性膀胱切除去帶乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)的手術(shù)配合

       膀胱腫瘤是我國泌尿外科常見的腫瘤，占全部惡性腫瘤的3.2%，其中尿路上皮腫瘤占95%以上，復(fù)發(fā)率高。其治療方法包括經(jīng)尿道汽化電切、膀胱部分切除、膀胱切除+輸尿管皮膚造瘺、性膀胱切除去帶乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)等。2000年1月～2013年5月，我院為137例膀胱浸潤性腫瘤患者成功施行了性膀胱切除去帶乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)。 
       該手術(shù)具有腫瘤治療、術(shù)后患者仍能自控排尿等優(yōu)點(diǎn)，但是該手術(shù)同時(shí)涉及泌尿系統(tǒng)和腸道系統(tǒng)，手術(shù)步驟復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間較長、手術(shù)損傷較大。規(guī)范、合理的手術(shù)配合能有效地提高手術(shù)成功率。現(xiàn)將我院有關(guān)性膀胱切除去帶乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)的手術(shù)配合及體會總結(jié)報(bào)告如下。 
       1. 資料與方法 
       1.1 一般資料：2000年1月～2013年5月，我院137例膀胱浸潤性腫瘤患者接受了性膀胱切除去帶乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)，其中男85例，女52例，年齡21～80歲，平均52歲。術(shù)前行CT檢查未發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和盆腔侵犯;行膀胱鏡檢查均發(fā)現(xiàn)膀胱占位，且未累及膀胱頸和尿道。病理報(bào)告為膀胱移行細(xì)胞癌Ⅱ ～Ⅲ級。 
       1.2 手術(shù)方法：采用平臥位，全身麻醉。取下腹正中切口，進(jìn)入腹腔后，探查膀胱周圍、盆腔淋巴結(jié)及腹腔臟器有無腫瘤侵犯。如無遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移則繼續(xù)手術(shù)，用自動(dòng)拉鉤牽開腹壁切口，將腸道及大網(wǎng)膜推向上腹部，并以紗布墊保護(hù)，顯露盆腔器官。分離、切斷輸尿管，分離切除膀胱至前列腺尖部。清掃髂外組、髂內(nèi)組及閉孔組盆腔淋巴結(jié)。游離、松解20～25cm乙狀結(jié)腸，端-端吻合降結(jié)腸直腸，恢復(fù)腸道連續(xù)性。用0.1%呋喃西林液反復(fù)沖洗帶系膜乙狀結(jié)腸腸管，剔除多余結(jié)腸帶，僅保留環(huán)形肌。于儲尿囊中央留取的結(jié)腸帶部位剪除0.8cm直徑圓孔，置F24三腔導(dǎo)尿管，氣囊注水5ml，輕度牽引檢查尿道外括約肌張力，完成儲尿囊尿道吻合。分別于儲尿囊兩端留取的結(jié)腸帶縱行切開3cm，黏膜下分離隧道，按Leadbet.ter法抗返流吻合輸尿管及儲尿囊，縫合結(jié)腸帶，支架管于儲尿囊戳孔引出。封閉儲尿囊一端。置儲尿囊造瘺管，縫合儲尿囊另一端。于儲尿囊前后各置一引流管，接負(fù)壓吸引。將諸引流管自腹壁戳孔引出。檢查儲尿囊諸吻合口處于后腹腔，關(guān)腹。 
       2.結(jié)果

       137例手術(shù)均順利完成，手術(shù)時(shí)間5～8h，平均6.5h。無一例發(fā)生術(shù)中心腦血管意外等并發(fā)癥。通過規(guī)范、合理的手術(shù)配合，取得了滿意的效果 
       3.討論

