小骨窗微創(chuàng)手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血

　　作者：尚彬,范潤金,趙偉 作者單位：(南充市中心醫(yī)院神經(jīng)外科 四川南充 637000)

　　【摘要】目的：分析小骨窗微創(chuàng)手術(shù)在基底節(jié)區(qū)腦出血中的臨床應(yīng)用效果。方法：對246例基底節(jié)區(qū)腦出血患者進行小骨窗開顱微創(chuàng)手術(shù)治療的病歷資料進行分析。結(jié)果：手術(shù)療效滿意，按ADL 療效評定標準：恢復(fù)良好 196 例，恢復(fù)不良28例，死亡22例。結(jié)論：小骨窗開顱入路微創(chuàng)治療基底節(jié)區(qū)腦出血具有快速清除血腫、減壓快、創(chuàng)傷小、手術(shù)出血少、療效好等優(yōu)點，具有臨床應(yīng)用價值。
　　【關(guān)鍵詞】腦出血,小骨窗開顱,微創(chuàng)手術(shù)

　　高血壓性腦出血是高血壓病嚴重的并發(fā)癥之一，男性發(fā)病率稍高，多見于50～60歲的老年人，但在年輕的高血壓患者也可發(fā)病。高血壓性腦出血常見的部位為基底節(jié)區(qū)，手術(shù)治療的目的在于消除血腫，降低顱內(nèi)壓，解除腦疝的發(fā)生和發(fā)展，改善腦循環(huán)，促進受壓腦組織的近早恢復(fù)[1]。因老年人多數(shù)伴有心、肺、腎等臟器病變，傳統(tǒng)的骨瓣開顱手術(shù)常難以承受，手術(shù)效果欠佳，病死率高。我院自2002年以來根據(jù)患者的病程特點、臨床表現(xiàn)、血腫部位和大小、全身情況，借助頭燈或冷光源吸引器下行小骨窗微創(chuàng)開顱手術(shù)治療基底節(jié)區(qū)腦出血246例，取得滿意效果?，F(xiàn)報告如下。
　　1 資料與方法
　　1.1　一般資料　本組患者中男132 例，女114 例，年齡42～ 79 歲。 有高血 壓病史227 例。GCS 評分：6 分以下27 例， 7～ 8 分36例，9～ 11 分139例,，12～ 13分44例。所有病例均經(jīng)頭顱CT 檢查證實，出血量(按多田公式計算) ：30～110m l，平均 52毫升。手術(shù)時間以發(fā)病至手術(shù)時劃分：超早期手術(shù) (發(fā)病后6 小時以內(nèi)) 122例，早期手術(shù)(6～ 24 h) 76例，延期手術(shù)(> 24 h) 48 例。
　　期刊文章分類查詢,盡在期刊圖書館
　　1.2　手術(shù)方法　在顳部頭皮(從顴弓稍上方起向后上方)作直線切口，長約4cm，撐開器撐開，骨窗大小約3cm×3cm，放射狀切開硬膜，在顳中回中份切開皮層約2cm，腦穿針定位血腫腔，沿穿刺方向逐漸暴露出血腫腔，用頭燈或冷光源吸引器直視下在血腫腔內(nèi)清除血腫，不必勉強清除粘附牢固的凝血塊，尤其是底部血塊不可強行剝離，要保護好血腫壁不受損壞，避免引起新的出血。血腫大部分清除后腦壓明顯下降，術(shù)區(qū)無需放置引流管，給予可帖覆人工硬腦膜修復(fù)硬膜，縫合頭皮。
　　2 結(jié)果

　　術(shù)后3個月隨訪,以日常生活能力(ADL)分級法評價：Ⅰ級(完全恢復(fù)日常生活)25例(10%)，Ⅱ級(部分恢復(fù)或可獨立生活)78例(32%)，Ⅲ級(需人幫助、扶拐可行)93例(38%)，Ⅳ級(臥床但保持意識)24例(10%)，Ⅴ級(植物生存)4例(2%)，死亡22例(8%)。
　　3 討論

