主動脈瓣關閉不全及向外破潰等有關。疼痛是本病主要的表現(xiàn),患者常突發(fā)胸部或胸背部撕裂樣劇痛,疼痛持續(xù)、劇烈,常伴休克表現(xiàn)。夾層壓迫不同部位可出現(xiàn)不同臨床表現(xiàn):累及心臟時可出現(xiàn)心力衰竭、心包填塞、心臟雜音;累及頭臂動脈、髂動脈時可出現(xiàn)肢體無脈或脈弱,缺血、疼痛等;累及頸動脈、無名動脈、前脊動脈可出現(xiàn)各種神經(jīng)系統(tǒng)癥狀;累及腸系膜上動脈可出現(xiàn)腹痛、嘔吐、嘔血、黑便;累及支氣管可出現(xiàn)呼吸困難。

          2.2AD出現(xiàn)腰痛機制及鑒別診斷AD合并神經(jīng)系統(tǒng)損害占AD的351%,臨床多表現(xiàn)為胸痛并中樞神經(jīng)系統(tǒng)受損,占⒇%[1l|。 AD及腰椎間盤突出癥均可出現(xiàn)腰背部痛及下肢疼痛,但二者發(fā)生機制不同.AD引起腰背部及下肢疼痛的機制主要是夾層壓迫血管導致血供不足:①主動脈弓及其分支血管受壓狹窄,導致脊髓前動脈和根動脈血供不足,引起大小便障礙、截癱、反射異常及根性疼痛等;②腹主動脈及其分支受壓狹窄,導致下肢供血不足,引起下肢疼痛、無力、麻木及間歇性跛行.而腰椎間盤突出癥出現(xiàn)腰背部及下肢疼痛的機制主要是由神經(jīng)受壓引起。此外,腰椎間盤突出癥多為腰部壓痛并下肢放射痛, 下肢血供常不受累,而AD腰痛一般不向下肢放射, 并經(jīng)常出現(xiàn)足背動脈搏動減弱或消失,此為二者的鑒別要點。

        2.3誤診原因分析分析本例AD誤診為腰椎間盤突出癥主要原因有:①臨床表現(xiàn)不典型。該患者突發(fā)腹部疼痛、腰背部疼痛伴右下肢麻木的特征和腰椎間盤突出癥極其相似,雖有胸悶,但急診心電圖及心肺檢查均未見異常,血壓⒇/60mmHg,雙上肢血壓相等,腰椎CT檢查腰5~骶1腰椎間盤突出,誤導臨床醫(yī)生做出錯誤判斷。②對AD認識不足 :14]。因AD 發(fā)病率相對較低,故部分臨床醫(yī)生對其缺乏認識,當接診胸、腹、腰背部疼痛的患者時,未能考慮到AD致誤診。③診斷思維局限 |1s]。本例就診初期急診內科醫(yī)師和急診外科會診醫(yī)師,僅考慮常見病,通過大致病史詢問、簡單查體就草率作出診斷,均漏掉了患者止痛藥止痛無效、腰背部疼痛不向下肢放射、雙下肢直腿抬高試驗陰性及未觸及右足背動脈這幾個AD 重要特征,導致誤診。

          2.4防范誤診措施提高對AD的認識、熟練掌握 AD臨床特點、及早完善相關醫(yī)技檢查及認真病情分析是防范AD誤診的重要措施 [16]。有文獻報道,當患者表現(xiàn)為胸痛與心電圖檢查不相稱、癥狀與體征不相稱、血壓與休克征象不相稱“3個不相稱”時應高度懷疑AD[17]。除此之外,臨床遇及腰背部疼痛伴右下肢麻木服用止痛藥無效的患者也應考慮AD[13]。對臨床懷疑AD的患者,應嚴密觀察心臟雜音、胸腹部疼痛、四肢脈搏及血壓變化情況,盡早進行相關醫(yī)技檢查。超聲心電圖、CT及MRI檢查均可確診AD,其中以MRI的確診率高,但其診斷時間較長 ,血流動力學不穩(wěn)定者使用受限,臨床可根據(jù)具體病情確定檢查方式 [19]。AD時胸部Ⅹ線與常規(guī)心電圖檢查雖無特異性改變,但二者可作為提示和鑒別其他疾病的重要手段。本例人我科后主治醫(yī)師及時行下肢血管、胸腹大動脈、心臟彩超及主動脈MR檢查,確診了AD, 避免了誤診的延續(xù)。

         本例提示臨床醫(yī)生應提高對AD的警惕性,當遇及胸、腹、腰背部疼痛的患者時,應全面細致詢問病史、查體,有針對性地進行醫(yī)技檢查,綜合分析臨床資料,若患者出現(xiàn)“3個不相稱”或服用止痛藥無效時 , 應注意排除AD,以提高AD的早期診斷率,降低病死率。

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