老年股骨頸骨折治療方法的探討

　　 作者：王象騰 作者單位：山東省廣饒縣中醫(yī)院,257300

　　【摘要】目的 探討老年股骨頸骨折的治療方法及佳適應(yīng)證。方法 將54例老年股骨頸骨折分為外固定組、空心螺紋釘治療組、人工關(guān)節(jié)治療組，其中外固定組11例，空心螺紋釘組31例、人工關(guān)節(jié)組12例。結(jié)果 隨訪3個(gè)月～5年，外固定組優(yōu)良率84.6%，空心螺紋釘組90.3%，人工關(guān)節(jié)組91.7%。結(jié)論 嚴(yán)格掌握各自的適應(yīng)證，是提高治療優(yōu)良率的關(guān)鍵。要根據(jù)患者的年齡、骨折部位、移位程度合理地選擇治療方法。并加強(qiáng)圍術(shù)期的治療，減少并發(fā)癥，提高老年人的生活質(zhì)量。
　　【關(guān)鍵詞】老年人,股骨頸骨折,內(nèi)固定,人工關(guān)節(jié),外固定
　　股骨頸骨折大多數(shù)是由外旋暴力所引起的螺旋形骨折或斜形骨折。由于老年人股骨頸骨質(zhì)疏松脆弱，且承受應(yīng)力較大，所以只需很小的旋轉(zhuǎn)外力，就能引起骨折。因此，多發(fā)生于老年人，其移位骨折難以獲得滿意的復(fù)位和固定，易發(fā)生不愈合，并且常出現(xiàn)股骨頭缺血壞死，老年易發(fā)生嚴(yán)重的全身并發(fā)癥[1]。由于老年人體質(zhì)和年齡的差異，骨折部位及移位程度的不同，治療方法也有所不同。合理地選擇治療方法，是提高治療優(yōu)良率的關(guān)鍵。據(jù)報(bào)道，65歲以上的股骨頸骨折保守治療者，僅25%可恢復(fù)功能，而手術(shù)治療者，80%以上功能恢復(fù)滿意[2]。我院從 2003年9月～2008年12月對(duì)54例股骨頸骨折患者選擇三種不同方法治療，效果滿意?，F(xiàn)將治療方法及療效分析報(bào)告如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料 本組54例中男41例，女13例;年齡63～85歲，平均70.5歲。受傷原因:摔傷41例，交通損傷11例，其他傷2例。合并疾病:糖尿病5例，高血壓8例，心臟病3例，呼吸系統(tǒng)疾病6例，合并橈骨遠(yuǎn)端骨折6例。
　　1.2 分型 按Garden分型[3]：Ⅰ、Ⅱ型30例，Ⅲ型18例，Ⅳ型6例;按骨折部位分型:頭下型7例，頸中型19例，基底型28例。髖人字樹脂石膏外固定11 例(Ⅰ型8例，Ⅱ型3例);AO空心加壓螺紋釘固定31例(Ⅰ型6例，Ⅱ型13例，Ⅲ型12例);全髖人工關(guān)節(jié)置換12例(Ⅲ型6例，Ⅳ型6例)。
　　1.3 治療方法 (1)髖人字樹脂石膏外固定，保持患肢屈膝30°中立位，8～12周后拆除。練習(xí)扶雙拐下地活動(dòng)。(2)AO空心加壓螺紋釘內(nèi)固定術(shù)[3]:硬膜外麻醉后，保持患肢外展30°，內(nèi)旋20°，有移位者對(duì)抗?fàn)恳龔?fù)位，C臂X線機(jī)透視證實(shí)復(fù)位后，于患髖外側(cè)大轉(zhuǎn)子下方2cm處做一4cm長的縱向切口，顯露股骨大轉(zhuǎn)子下骨皮質(zhì)，緊貼股骨頸前側(cè)，于股骨頸平行，向股骨頭內(nèi)插入根導(dǎo)針。將平行導(dǎo)向器斜面貼靠于股骨大粗隆外側(cè)，通過中心孔向股骨頭內(nèi)鉆入第二根導(dǎo)針，進(jìn)針方向平行于根導(dǎo)針，經(jīng)C臂X線機(jī)透視證實(shí)導(dǎo)針位于股骨頭、頸中心后，拔出導(dǎo)針。通過平行導(dǎo)向器邊緣三個(gè)孔分別鉆入3根導(dǎo)針，經(jīng)C臂X線機(jī)透視證實(shí)導(dǎo)針位置適當(dāng)，且位于股骨頭軟骨面下方，即拔出第二根導(dǎo)針，完成導(dǎo)針定位。沿導(dǎo)針擰入3枚長度合適的直徑6.5mm的空心加壓螺紋釘，直至股骨頭軟骨面下0.5～1cm，拔出導(dǎo)針，縫合切口。