微創(chuàng)介入(軟通道)治療腦出血臨床體會(huì)

　　 作者：陳文,王壽國(guó)　　作者單位：654200 云南會(huì)澤，會(huì)澤縣人民醫(yī)院

　　【關(guān)鍵詞】 微創(chuàng)介入;腦出血;置管引流;治療;體會(huì)

　　探討微創(chuàng)介入(軟通道)治療顱腦出血應(yīng)用臨床意義。本院自2008年1月—2009年7月對(duì)40例高血壓腦出血患者在CT定位下，利用微創(chuàng)介入(軟通道技術(shù))鉆孔置管引流術(shù)，吸取血腫后，輔用尿激酶溶解血凝塊引流血腫。體會(huì)是：(1)依據(jù)顱腦結(jié)構(gòu)，顱內(nèi)壓的生理特點(diǎn)及顱腦出血后的生理特點(diǎn)。(2)依據(jù)腦出血分型，病情分級(jí)，達(dá)到因型、因級(jí)施治的目標(biāo)性治療。(3)手術(shù)操作簡(jiǎn)便易行。操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷較小，費(fèi)用低廉，療效較佳。(4)能早期有效降低顱內(nèi)壓，減少腦出血后的并發(fā)癥、致殘率、致死率，提高生存質(zhì)量。(5)設(shè)備投入簡(jiǎn)單，技術(shù)容易掌握，患者及家屬容易接受手術(shù)，因此，該手術(shù)是廣大基層醫(yī)院樂(lè)于引進(jìn)的臨床新技術(shù)。
　　1資料與方法
　　1.1一般資料患者40例，其中男25例，女15例;年齡小39歲，大78歲，平均63.4歲。發(fā)病至入院時(shí)間0.5~40h。
　　1.2臨床表現(xiàn)突發(fā)意識(shí)不清、偏癱、嘔吐24例，取得一側(cè)肢體活動(dòng)差10例，神智清楚或稍模糊，癥狀輕微6例。左基底節(jié)區(qū)出血18例，右側(cè)節(jié)區(qū)出血8例，腦葉出血8例，合并破入腦室出血7例，合并蛛網(wǎng)膜下腔出血8例。所入院患者行GCS評(píng)分。其中>8分21例，5分~8分者15例，<5分者4例。根據(jù)CT檢查結(jié)果，按多田氏公式計(jì)算20~50ml者23例，51~80ml 13例，出血>100ml者4例。
　　1.3病史所有入院患者均為高血壓二級(jí)及其以上，有明確高血壓病史28例病程2~10年不等。既往是否存在高血壓病不能明確者12例，多數(shù)高血壓患者不規(guī)則治療或間斷治療或漏服藥物，沒(méi)有定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓。