　　3.1　手術(shù)時機　高血性腦出血的手術(shù)治療應(yīng)在出血尚未引起繼發(fā)的致命性損害時才有價值。腦出血后各種綜合作用的結(jié)果致局部腦血流量保持在較低水平，持續(xù)腦缺血進一步加重腦水腫而形成惡性循環(huán)。因此積極清除血腫、解除占位、防治腦水腫，打破這一循環(huán)，對出血后腦組織的功能恢復(fù)有積極作用。故手術(shù)的主要目的是清除血腫，降低增高的顱內(nèi)壓，解除腦疝的發(fā)生和發(fā)展，改善腦血循環(huán)，為受壓腦組織的及早恢復(fù)創(chuàng)造條件。有資料顯示，除手術(shù)的時機外，選擇合理的手術(shù)入路和方法是外科治療成功與否的關(guān)鍵。腦出血后，由于血腫急性占位擠壓及血液成分對其周圍腦組織的損害，使血腫周圍的正常腦組織壞死、血管周圍性出血、海綿性變性及組織水腫等一系列病理改變，由于受損害范圍逐漸擴大，顱內(nèi)壓不斷增加，使意識障礙加深，肢體癱瘓加重，常在1周內(nèi)合并腦疝及其它合并癥而死亡。為了有效地降低顱內(nèi)壓，減輕上述病理生理改變，避免病情惡化，盡早清除血腫是搶救成功的關(guān)鍵。文獻報道[2]認為，超早期(發(fā)病后6小時內(nèi))、早期(發(fā)病后24小時內(nèi)手術(shù)能降低病死率，改善生存質(zhì)量。超早期是手術(shù)的佳時間窗。
　　1.2　手術(shù)方式　采取何種術(shù)式尚有不同認識，目前臨床上常用的方法有：傳統(tǒng)小骨窗開顱血腫清除術(shù)、骨瓣開顱血腫清除術(shù)、立體定向血腫穿刺碎吸術(shù)等幾種術(shù)式。本院多采用小骨窗開顱，但對部分血腫量偏大、中線移位明顯或者腦疝形成者，仍可采用骨瓣開顱清除血腫，必要時去大骨瓣減壓。本組全部采用小骨窗開顱治療高血壓腦出血病人246例，手術(shù)成功的關(guān)鍵主要是：①手術(shù)定位，操作位于血腫的中心部位，周邊部分亦容易探及。②選擇腦皮層切口時，應(yīng)避開功能區(qū)。此外皮層切口不必太大，盡量不跨越腦溝，否則損傷腦供血動脈，既增添了術(shù)中止血的麻煩，又加重腦組織的缺血損傷。③首先吸除中心部位的血腫，速度不必太快，在吸除中心部位血腫時，周邊血腫在顱內(nèi)壓力的擠壓下，會自行向壓力低的手術(shù)部位移動，必要時可以用沖洗器沖水，血腫多可自行涌出，而不必強行用腦壓板牽拉暴露。④手術(shù)過程中使用頭鏡或冷光源吸引器，吸引器不可觸接周圍腦組織，否則深部出血時止血比較困難。部分深部血腫，吸引器如難以吸除，不強求完全清除血腫。如血腫位置較淺，可用腫瘤鉗分塊將血腫塊夾成碎塊后取出，不可用暴力牽拉血腫塊，以免扯斷深部動脈。⑤為防止術(shù)后再出血，除術(shù)中嚴密止血外，術(shù)后控制好血壓是關(guān)鍵。在術(shù)后拔除氣管插管前，病人血壓多比較高。我們多采用佩爾地平以及硝酸甘油降壓，盡量防止出現(xiàn)血壓過低現(xiàn)象。
　　3.3　小骨窗開顱微創(chuàng)治療高血壓腦出血的優(yōu)點?、倏s短了手術(shù)時間, 爭取了手術(shù)搶救的機會。直切口手術(shù)簡單，定位準確，手術(shù)時間短，出血少，減壓迅速。 ②在血腫清除后大部分可以嚴密修補硬腦膜，顱骨缺損面積不大，且缺損位于顳肌下，能保持顱腦的相對完整性，減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生及后期的顱骨修補術(shù)。③采用頭燈或冷光源吸引器，直視下清除血腫，由淺入深，緩慢吸除，隨著血腫減少，腦組織塌陷，周圍的血腫可移至視野下，再逐步吸除。手術(shù)視野清晰，照明良好，減少了手術(shù)的創(chuàng)傷和副損傷。止血，降低了手術(shù)后再出血的風險。
　　【參考文獻】
　　[1]毛群,勾俊龍.外科治療腦出血回顧與展望[J].國外醫(yī)學•神經(jīng)病學分冊,2010,30(5):420.

　　[2]王建清,陳衍成.高血壓腦出血手術(shù)時機的規(guī)范化研究[J].中國微侵襲神經(jīng)外科雜志,2003,8:21-24.

　　[3]趙偉,尚彬等.小骨窗開顱治療高血壓腦出血189例[J].西部醫(yī)學,2007,19:1101.