體外循環(huán)心臟手術(shù)復蘇困難的原因分析及處理

【摘要】  目的 總結(jié)體外循環(huán)(extracorporeal circulation,ECC)心內(nèi)直視手術(shù)中心臟復蘇困難的原因及處理方法。方法 對本院2003年1月至2005年6月行ECC心內(nèi)直視手術(shù)的15例心臟復蘇困難患者情況進行回顧分析。結(jié)果 處理方法包括再次阻斷升主動脈、溫血灌注；冠狀靜脈竇逆灌；糾正酸堿電解質(zhì)失衡等方法等。15例患者均順利脫離ECC。結(jié)論 ECC心內(nèi)直視手術(shù)中心臟復蘇困難的原因與心臟本身病變、氣栓、酸堿電解質(zhì)失衡等因素有關(guān)。

【關(guān)鍵詞】  體外循環(huán)；溫血灌注；心臟復蘇困難

　　Causes  Analysis and Treatment of Cardiac Resuscitation Difficulty in  Cardiac Surgery with Extracorporeal Circulation

　　FEI Hua－h(huán)ua，WANG Yuan－xing，LIU Zan，TONG Mei

　　（ Department of Cardiothoracic Surgery,First Hospital Affiliated Nan Hua University ,Hu'nan Hengyang 421001,Chian)

　　Abstract: ob[x]jectIVE   To summarize the causes and treatments methods of 15 cases with difficulty of cardiac resuscitation（CR） in open heart surgery with extracorporeal circulation（ECC）. METHODS  The clinical materials of cases with difficulty of CR during open heart surgery with ECC in my hospital from 2003(1) to 2005(6)  were analyzed retrospectively . RESULTS  The treatments included re-blocking the aorta， warm blood perfusion，retrograde perfusion through vena coronaria sinus and correction of electrolyte  and acid-ba[x]se balance disturbance. All cases  departed  with ECC smoothly. CONCLUSION  The  causes of the difficulty of CR during open heart surgery with ECC are concerned with the cardiac diseases and other causes, including gas embolism, electrolyte disturbance and acid-ba[x]se balance disturbance.

　　Key words：  Extracorporeal circulation;Warm blood perfusion；Cardiac resuscitation

　　體外循環(huán)(extracorporeal circulation,ECC)手術(shù)中心臟復蘇困難時有發(fā)生，原因很多，尤其常見于心臟擴大、心肌肥厚、心功能不全、以及電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂等。而心臟能否順利地復蘇關(guān)系到手術(shù)的成敗，本院采取盡快排除原因并結(jié)合再次溫血灌注進行處理，取得較滿意的效果，總結(jié)如下：

　　1  資料與方法

　　1.1  臨床資料  本院于2003年1月至2005年6月開展ECC心內(nèi)直視手術(shù)共301例，發(fā)生心臟復蘇困難15例。其中男性13例，女性2例。年齡3～54歲；體重10～68　kg。其中8例為心臟瓣膜病合并巨大左心室或心肌肥厚，3例為先天性心臟畸形合并重度肺動脈高壓（室間隔缺損2例，室缺合并主動脈竇瘤破裂1例），3例術(shù)中出現(xiàn)嚴重高血鉀，1例冠狀動脈氣栓。

　　1.2  ECC方法  全部病例均在淺、中低溫下行ECC，13例在阻斷升主動脈后經(jīng)主動脈根部灌注4∶1氧合血全鉀停搏液（4℃～10℃，K＋：22～25mmol/L），灌注流量為200～300 ml/min，灌注壓力為80～100 mmHg；2例給予晶體冷停搏液灌注，灌注流量為100～200 ml/min，灌注壓力為40～60 mmHg。灌注量均為20 ml/kg，20～30 min后以4∶1氧合血半鉀停搏液復灌一次，劑量為10 ml/kg。

　　1.3  復蘇方法  升主動脈開放后心臟復蘇困難的原因比較多，我們針對不同原因進行處理。

　　1.3.1  有8例巨大心臟、心肌肥厚或合并心肌病的瓣膜病患者,開放升主動脈時鼻咽溫34℃～35.5℃，血氣、血生化均正常，而心臟不能自動復跳，給予電擊除顫20～30Ws 3～7次后心臟仍不能恢復搏動，或僅有幾次搏動后，又轉(zhuǎn)為室顫，時間長達20 min以上，我們認為這種情況屬于復蘇困難，此時若不及時采取有效措施，使心臟順利復跳，將威脅到患者生命。而經(jīng)積極處理無效后再次阻斷升主動脈，根部灌注單純氧合血，灌注流量為300～700ml/min，灌注壓力為100～180 mmHg，3～10 min后開放升主動脈，其中2例自動復跳，3例電擊除顫一次復跳，另有3例除顫數(shù)次后仍不能復跳，再次阻斷后灌注半鉀或全鉀停搏液10 ml/kg左右，使心電機械活動完全停止。開放循環(huán)后1例自動復跳，2例除顫復跳。

　　1.3.2  有3例患者開放升主動脈后肉眼見氣體進入冠狀動脈，心臟收縮無力，心電圖表現(xiàn)為ST段抬高。立即抽取50 ml鹽水在主動脈鉗夾的瞬間快速從根部注入，可在主動脈根部形成高壓力沖走冠狀動脈內(nèi)氣體。然后再以合適的雙腔氣囊導尿管插入冠狀靜脈竇逆灌單純氧合血將氣栓驅(qū)除，成人灌注流量為150～200 ml/min,灌注壓力為40～60 mmHg,小兒灌注流量和壓力稍小。灌注時間為3～5min。開放升主動脈均自動復跳，收縮有力，心電圖恢復正常。

