鉆孔沖洗引流術治療慢性硬膜下血腫的術后

　 　作者：黃穗翔,葉勁超,陳偉新 作者單位：廣州市紅十字會醫(yī)院神經(jīng)外科,510220

　　【摘要】目的 探討慢性硬膜下血腫(CSDH)鉆孔沖洗引流術后并發(fā)癥發(fā)生的原因及防治措施。方法　對我科10年來因慢性硬膜下血腫(CSDH)用鉆孔沖洗引流術(BHD)治療的152例的患者臨床資料進行回顧，對12例術后并發(fā)癥結(jié)合文獻進行分析。結(jié)果　本組152例中治愈140例，死亡0例,有12例術后出現(xiàn)并發(fā)癥, 其中血腫腔滲血3例，癲癇發(fā)作3例，張力性氣顱2例，腦挫裂傷2例，腦脊液漏2例。結(jié)論　針對CSDH術后發(fā)生并發(fā)癥的原因,改進手術方法，早時對癥處理,可有效預防并發(fā)癥的發(fā)生,提高CSDH的治愈率。
　　【關鍵詞】慢性硬膜下血腫,鉆孔引流術,并發(fā)癥
　　The anaIysis of Surgical Complications caused by Chronic Subdural Hematomas(CSDH) with Burr Holes Irrigation and Drainage(BHID)

　　HUANG Sui-xiang Ye jing-chao CHEN Wei-xin et al. Departmentof Neurosurgery, Guangzhou Red Cross Hospital, Guangzhou 510220.china

　　【Abstract】 ob[x]jective Analysis of Surgical Complications caused by Chronic Subdural Hematomas(CSDH) with Burr Holes Irrigation and Drainage(BHID). Methods 152 cases with CSDH from Jan，2000 to Dec 2009 were reviewed，12 cases with postoperative complications were retrospectively analyized by reviewing medical literature. Results 140 cases with CSDH were cured, 0 cases of death. The complicaticns in 12 cases mainly include Hematoma cavity bleeding(3 cases), epileptic attack(3 cases)， intracranial tension pneumatosis(2 cases)，Cerebral contusion(2 cases), and cerebrospinal fluid leakage(2 cases). Conclusion Contrapose the causes of postoperative complications,improvement of surgical methods，symptomatic treatment in time, would effectively prevent the occurrence of complications,and improve the cure rate of CSDH

　　【Key Words】 Chronic subdural hematoma(CSDH) Burr holes irrigation and drainage(BHID) Complication

　　慢性硬膜下血腫(chronic subdural hematoma, CSDH)好發(fā)于老年人,占顱內(nèi)血腫的10%,硬腦膜下血腫的25%,其中雙側(cè)血腫發(fā)生率高達14%[1]。鉆孔沖洗引流術(burr holes irrigation and drainage,BHID)方法簡單、創(chuàng)傷小、療效顯著，治愈率高，是目前治療慢性硬膜下血腫的方法。2000年1月～2009年12月我科對152例慢性硬膜下血腫行鉆孔引術，效果良好,但其中12例出現(xiàn)并發(fā)癥?，F(xiàn)結(jié)合本組資料并參照文獻,對并發(fā)癥的防治進行分析。
　　1 材料與方法
　　1.1 一般材料
　　本組病例共152例，其中男性96例，女性56例;年齡48～92歲，其中60歲以上112例;有明確外傷史117例，受傷至發(fā)病3周～5個月。無明確外傷史者，病史1周～2個月。
　　1.2 臨床表現(xiàn)

　　頭暈、頭痛105例，惡心、嘔吐62例,肢體乏力或麻木37例，肢體偏癱13例，智能障礙或精神行為異常15例。
　　1.3 輔助檢查
　　所有病例均經(jīng)頭顱CT或MRI檢查。血腫部位和范圍:單側(cè)血腫121例,雙側(cè)血腫31例;血腫位于額顳葉12例、額頂葉17例、額顳頂葉123例。血腫呈低密度型16例,等密度型42例,混合密度型76例,高密度型18例，血腫量為50～180ml，平均86ml。單側(cè)血腫均易存在中線結(jié)構(gòu)移位，腦組織和側(cè)腦室不同程度受壓。
　　1.4 手術方法