術(shù)后第三天用雙手撐起上半身，逐漸練習(xí)坐起，乘輪椅活動(dòng)，2～3個(gè)月扶雙拐下地活動(dòng)，經(jīng)拍片證實(shí)骨折愈合，股骨頭血運(yùn)正常后，才負(fù)重行走。(3)全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)[4]:采用連續(xù)硬膜外麻醉或全身麻醉，取髖關(guān)節(jié)后外側(cè)手術(shù)入路，患者取健側(cè)臥位;切口長約 15～18cm，切開皮膚、皮下筋膜，切口上端順臀大肌纖維分開，下端沿髂脛束纖維方向切開，顯露大轉(zhuǎn)子，切斷髖關(guān)節(jié)外旋肌群，顯露髖關(guān)節(jié)上、后、下方關(guān)節(jié)囊，將關(guān)節(jié)囊T形切開，屈曲內(nèi)旋髖關(guān)節(jié)，使髖關(guān)節(jié)脫位，將股骨頭取出，于小轉(zhuǎn)子上1.5cm截骨，截骨平面與垂直股骨頸縱軸的橫斷面相交成45°，用髓腔銼擴(kuò)大髓腔，使髓腔冠狀面前傾15°，試裝根據(jù)術(shù)前X線片測量結(jié)果選擇的假體至合適。用髖臼銼除去髖臼軟骨，放入術(shù)前選擇好的髖臼假體試裝合適，再放入骨水泥及髖臼假體，調(diào)整假體的傾斜角和前傾角，一般傾斜角以30°～50°，前傾角以5°～10°為宜。再放入聚乙烯內(nèi)襯;將骨水泥填入股骨髓腔的同時(shí)植入股骨頭假體保持前傾角復(fù)位，沖洗術(shù)野，放置膠管負(fù)壓引流，逐層縫合。術(shù)后患者雙膝之間放15～20cm厚的海綿墊子并固定雙膝，以防假體脫位;術(shù)后第三天在醫(yī)生和康復(fù)師的保護(hù)下帶雙膝固定肢具下床行走5～10米，以增強(qiáng)病人康復(fù)的信心并預(yù)防下肢靜脈血栓的形成;半月內(nèi)病人可以在康復(fù)師的指導(dǎo)下行走500 米。經(jīng)攝片證實(shí)假體位置良好后方可出院。
　　2 結(jié)果

　　2.1 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) Harriss標(biāo)準(zhǔn)[5]是目前國內(nèi)常用的評(píng)分，內(nèi)容主要包括疼痛44分，功能47分，關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍5分，畸形4分四個(gè)方面，得分90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為可，70分以下為差。隨訪時(shí)間3個(gè)月～5年，平均2.25年。
　　2.2 治療結(jié)果 外固定治療組平均住院時(shí)間42天。O空心加壓螺紋釘內(nèi)固定組平均住院時(shí)間36天。全髖人工關(guān)節(jié)置換組平均住院時(shí)間31天。外固定治療組:優(yōu)10例，良1 例。優(yōu)良率為84.6%。AO空心加壓螺紋釘內(nèi)固定組:優(yōu):21例，良：7例，可：1例，差：2例。優(yōu)良率為90.3%。全髖人工關(guān)節(jié)置換組：優(yōu)10例，良2例，差：1例。優(yōu)良率為91.7%。
　　3 討論

　　3.1 關(guān)于髖人字石膏外固定治療 適應(yīng)證:GardenⅠ、Ⅱ型無移位和嵌插極穩(wěn)定的外展型骨折。因受石膏外固定的限制，且患者多有不適，不便護(hù)理。由于很多患者不能耐受長期臥床并發(fā)癥較多，住院時(shí)間長，并且臨床上可遇到GardenⅠ、Ⅱ型骨折轉(zhuǎn)變成錯(cuò)位型骨折的情況。所以我們的體會(huì)是對(duì)GardenⅠ、Ⅱ型骨折患者也可以采取創(chuàng)傷小的空心加壓螺紋釘內(nèi)固定，防止骨折發(fā)生移位，并能達(dá)到早期活動(dòng)、防止并發(fā)癥及順利愈合的目的，利多弊少。