       膀胱癌是泌尿外科常見的惡性腫瘤，分為淺表性和浸潤性兩類。復(fù)發(fā)性膀胱癌、多發(fā)淺表性膀胱癌或浸潤性膀胱癌均需行性膀胱全切加尿流改道。與其他尿流改道方式不同，原位新膀胱術(shù)是將構(gòu)建的儲尿囊與尿道吻合，保留完全的控尿、排尿功能，無需集尿袋或者導(dǎo)尿管，這極大的改善了患者術(shù)后的生活質(zhì)量〔1〕，而且乙狀結(jié)腸黏膜分泌少，去帶乙狀結(jié)腸構(gòu)成新膀胱后，其黏膜能適應(yīng)外環(huán)境及超微結(jié)構(gòu)發(fā)生的改變〔2〕，因而愈來愈被因膀胱癌而行膀胱全切患者所接受。目前，性膀胱切除去帶乙狀結(jié)腸原位新膀胱術(shù)是治療膀胱浸潤性腫瘤的方案。該手術(shù)同時(shí)涉及泌尿系統(tǒng)和腸道系統(tǒng)，手術(shù)步驟復(fù)雜、手術(shù)時(shí)間較長、手術(shù)損傷較大，術(shù)中易發(fā)生大出血、心腦血管意外等并發(fā)癥。性膀胱切除去帶乙狀結(jié)腸原位新膀胱手術(shù)是一個(gè)步驟性非常強(qiáng)的手術(shù)，加強(qiáng)護(hù)理工作，積極配合手術(shù)醫(yī)生，能有效提高手術(shù)的成功率。 
       3.1 術(shù)前訪視：手術(shù)護(hù)士須全面了解病情，術(shù)前探視患者，與患者進(jìn)行溝通，了解患者的心理狀態(tài);向患者介紹手術(shù)目的、過程，需要配合的環(huán)節(jié)及注意事項(xiàng)，讓患者有充分的思想準(zhǔn)備，樹立信心，保持良好的心態(tài)接受手術(shù)治療。 
       3.2 手術(shù)器械準(zhǔn)備：手術(shù)所需儀器設(shè)備很多，儀器包括電凝電切儀、負(fù)壓吸引器、心電監(jiān)護(hù)儀等;器械包括胸腔器械、圓盤拉鉤、肝針、尖刀、球刀、長短電刀、多功能鉗、止血鉗、直角鉗、埃利斯鉗、負(fù)壓吸引球、4-0無創(chuàng)可吸收線、1/4/7號線、輸尿管支架管、儲尿囊造瘺管、斑馬導(dǎo)絲、三腔導(dǎo)尿管、灌洗器等，提前一天將儀器和器械送至手術(shù)間，并仔細(xì)檢查儀器性能，以保證使用狀態(tài)良好。 
       3.3 術(shù)中配合：①患者入手術(shù)室后巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)生及手術(shù)醫(yī)生核對患者姓名、性別、床號、住院號。建立靜脈通路，麻醉成功后留置導(dǎo)尿管。②器械護(hù)士提前30min洗手，準(zhǔn)備好手術(shù)所需物品，并仔細(xì)清點(diǎn)，將常規(guī)器械和特殊器械分開擺放。③常規(guī)消毒鋪巾后，妥善固定電刀頭、吸引器頭。取下腹正中切口，左側(cè)繞臍，長約15cm，切開皮膚、腹白線，分離腹直肌，切開腹膜，用大紗墊保護(hù)腹腔內(nèi)腸管，在雙側(cè)髂總血管上方用綜合剪剪開后腹膜。準(zhǔn)備大鑷子、直角鉗、組織剪，配合醫(yī)生游離、剪斷雙側(cè)輸尿管。準(zhǔn)備涂滿石蠟油的輸尿管支架管，配合醫(yī)生將支架管插入雙側(cè)輸尿管，支架管末端接手套，記尿量。準(zhǔn)備長電刀頭、多功能鉗、大鑷子配合醫(yī)生分離腹膜與膀胱，分別鉗夾左右側(cè)膀胱上動(dòng)脈、左右輸精管，并切斷、結(jié)扎。準(zhǔn)備多功能鉗、大彎鉗、組織剪配合醫(yī)生沿Denonvilier′s后膜分離至前列腺尖部，遞線縫扎止血。準(zhǔn)備肝針、7號線配合醫(yī)生于前列腺淺靜脈叢深部橫行貫穿縫扎，并長電刀切斷前列腺恥骨韌帶至尿道。切斷尿道及導(dǎo)尿管，完整取出膀胱。準(zhǔn)備強(qiáng)氧化離子水沖洗創(chuàng)面。準(zhǔn)備腸鉗及Kocker鉗配合醫(yī)生截取乙狀結(jié)腸約20cm，并準(zhǔn)備小圓針、l號線采用四層縫合法端端吻合乙狀結(jié)腸，恢復(fù)腸管連續(xù)性。準(zhǔn)備l%呋喃西林沖洗腸腔。準(zhǔn)備球刀、埃利斯鉗配合醫(yī)生剔除多余結(jié)腸帶，保留系膜對側(cè)正中1.5cm結(jié)腸帶及兩端外側(cè)5cm結(jié)腸帶。準(zhǔn)備一根F24三腔導(dǎo)尿管、一根儲尿囊造瘺管、8根4-0可吸收線配合醫(yī)生完成尿道儲尿囊吻合、雙側(cè)輸尿管儲尿囊吻合、兩端儲尿囊閉合。醫(yī)生探查確定無活動(dòng)性出血后，器械護(hù)士仔細(xì)清查器械、敷料數(shù)目?？p合腹膜、腹直肌前鞘、皮下、皮膚。 
       3.4 術(shù)后護(hù)理：術(shù)后認(rèn)真檢查各種引流管和敷貼是否固定牢靠，密切觀察患者血壓、心率、呼吸及尿量等指標(biāo)，待病情平穩(wěn)后送ICU繼續(xù)觀察治療。 
       總之，性膀胱切除去帶乙狀結(jié)腸原位新膀胱手術(shù)是一個(gè)步驟性非常強(qiáng)的復(fù)雜手術(shù)，要求手術(shù)配合的護(hù)士不僅要具備良好的心理素質(zhì)、熟練的專業(yè)技術(shù)水平和對手術(shù)突發(fā)情況的應(yīng)急能力，而且還要求對手術(shù)步驟非常了解，根據(jù)手術(shù)的推進(jìn)提前準(zhǔn)備好相關(guān)器械，增加手術(shù)配合的主動(dòng)性和預(yù)見性，使手術(shù)順利進(jìn)行。 
       4.參考文獻(xiàn) 
       [1] 梅驊.泌尿外科手術(shù)學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1997：840

       [2] 徐亞文，劉春曉，鄭少波，等.去帶乙狀結(jié)腸新膀胱黏膜超微結(jié)構(gòu)研究[J].廣東醫(yī)學(xué)，2003，24(11)：1213

       [收稿日期：2013-08-19　編校：王麗娜]