　　根據(jù)頭顱CT或MRI所見的血腫部位，選擇血腫中心區(qū)作為鉆孔點，手術在全麻下進行，病人仰臥位，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。豎切口長約4cm，切開頭皮后用乳突拉鉤撐開，用磨鉆磨出直徑1.2～1.5cm骨孔，引流管出口的1/4圓周磨一寬約0.5cm斜向內(nèi)的小骨槽，板障出血用骨蠟止住。電灼硬腦膜并“十”字切開，充分暴露血腫外膜，用尖刀挑開一小口，緩慢放出硬膜下積血，待壓力降低后再擴大血腫外膜切口。12～14號橡膠導尿管前端加剪1～2個側(cè)孔，沿著骨槽，緊貼硬膜下向血腫腔內(nèi)送入4～5cm，如有阻力可稍改變方向送入。接上注射器輕輕回抽，確認管在血腫腔后，用等溫生理鹽水緩慢沖洗，至沖洗液清亮。后，將引流管置于骨槽上，血腫腔內(nèi)留管長2～3cm，從切口后方切小口引出固定并夾閉。把血腫腔灌滿生理鹽水，用明膠海綿堵塞骨孔，逐層縫合切口?？p好切口后，引流管接無菌引流袋持續(xù)閉式外引流。雙側(cè)血腫者可對占位效應較重的一側(cè)先行手術，后行對側(cè)手術，手術方法同前。
　　1.5 術后處理

　　術后頭低位,頭多偏向患側(cè)，不用脫水、利尿藥物。每日靜脈輸入等滲液體2000～2500ml(其中生理鹽水1500ml),以促進腦復張，將剩余陳舊性血液及積液引出,有利于血腫腔的閉合。術后24小時復查CT了解顱內(nèi)情況。引流3～5天后,再復查CT，如顱內(nèi)無明顯積血、積氣即可拔除引流管。
　　2 結(jié)果

　　全組患者均采用顱骨鉆孔引流術，治愈140例，死亡0例。術后發(fā)生并發(fā)癥12例，其中血腫腔滲血3例，癲癇發(fā)作3例，張力性氣顱2例，腦挫裂傷2例，腦脊液漏2例。
　　3 討論

　　3.1 血腫腔滲血

　　常見的滲血原因有: ①原血腫血凝塊較多，沖洗不能清除,殘留較多的纖維蛋白降解產(chǎn)物,使血腫內(nèi)膜緩慢持續(xù)出血;②手術過程插入導管方法不當,導管穿過血腫內(nèi)膜或者沖洗時水壓過大損傷皮層小血管,引起出血;③血腫量大，顱內(nèi)壓高，術中減壓過快致導靜脈撕裂出血;④患者術前有服用抗凝藥物或有凝血功能障礙性疾病。本組1例病人因血凝塊較多不易引出，血腫腔內(nèi)滲血，術后11小時再次手術。術中原管更換無菌引流管，在血腫腔前上緣加鉆一孔置管引流，兩管互換沖洗至沖洗液清亮，無血凝塊為止。術后夾閉前管，后管引流。余2例滲血量不多，經(jīng)及時發(fā)現(xiàn)后加用凝血藥物及用生理鹽水沖洗血腫腔后出血漸止，繼續(xù)引流。以上病人復查CT見血腫引流效果滿意，3例病人預后均良好。預防措施：(1)術前CT檢查如CT值較高，應考慮做前后鉆孔引流術。術中兩管互換沖洗，盡可能將血凝塊沖洗干凈。(2)切開硬膜時，初始切口不要過大，要控制血腫排出速度，使顱內(nèi)壓緩慢下降，待壓力降低后再擴大硬膜切口。(3)留置的引流管粗細要適中，據(jù)多年經(jīng)驗，以12～14號橡膠導尿管為宜。置管時動作需輕柔，如遇阻力，應改變方向或退管，以免誤入腦組織內(nèi);(4)沖洗血腫腔時水壓要低，可將20ml注射器活塞拔除后接于引流管上，保持10cm高度，不斷向針筒內(nèi)加生理鹽水沖洗。(5)術前有服用抗凝藥物的，如非病情緊急，停藥72小時后再手術較為穩(wěn)妥。
　　3.2 癲癇發(fā)作