　　1.4手術(shù)適應(yīng)證依據(jù)腦出血后意識(shí)分級(jí)和出血后GCS評(píng)分情況。(1)腦出血一級(jí)患者出血量不多，一般不需要手術(shù)，但出血量較大(30ml)時(shí)或占位效應(yīng)明顯時(shí)也要手術(shù)，以加速或有利恢復(fù)。(2)五級(jí)患者由于病情處于晚期，手術(shù)療效差，一般不考慮手術(shù)，但患者家屬知情同意后也行手術(shù)搶救。(3)二~四級(jí)患者一般均可行手術(shù)治療。(4)高血壓腦出血，出血量>30ml，肢體肌力<二級(jí)。(5)中線結(jié)構(gòu)>1cm，臨床有腦疝表現(xiàn)。(6)破入腦室系統(tǒng)有梗阻性腦積水者。(7)排除顱內(nèi)動(dòng)脈瘤、AVM、腫瘤卒中、煙霧病者。
　　1.5鉆孔部位選擇及方法鉆孔部位選擇是手術(shù)成功的關(guān)鍵。依據(jù)CT顯示血腫所在部位測(cè)量出血腫中心距聽(tīng)眥線(基線)距離。按CT比例尺換算成實(shí)際距離并定點(diǎn)。再測(cè)出血腫中心距額骨或枕骨外板的前后距離，按CT比例尺計(jì)算成實(shí)際距離，再次定點(diǎn)，此實(shí)際距離加頭皮厚度為穿刺引流管深度，穿刺點(diǎn)應(yīng)選擇避開大血管、血竇及重要功能區(qū)域。同時(shí)易于引流及術(shù)后引流管護(hù)理為佳。手術(shù)麻醉采取神經(jīng)安定加局部浸潤(rùn)麻醉。常規(guī)備皮剃頭，依據(jù)CT按上述標(biāo)記定點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因局部浸潤(rùn)麻醉，頭皮切開0.5～3cm切口?？蛇x擇快速顱錐或顱鉆顱骨鉆孔。切開硬腦膜約0.3cm切口。采用(中外合資)威海村松醫(yī)用制品有限公司專利產(chǎn)品，一次性腦外引流器，帶有導(dǎo)絲及刻度的硅膠引流管，按術(shù)前測(cè)量距離穿入引流管，并控制其引流管深度。拔出導(dǎo)絲。穿刺成功后見(jiàn)陳舊性血液溢出。接20ml注射器輕輕抽吸，如抽血阻力大時(shí)多為凝血塊堵塞引流管側(cè)孔，可用生理鹽水灌洗。估計(jì)抽出血腫量為血腫總量的1/2～2/3左右為佳。避免過(guò)度抽吸血腫造成腦壓驟降或腦組織塌陷，引起血腫或其他部位出血。固定引流管于頭皮，外接引流裝置。術(shù)后及時(shí)復(fù)查頭顱CT，以明確血腫變化情況及引流管位置情況。術(shù)后引流管注入尿激酶2萬(wàn)～5萬(wàn)單位，夾閉引流管2～3h開放引流管，引流管掛置高度與患者眉尖高度為佳。觀察引流液顏色及引流量。尿激酶2～4次/d，劑量不超過(guò)5萬(wàn)單位/次。根據(jù)全身情況適當(dāng)使用脫水劑。術(shù)后控制收縮壓不超過(guò)160mmHg，舒張壓不超過(guò)100mmHg。給予神經(jīng)功能恢復(fù)藥物，預(yù)防感染及控制并發(fā)癥。估計(jì)短期不能蘇醒者可考慮氣管切開。引流管拔出根據(jù)復(fù)查CT視情況，一般放置3～5天拔出。
　　2結(jié)果

