肱骨近端解剖型鋼板治療肱骨外科頸骨折的療效分析

　　 作者：李林 作者單位：吉林省吉林市石氏整骨醫(yī)院,132001

　　【摘要】 目的 評(píng)價(jià)應(yīng)用肱骨近端解剖型鋼板治療肱骨外科頸骨折的方法及療效。方法　回顧性分析肱骨近端解剖型鋼板治療肱骨外科頸骨折36例臨床資料。結(jié)果　本組手術(shù)過(guò)程順利，無(wú)神經(jīng)、血管損傷，住院期間無(wú)感染等并發(fā)癥發(fā)生。36例中31例獲門診隨訪，隨訪時(shí)間6～24個(gè)月，平均12個(gè)月，獲得隨訪的患者骨折術(shù)后均I期愈合，按Neer肩關(guān)節(jié)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，優(yōu)及滿意率為93.5%。結(jié)論　肱骨近端解剖型鋼板治療肱骨外科頸骨折是一種有效的方法。
　　【關(guān)鍵詞】肱骨外科頸骨折,肱骨近端解剖鋼板,內(nèi)固定
　　肱骨外科頸位于肱骨大、小結(jié)節(jié)下緣，在解剖頸下2～3cm，為松質(zhì)骨與皮質(zhì)骨交界處，易發(fā)生骨折。隨著手術(shù)技巧的提高和內(nèi)固定裝置設(shè)計(jì)的不斷完善，鋼板內(nèi)固定逐漸被臨床上廣泛使用。我院2010年1月至2012年6月對(duì)36例肱骨外科頸骨折患者采用解剖型鋼板內(nèi)固定治療，經(jīng)6～24個(gè)月隨訪，獲得了滿意療效，現(xiàn)報(bào)告如下。
　　一、資料與方法

　　1.臨床資料

　　本組肱骨外科頸骨折患者36例，其中男23例，女13例，年齡19～72歲，平均年齡46歲。左側(cè)16例，右側(cè)20例。致傷原因：交通傷24例，摔傷6例，重物砸傷4例，其他1例。合并肩關(guān)節(jié)脫位4例，合并肩袖損傷5例，合并腋神經(jīng)損傷1例。骨折按Neer分類，骨折有無(wú)移位(骨折移位大于lcm，骨折塊間成角大于45°)及骨折塊多少(肱骨頭、大結(jié)節(jié)、小結(jié)節(jié)、肱骨干)將肱骨外科頸骨折分成4型。其中二部分骨折10例，三部分骨折21例，四部分骨折5例。受傷至手術(shù)時(shí)間20h～7 d，全部采用由德國(guó)Tieu公司提供的3孔、5孔、8孔肱骨近端解剖鋼板及螺釘。
　　2.治療方法

　　2.1手術(shù)方法

　　術(shù)前必須檢查患肢血管神經(jīng)是否損傷。術(shù)前常規(guī)行肩關(guān)節(jié)正位、穿胸位X線及三維重建CT檢查，明確骨折部位、移位程度。采用全麻或高位臂叢麻醉。取肩關(guān)節(jié)前內(nèi)側(cè)“7”字型切口，長(zhǎng)12～15cm，沿三角肌與胸大肌之間做切口，保護(hù)頭靜脈。胸大肌及頭靜脈向內(nèi)牽拉，切開部分三角肌與胸大肌止點(diǎn)，外翻三角肌，暴露骨折處。切開肱骨干骺端及肱骨外科頸骨膜，盡量不切開關(guān)節(jié)囊，清除骨折間血凝塊，保持肩袖完整性，先復(fù)位大小結(jié)節(jié)，使結(jié)節(jié)間溝平整，以結(jié)節(jié)間溝為復(fù)位標(biāo)志，再?gòu)?fù)位干骺端與肱骨頭，進(jìn)行牽引復(fù)位后，用力推頂遠(yuǎn)側(cè)骨折段，使兩端相互嵌插，維持復(fù)位，必要時(shí)可用克氏針固定于肱骨頭，幫助復(fù)位。選取合適長(zhǎng)度肱骨近端解剖型鋼板置于肱骨上端外側(cè)，鋼板無(wú)需塑形，有利于復(fù)位與固定骨折。大結(jié)節(jié)壓于鋼板下，鋼板與結(jié)節(jié)間溝平行，頂部不超過(guò)大結(jié)節(jié)，好位于大結(jié)節(jié)下5mm，防止鋼板撞擊肩峰影響肩關(guān)節(jié)外展活動(dòng)。先用1枚30mm皮質(zhì)骨螺釘固定鋼板于肱骨骨干上，再用3枚40～45mm松質(zhì)骨螺釘向肱骨頭上后方多角度固定肱骨頭，后選用30mm皮質(zhì)骨螺釘固定鋼板于肱骨干上。置橡膠管24～48h引流。術(shù)后常規(guī)行三角巾懸吊2周，對(duì)于三部分、四部分骨折行外展支架固定3周。2周后開始肌肉舒縮活動(dòng)，3周后開始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉，8周后開始肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。術(shù)后3d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月攝肩關(guān)節(jié)X線片，定期隨訪指導(dǎo)關(guān)節(jié)功能鍛煉。
　　2.2療效評(píng)價(jià)