　　1.3.3  4例患者開放升主動脈后心臟出現(xiàn)室顫或心電圖呈直線，采取電刺激除顫（10～30）Ws , 除顫次數(shù)3～7次，無效，而此時血鉀回報偏高，為5.6～7.0 mmol /L。立即給予胰島素8～12個單位一次，可根據(jù)情況重復使用，劑量較大的時候可同時給予高糖,并要動態(tài)監(jiān)測血糖濃度；其次加強利尿，在這種情況下，我們給予速尿的大劑量達100 mg；另外再給予利多卡因1 mg/kg ，如伴有酸堿平衡失調(diào)，同時還給予5%碳酸氫鈉糾酸，待處理措施到位后，有2例以20 Ws除顫2次復跳，1例除顫3次復跳，1例除顫4次復跳。

　　2  結(jié)果
   
　　所有患者均順利脫離ECC。ECC時間70～216min；主動脈阻斷時間14～142 min；第二次主動脈阻斷溫血再灌注時間1～30 min；輔助時間11～36 min；其中有1例室缺患者因心率變慢，給予安裝臨時起搏器；另有1例主動脈瓣膜置換患者死于低心排。

　　3  討論
    
　　ECC心內(nèi)直視手術(shù)開放升主動脈后心臟復蘇困難與多種因素有關(guān)，因此要具體情況具體分析，做到有的放矢，才能在快的時間內(nèi)作出有效的處理，為心臟的盡早復蘇爭取時間。

　　3.1  本組有53%的病例屬于心臟擴大，心功能差的瓣膜病患者，因長時間的容量及壓力負荷加重，都存在明顯的左、右心功能的損害，長時間阻斷更加重了心肌的缺血缺氧性損害，這給圍術(shù)期的心肌保護增加了一定難度［1-2］。因此對此類患者術(shù)中的保護尤為重要，我們重點在于降低全身溫度以及心臟局部的溫度以降低心肌的代謝與氧需。有研究證明心肌溫度降到28 ℃ 以下時，經(jīng)受一定時間的缺血，心肌可得到大限度的保護。阻斷升主動脈后，以4∶1高鉀冷氧合血停搏液將心臟誘停，每隔20～30min再復灌一次半鉀冷氧合血停搏液。而當開放升主動脈心臟復蘇困難時，可再次阻斷升主動脈，行主動脈根部純溫氧合血持續(xù)灌注5～30 min，血液不但為受損的心臟提供充足的氧，而且其本身含有氧自由基清除劑，能清除心肌缺血性損害產(chǎn)生的氧自由基，并對酸性代謝產(chǎn)物具有良好的緩沖作用，避免或減輕心肌的再灌注損傷。另外它還不受灌注時間和灌注總量的制約，不用擔心造成高血鉀以及增加預充量引起組織水腫。且多次電擊除顫會加重心肌的能量消耗，影響心肌順應性及術(shù)后心功能的恢復［3］。故對于經(jīng)多次反復除顫不能復蘇的患者，我們采用再次阻斷升主動脈后，灌注4∶1高鉀或半鉀溫氧合血停搏液至心電機械活動完全停止，使心臟處于供氧舒張期停跳狀態(tài)，讓心臟得到充分地休息，心臟氧耗可降低90%，從而為心臟的再次復跳做好準備。

　　3.2  冠脈系統(tǒng)進氣［4］或阻塞造成心臟復蘇困難也較為常見。表現(xiàn)為心臟收縮不協(xié)調(diào)、無力或持續(xù)室顫，心電圖表現(xiàn)為ST段抬高或室顫。對于此類患者一旦確定，立即阻斷主動脈，于根部高壓高流量灌注純溫血停搏液，同時做好左房減壓和右房引流，防止心臟膨脹。對于左冠系統(tǒng)的進氣，我們選擇冠狀靜脈竇逆行灌注，取得較好的效果，3例患者開放升主動脈后全部自動復跳。

　　3.3  心臟復蘇困難還常見于電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)［5］等。因術(shù)中灌注的高鉀停搏液全部回收，若鉀通過尿排除不及時便會導致血清鉀升高，此時心電圖特征性的改變便是T波高尖，嚴重高鉀血癥時可引起傳導阻滯和Ⅳ期自動除極障礙，從而導致心臟復蘇困難。因此需要及時處理，盡快降低血清鉀濃度。其快有效的方法是給予胰島素，使細胞外鉀向細胞內(nèi)轉(zhuǎn)移。其次就是加大速尿的用量，通過快速排尿來降低血鉀濃度。另外根據(jù)血氣結(jié)果可適當給予碳酸氫鈉，因其不僅能夠提高血漿pH，并且還能通過對鉀的直接作用而促使鉀進入細胞內(nèi)。此類患者同時還要配合利多卡因的應用，因利多卡因為鈉離子阻滯劑，其可降低浦肯野氏纖維的自律性，提高心室致顫閾，相對延長不應期，從而利于心臟的復蘇。
   
　　心臟直視手術(shù)ECC過程中心臟復蘇困難并不少見，原因也較多且復雜，而多見于心臟擴大、心肌肥厚、心功能差的瓣膜病患者，尤其是主動脈瓣病變。對于此類原因的心臟復蘇困難，我們認為再次阻斷行溫血灌注是一種簡單而有效的方法，而在術(shù)中做出及時地判斷和準確地處理也尤為重要。

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