　　術后引流管放置深度、部位，術后繼發(fā)性顱內(nèi)血腫和引流管刺激皮層運動中樞是引起術后癲癇發(fā)作的主要原因[2]。另外，張力性氣顱，亦會刺激皮層運動中樞，誘發(fā)癲癇。本組共發(fā)生3例,術前均無癲癇發(fā)作病史。出現(xiàn)癲癇后立即靜脈推注安定并口服苯妥英鈉控制癲癇發(fā)作，發(fā)作停止后即復查頭顱CT。1例患者發(fā)現(xiàn)引流管因腦復張而緊貼于顳葉上，該管較粗，質(zhì)地較硬，拔管后再未出現(xiàn)癲癇。另2例可能與張力性氣顱有關，排除積氣并拔管后均無出現(xiàn)癲癇。以上病例隨訪1年，無出現(xiàn)癲癇發(fā)作。術后繼發(fā)性癲癇的防治方法：(1)放置引流管位置應盡量避免位于運動區(qū)[3];(2)選擇柔軟的引流管,置管時動作應輕柔, 勿插入過深。(3)嚴格按照手術規(guī)程操作，減少術后出血、張力性氣顱等并發(fā)癥出現(xiàn)的機會。(4)一旦出現(xiàn)癲癇發(fā)作,除積極抗癲病治療外,應盡快查明原因,消除引起癲癇發(fā)作的可能因素。
　　3.3 張力性氣顱
　　引起張力性氣顱的主要原因是由于血腫引流后顱內(nèi)壓下降，受壓的腦組織尚未復位，空氣進入血腫腔，如果氣體較多，引起顱內(nèi)壓增高和腦受壓，則為張力性氣顱。本組共發(fā)生2例,分別在術后11及20小時出現(xiàn)頭痛劇烈、惡心、煩躁等癥狀，復查CT見顱內(nèi)大量積氣，腦組織受壓，中線有移位。通過調(diào)整頭位,將管尖置于高位，經(jīng)引流管抽氣和繼續(xù)引流后治愈。預防方法：(1)放淤血時不可過快，以免大量空氣進入顱腔后難以排出;(2)縫合頭皮前將鉆孔處置于頭顱高點,將血腫腔注滿生理鹽水,排出空氣。排氣后用明膠海綿嚴密堵塞骨孔;(3)分層嚴密縫合頭皮，引流管在切口后方戳孔引出;(4)術后更換引流袋時，應先夾閉引流管，以防空氣進入血腫腔。一旦發(fā)現(xiàn)張力性氣顱,應該及早處理,可先試行調(diào)整引流管排出氣體, 如癥狀不見緩解可行錐顱排氣[4]。
　　3.4 腦挫裂傷

　　因引流管插入腦組織致挫裂傷。原因:(1)顱骨鉆孔偏小,插入引流管時方向不易改變, 與腦表面幾乎垂直，當使用的引流管較硬較粗時，極易通過血腫腔，穿破血腫包膜后誤入腦內(nèi);(2)在處理多房分隔的血腫遇到阻力時盲目進管，誤入腦組織。本組共發(fā)生2例，其中1例患者術后未出現(xiàn)明顯異常癥狀,但復查CT時見引流管插入腦組織造成挫傷,拔出引流管并經(jīng)積極治療后好轉(zhuǎn)出院。另1例術后出現(xiàn)運動性失語，對側(cè)肢體偏癱。復查頭顱CT見引流管插入腦組織位置較深，腦組織挫傷形成局部小血腫。立即拔管，積極治療腦內(nèi)血腫，待血腫吸收后行針灸等康復治療。三個月后復查見失語已基本改善，肢體偏癱較前有明顯改善。預防方法：(1)顱骨鉆孔直徑宜在1.2～1.5cm，引流管出口的1/4圓周磨一骨槽,有利于引流管順顱骨弧度插入,不易折屈引流不暢及誤傷腦組織。經(jīng)此改進后，迄今未在出現(xiàn)腦挫裂傷病例;(2)引流管宜細、軟, 在插入時易在血腫腔內(nèi)改變方向,不致于誤傷腦組織。(3)處理多房分隔的血腫遇到阻力時不要盲目進管，應貼著硬膜下旋轉(zhuǎn)進管，有落空感時用注射器向管內(nèi)注入生理鹽水以驗證引流管是否在血腫內(nèi),一旦遇有阻力即應警惕引流管是否誤入腦組織內(nèi),需立即退管，并注意觀察管端有否附著腦組織。(4)置管深度應適宜，以防插入過深而損傷腦組織。
　　3.5 腦脊液漏

　　本組共發(fā)生2例，表現(xiàn)為術后引流量150～300ml/天，引流液越來越清亮，性質(zhì)如腦脊液。發(fā)生原因：(1)置管過程中損傷蛛網(wǎng)膜;(2)所選的引流管偏硬，術后病人如有煩躁，轉(zhuǎn)頭牽拉引流管，亦會損傷蛛網(wǎng)膜，使蛛網(wǎng)膜下腔與血腫腔相通，腦脊液外流。因此，術后引流量>200 ml/天時，應考慮腦脊液漏[5]。預防方法：(1)術中操作應輕柔，避免損傷蛛網(wǎng)膜;(2)術后病人要制動，較煩躁時可予鎮(zhèn)靜藥物治療。處理：(1)在床頭將引流袋抬高約10～15cm，以免腦脊液流失過多造成顱內(nèi)壓偏低。(2)如腦脊液顏色逐日變淡，復查CT顱內(nèi)無明顯積血、積氣，術后3～5天可拔除引流管，以免置管太久造成顱內(nèi)感染。(3)拔管后，管口頭皮需緊密縫合，以免發(fā)生切口漏。
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