大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷臨床觀察

　 　作者：曹鵬,褚青陽(yáng)　　作者單位：河南省南召縣人民醫(yī)院腦外科,474650

　　【摘要】 目的探討大骨瓣減壓治療重型顱腦損傷的臨床療效。方法 回顧分析65例患者的臨床資料。結(jié)果 按GCS評(píng)分方法進(jìn)行療效評(píng)定：65例中康復(fù)良好31例，中殘15例，重殘3例，植物生存2例，死亡14例。結(jié)論 對(duì)于重型顱腦損傷的患者，行去大骨瓣減壓應(yīng)及早進(jìn)行，并且去除骨瓣要足夠大，腦組織受壓時(shí)間越短，腦組織損傷程度相對(duì)越輕，搶救成功率越高。應(yīng)用大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷臨床安全且效果好，值得應(yīng)用。
　　【關(guān)鍵詞】 大骨瓣減壓;重型顱腦損傷;療效

　　重型顱腦損傷是神經(jīng)外科常見(jiàn)的急危重癥，其傷殘率及病死率較高，救治的關(guān)鍵是及時(shí)開顱手術(shù)、清除顱內(nèi)血腫、充分降低顱內(nèi)壓，降低損傷后的傷殘率及病死率[1]。河南省南召縣人民醫(yī)院自2004年8月至2010年10月運(yùn)用大骨瓣減壓術(shù)救治重型顱腦損傷患者65例，現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料 本組重度顱腦損傷患者65例，其中男52例，女13例，年齡18~65歲，均為閉合性顱腦損傷;入院時(shí)GCS[2]≤8分，其中3~5分35例，6~8分30例;損傷原因：車禍45例,，打擊傷5例，墜落傷15例;損傷類型：硬膜外血腫16例，硬膜下血腫10例，腦挫裂傷并腦內(nèi)血腫29例，多發(fā)性血腫10例;去腦狀態(tài)者29例，去皮層狀態(tài)者36例。術(shù)前雙側(cè)瞳孔散大25例，單側(cè)瞳孔散大35例。出血量>50 ml，占位效應(yīng)明顯。頭部CT檢查示腦中線移位(10.5±3.5)mm論文代寫。
　　1.2 治療方法 所有患者在術(shù)前、術(shù)后均進(jìn)行常規(guī)CT掃描，發(fā)現(xiàn)硬膜外血腫、硬膜下血腫或腦內(nèi)血腫>30 ml者迅速手術(shù)清除，并且中線移位超過(guò)1 cm或術(shù)中發(fā)現(xiàn)腦腫脹明顯的患者去骨瓣減壓。有雙側(cè)瞳孔散大并固定，或有威脅生命的伴發(fā)疾病的患者未做去骨瓣減壓術(shù)。一般采用一側(cè)額顳枕區(qū)大骨瓣減壓，手術(shù)切口開始于顴弓上耳屏前1 cm，于耳廓上方向后上方至頂后中線旁1 cm,，然后向前止于發(fā)際內(nèi)，游離骨瓣，去骨瓣減壓，咬除部分蝶骨嵴至中顱底以達(dá)到充分減壓，切開硬腦膜后可暴露額葉、顳葉、頂葉、前顱窩和中顱窩，清除血腫，縫合硬膜或減張縫合。
　　2 結(jié)果