　　術(shù)后1~2天患者昏迷或嗜睡轉(zhuǎn)為清醒者12例，占30%。術(shù)后肌力改善者11例，占27.5%。術(shù)后平均住院時(shí)間25天，住院短10天。輔助綜合治療及康復(fù)鍛煉，結(jié)果顯示明顯改善18例，一般改善12例，治療有效率75%。死亡5例，占12.5%。
　　3討論

　　3.1流行病學(xué)調(diào)查根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查，我國(guó)高血壓腦出血發(fā)病率為50.6~80/10萬(wàn)人口。1997年世界衛(wèi)生組織Moncia監(jiān)測(cè)方案列為高發(fā)國(guó)家。據(jù)2000年人口統(tǒng)計(jì)、我國(guó)老年(大于60歲)人口已超過(guò)1.3億，而我國(guó)占全部卒中高達(dá)21%~48%。不難看出、高血壓腦出血這種以老年為主的疾患已嚴(yán)重地威脅著人們的健康[1]。因此必須引起重視。征服腦出血是每個(gè)從事腦血管病專業(yè)的神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科醫(yī)生義不容辭的責(zé)任。
　　3.2高血壓腦出血發(fā)病率、死亡率、致病率、致殘率均較高傳統(tǒng)內(nèi)科治療難以早期解除出血后血腫的占位效應(yīng)對(duì)周圍腦組織的壓迫，周圍腦組織缺血缺氧的繼發(fā)損害，以及凝血聯(lián)反應(yīng)，RBC破壞后Hb的神經(jīng)毒性作用。開顱手術(shù)血腫清除術(shù)，手術(shù)準(zhǔn)備、高血壓病人手術(shù)禁忌證較多、長(zhǎng)時(shí)間手術(shù)操作、術(shù)中對(duì)正常腦組織的損傷、術(shù)后重要臟器的復(fù)蘇等給開顱術(shù)的選擇帶來(lái)一定的局限性，微創(chuàng)手術(shù)的開展及普及改變了傳統(tǒng)手術(shù)開顱創(chuàng)傷大，對(duì)患者生理影響嚴(yán)重，重要部位結(jié)構(gòu)復(fù)雜，出血后部位位置改變，手術(shù)操作難度高，風(fēng)險(xiǎn)大，死亡率高的狀況。而通過(guò)CT定位，采用微創(chuàng)介入治療具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、定位準(zhǔn)確、手術(shù)時(shí)間短、麻醉及操作時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)。早期即可中斷，部分血腫占位效應(yīng)帶來(lái)的促發(fā)損傷。尤其是合并為心肺腎等重要臟器功能損害及高年齡患者不能耐受開顱的患者。而且微創(chuàng)介入創(chuàng)傷小、對(duì)腦組織損傷輕、療效明確。易于被患者及家屬接受[2]。
　　3.3嚴(yán)格掌握手術(shù)時(shí)機(jī)及手術(shù)適應(yīng)證本組死亡病例中、GCS評(píng)分均<5分、術(shù)前意識(shí)障礙、昏迷程度較深，說(shuō)明術(shù)前意識(shí)障礙與手術(shù)死亡率直接相關(guān)。術(shù)后再出血是嚴(yán)重影響手術(shù)效果的重要因素。穿刺不準(zhǔn)確、手術(shù)時(shí)間在出血后6h內(nèi)的超早期手術(shù)，抽出血腫較多、患者自身存在凝血功能異常是影響手術(shù)的顯著相關(guān)因素。而手術(shù)適應(yīng)證的嚴(yán)格掌握也是影響手術(shù)效果的正向因素[3]。
　　3.4手術(shù)目的高血壓腦出血微創(chuàng)介入治療的目的不是止血，其目的在于早期解除出血后的顱內(nèi)高壓、解除血腫占位效應(yīng)后對(duì)周圍腦組織帶來(lái)的缺血缺氧繼發(fā)損傷、為術(shù)后患者盡可能保留腦組織恢復(fù)腦功能創(chuàng)造基礎(chǔ)條件。手術(shù)目的是中斷腦細(xì)胞裂解后的一系列對(duì)腦細(xì)胞的毒性作用。微創(chuàng)介入治療腦出血、為腦出血患者提供了一套依據(jù)腦結(jié)構(gòu)、顱內(nèi)壓的生理特點(diǎn)及顱腦出血的病理生理特點(diǎn)，依據(jù)顱腦出血分型、病情分級(jí)、因型、因級(jí)施治。具有用小創(chuàng)傷、在較早、較短時(shí)間內(nèi)、用低醫(yī)療費(fèi)用、清除血腫的優(yōu)點(diǎn)，并施予系統(tǒng)化、目標(biāo)化、個(gè)體化、全程、整體性治療腦出血的治療方案[4]。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　[1]王忠誠(chéng).王忠誠(chéng)神經(jīng)外科學(xué).武漢：湖北科學(xué)技術(shù)出版社，2005.

　　[2]劉振川.軟通道治療腦出血-微創(chuàng)介入顱腦出血(血腫)清除技術(shù).臨床應(yīng)用研究.濟(jì)南：山東科學(xué)技術(shù)出版社，2008.

　　[3]劉利，林志國(guó).立體定向適形雙靶點(diǎn)置引流管引流術(shù)治療高血壓腦出血.神經(jīng)疾病與精神衛(wèi)生，2002，2(6)：374.

　　[4]李樹志，郭明.在CT引導(dǎo)下治療高血壓腦出血.定向和功能性神經(jīng)外科雜志,2000,13(1):40.