　　術(shù)后功能評(píng)定采用Neer評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：總分100分，疼痛35分，功能使用30分，活動(dòng)范圍25分，解剖位置(術(shù)后X線)10分;大于85分為優(yōu)，80～85分為滿意，70～80分為不滿意，70分以下為失敗。
　　二、結(jié)果
　　本組患者手術(shù)過(guò)程順利，手術(shù)時(shí)間55～95 min;出血量110～250mL。術(shù)中均無(wú)血管、神經(jīng)損傷，術(shù)后切口均一期愈合，住院時(shí)間10～16d，平均13d。住院期間無(wú)感染、內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥。36例中31例獲門診隨訪6～24個(gè)月。隨訪期間無(wú)內(nèi)固定失效、感染、肱骨頭壞死跡象等并發(fā)癥。31例患者術(shù)后10～32周骨折愈合。術(shù)后第4個(gè)月肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度：前屈85°～155°，外展95°～145°，后伸30°～65°。本組隨訪31例中優(yōu)22例，滿意7例，不滿意2例，優(yōu)及滿意率為93.5%。
　　三、討論
　　肱骨外科頸常易發(fā)生骨折，其治療的原則是達(dá)到解剖復(fù)位、堅(jiān)強(qiáng)固定及早期功能鍛煉，減少術(shù)后并發(fā)癥。對(duì)于骨質(zhì)條件差、骨折粉碎分離的肱骨外科頸骨折(二部分骨折)、大多數(shù)的三部分及四部分骨折常采用切開復(fù)位內(nèi)固定，已達(dá)成共識(shí)。本組二部分骨折10例(骨質(zhì)條件差、骨折粉碎分離的肱骨外科頸骨折)、三部分骨折21例、四部分骨折5例均應(yīng)用肱骨近端解剖鋼板固定，術(shù)后骨折平均24周愈合，無(wú)一例發(fā)生肱骨頭壞死，優(yōu)及滿意率為93.5%。說(shuō)明即使對(duì)于三部分、四部分復(fù)雜骨折采用德國(guó)Tieu提供的肱骨近端解剖鋼板完全可以滿足骨折治療的需要。對(duì)于四部分骨折，特別是伴肱骨頭骨折，甚至肱骨頭游離者，多數(shù)學(xué)者主張行人工肩關(guān)節(jié)置換術(shù)。但邱志龍等對(duì)15例四部分肱骨外科頸骨折行解剖鋼板固定，除1例肱骨頭游離者發(fā)生頭壞死外，其余骨折均愈合，這也說(shuō)明解剖解剖鋼板行內(nèi)固定手術(shù)治療肱骨外科頸四部分骨折是可行的。
　　通過(guò)對(duì)本組病例回顧性分析，本文認(rèn)為解剖鋼板內(nèi)固定治療肱骨外科頸骨折有以下優(yōu)點(diǎn)：①鋼板近端成三角形的3個(gè)鋼孔有效地消除旋轉(zhuǎn)應(yīng)力，縱向或側(cè)方移位，能夠使肱骨頭固定更加穩(wěn)定，同時(shí)松質(zhì)骨螺釘以沿鋼板平面垂線有30°的方向改變，對(duì)復(fù)雜性骨折可以有效地避開骨折線，達(dá)到有效的固定，鋼板遠(yuǎn)端橢圓形孔對(duì)骨折端有加壓作用;②鋼板設(shè)計(jì)合理，長(zhǎng)寬厚適合，具有多平面構(gòu)造與肱骨上段解剖結(jié)構(gòu)相符合，在術(shù)中無(wú)需預(yù)彎或塑形，鋼板體積輕薄，大程度上減少對(duì)軟組織剝離和刺激，使手術(shù)步驟減少，時(shí)間相應(yīng)縮短，手術(shù)產(chǎn)生的創(chuàng)傷降低，從而降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn);③解剖鋼板近端帶有縫合孔，既可作為克氏針臨時(shí)固定的針孔，又為修復(fù)關(guān)節(jié)囊、肩袖和維持小骨折片的復(fù)位提供了很好的著力點(diǎn);④鋼板側(cè)與對(duì)側(cè)受力均勻，減少骨折愈合對(duì)鋼板的依賴，避免骨質(zhì)疏松，防止鋼板斷裂而再骨折。肩袖對(duì)于肩關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性有重要作用，所以肱骨大結(jié)節(jié)的復(fù)位和位置正確與否直接影響肩袖功能。如果肩袖復(fù)位不良，術(shù)后必然引起肩關(guān)節(jié)不穩(wěn)，關(guān)節(jié)活動(dòng)受限和肩部撞擊綜合征。因此，大結(jié)節(jié)復(fù)位肩袖修復(fù)成功與否是決定術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能好壞的重要因素。本組36例患者在手術(shù)過(guò)程中盡量減少對(duì)肩袖的損傷，保持了肌肉袖套完整性，術(shù)后肩關(guān)節(jié)獲得良好的功能恢復(fù)。早期、合理功能鍛煉對(duì)骨折愈合及功能恢復(fù)十分重要。因?yàn)閾p傷和手術(shù)可以造成肩部結(jié)構(gòu)的破壞，在愈合過(guò)程中可以形成大量的瘢痕組織，導(dǎo)致明顯的肩關(guān)節(jié)僵硬，從而嚴(yán)重影響手術(shù)效果。這些瘢痕組織只有早期開始牽伸才能保持一定的延展性，減輕隨后出現(xiàn)的瘢痕攣縮、粘連和關(guān)節(jié)僵硬。本組病例2周后開始肌肉舒縮活動(dòng)，3周后開始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉，8周后開始肩關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉。
　　總之，采用肱骨近端解剖鋼板治療肱骨外科頸骨折是一種可供選擇的方法，若能恰當(dāng)掌握適應(yīng)證及操作要點(diǎn)，可以做到骨折解剖復(fù)位，堅(jiān)強(qiáng)固定，配合早期合理功能鍛煉，肩關(guān)節(jié)功能可以得到較好恢復(fù)。
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