　　按GCS評(píng)分方法進(jìn)行療效評(píng)定：65例中康復(fù)良好31例，中殘15例，重殘3例，植物生存2例，死亡14例。
　　3 討論

　　近年來(lái)交通事故不斷增加，重型顱腦損傷患者數(shù)量增多。顱腦損傷導(dǎo)致腦組織缺血壞死，腦干受壓變形、壞死，合并嚴(yán)重腦挫裂傷、腦水腫、惡性高顱壓，致殘及病亡率很高，必須盡快降低顱內(nèi)壓，解除腦組織受壓。對(duì)重型顱腦損傷應(yīng)早期救治，積極手術(shù)治療同時(shí)掌握手術(shù)時(shí)機(jī)，不要因長(zhǎng)時(shí)間觀察而失去手術(shù)機(jī)會(huì)。應(yīng)選擇可恢復(fù)腦損傷，并且要爭(zhēng)取在未出現(xiàn)不可逆腦干損傷之前手術(shù)，及時(shí)得當(dāng)?shù)木戎魏土己玫氖中g(shù)方式是提高治療效果、減少并發(fā)癥和病亡率的關(guān)鍵。
　　重型顱腦損傷患者及早手術(shù)，若術(shù)中腦水腫明顯，應(yīng)用去大骨瓣減壓，減壓一定要充分，因?yàn)樾」谴翱稍黾友[清除急性減壓后腦組織缺血再灌注所致的腦膨出和腦組織嵌頓。急性硬膜下血腫、腦內(nèi)血腫和廣泛的腦挫裂傷的患者往往有嚴(yán)重的腦水腫，引起顱內(nèi)壓升高，后導(dǎo)致腦疝形成，而巨大硬膜外血腫在腦組織受壓解除，腦組織復(fù)位后，可導(dǎo)致反應(yīng)性腦水腫，引起顱內(nèi)壓升高，甚至形成腦疝[3]。因此，手術(shù)目的不僅是清除血腫、止血，更重要的是減壓，防止腦疝形成。去大骨瓣減壓要充分，如減壓不充分，去除骨瓣不夠大，可引起腦膨出、嵌頓，引起大面積腦軟化，致使患者的生存質(zhì)量下降，死亡率增高。CT掃描能確定中線移位和基底池狀態(tài)，去骨瓣減壓術(shù)后腦室改變不明顯，但充分減壓至顱底使中線移位和基底池受壓明顯改善，特別是在傷后迅速減壓的患者。去骨瓣減壓術(shù)對(duì)于重度顱腦損傷患者能使中線移位和基底池受壓明顯改善，降低了死亡率。
　　去大骨瓣減壓手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)，創(chuàng)傷較大，由于腦膨出、移位、變形，可能出現(xiàn)腦軟化、萎縮、積水、穿通畸形和癲癇等并發(fā)癥，一定要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。術(shù)后要密切注意患者的病情變化，及早氣管切開以保持呼吸道通暢，必要時(shí)呼吸機(jī)輔助正壓呼吸，亞低溫腦保護(hù);預(yù)防控制感染;防止應(yīng)激性潰瘍等并發(fā)癥的發(fā)生;適時(shí)應(yīng)用促神經(jīng)細(xì)胞代謝的藥物以利于神經(jīng)功能的恢復(fù)，盡力挽救患者的生命，提高患者的生存質(zhì)量。對(duì)于重型顱腦損傷的患者，去大骨瓣減壓應(yīng)及早進(jìn)行，并且去除骨瓣要足夠大，腦組織受壓時(shí)間越短，腦組織損傷程度相對(duì)越輕，搶救成功率越高。
　　大骨瓣開顱減壓術(shù)能從佳位置直接有效地緩解顱內(nèi)壓力，解除對(duì)腦干等重要組織的壓迫，防止腦膨出，防止腦疝形成;能清除壞死腦組織及顱內(nèi)血腫，容易控制腦出血。較大的顱骨減壓窗分散壓力，使顳葉溝回復(fù)位，防止發(fā)生減壓窗腦組織嵌頓。改善腦血流及提高腦組織氧分壓，減少腦組織缺血性損傷。因此應(yīng)用大骨瓣減壓術(shù)治療重型顱腦損傷臨床安全且效果好，值得應(yīng)用。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　[1] 鄭永日.腦外傷的外科治療//尤曼斯神經(jīng)外科學(xué).人民衛(wèi)生出版社,2009:4027- 4265.

　　[2] 江基堯.21例GCS分特重型顱腦損傷病人救治經(jīng)驗(yàn).中華神經(jīng)外科雜志,1999,15(1):265.

　　[3] Guerra WK,Gaab MR, Dietz H, et al.Surgical decompression for traumatic brain swelling:indications and results.J Neurosurg, 1999, 90(2):187.