　　3.2 關(guān)于AO空心螺紋釘內(nèi)固定 該手術(shù)切口小，創(chuàng)傷小，失血少，操作簡單，費(fèi)用低，住院時(shí)間短，不損傷股骨頭殘存血供[3]。采用三枚AO空心加壓螺紋釘內(nèi)固定具有加壓及抗旋轉(zhuǎn)作用，固定牢固，可早期進(jìn)行功能鍛煉，大限度改善髖、膝關(guān)節(jié)功能，容易被患者接受。但由于其不能改善骨折端和股骨頭的血供，因此適合于GardenⅠ、Ⅱ型和移位的基底部骨折，以及全身狀況差、不能接受關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者[6]。
　　3.3 關(guān)于全髖人工關(guān)節(jié)置換，全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)主要適用于65歲以上患者，隨著人工關(guān)節(jié)置換技術(shù)的逐漸普及和提高，人工關(guān)節(jié)置換的手術(shù)指征也被放寬，尤其在年齡方面。隨著人口老齡化，許多老年人需要手術(shù)治療。對(duì)老年股骨頸囊內(nèi)骨折患者，全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)雖然創(chuàng)傷較大、操作復(fù)雜，但具有術(shù)后可早期活動(dòng)、早期下床活動(dòng)的優(yōu)點(diǎn)，高齡本身并非手術(shù)禁忌證，手術(shù)效果不好除與年齡有關(guān)外，與伴隨的其他疾病關(guān)系更大。本組手術(shù)大年齡為85歲，全髖人工關(guān)節(jié)置換術(shù)在股骨頸骨折的治療中有一定的應(yīng)用價(jià)值，術(shù)后立即可以恢復(fù)其功能，但創(chuàng)傷相對(duì)內(nèi)固定來講較大，費(fèi)用昂貴。但晚期并發(fā)癥較少，遠(yuǎn)期治療效果肯定，卻仍不能普遍被患者接受。我們一般選擇70歲以上移位的頭下型及頸中型骨折患者進(jìn)行全髖置換。
　　3.4 合理選擇治療方法 在臨床工作中嚴(yán)格掌握各種治療方法的適應(yīng)證，是治療成功的關(guān)鍵，也是提高治療優(yōu)良率的關(guān)鍵。髖人字石膏外固定治療適應(yīng)于GardenⅠ、Ⅱ型無移位和嵌插穩(wěn)定的外展型骨折。AO空心螺紋釘內(nèi)固定適應(yīng)于GardenⅠ、Ⅱ型骨折、不同程度移位的基底部骨折以及不能耐受關(guān)節(jié)置換患者。全髖人工關(guān)節(jié)置換適用于嚴(yán)重移位的頭下型和頸中型骨折。GardenⅠ、Ⅱ型骨折在外固定過程中由于患者的不配合，可變成錯(cuò)位型骨折，因此我們認(rèn)為，對(duì)所有GardenⅠ、Ⅱ型骨折的病例，只要患者同意，均可采用創(chuàng)傷小的空心螺紋釘內(nèi)固定。根據(jù)本組治療結(jié)果可以看出，空心螺紋釘內(nèi)固定組與全髖人工關(guān)節(jié)置換組的優(yōu)良率相差不大，但是有一前提，就是各自嚴(yán)格選擇了各自的適應(yīng)證。不能用空心螺紋釘內(nèi)固定手術(shù)替代假體置換術(shù)，反之，也不能用假體置換術(shù)替代空心螺紋釘內(nèi)固定。不能因?yàn)榭招穆菁y釘有一定的并發(fā)癥發(fā)生率，而將其他更多的本應(yīng)通過內(nèi)固定治療的患者，均切除股骨頭進(jìn)行人工關(guān)節(jié)置換，過分?jǐn)U大假體的使用范圍，也不能因?yàn)槿斯りP(guān)節(jié)置換術(shù)可能有一些嚴(yán)重的并發(fā)癥而拒絕使用，使本不適宜于內(nèi)固定的病例，因?yàn)槭褂脙?nèi)固定而招致不良后果。所以對(duì)于老年股骨頸骨折的治療，要根據(jù)患者的年齡、健康狀況以及骨折部位、移位程度的不同而具體選擇不同的治療方法。
　　3.5 并發(fā)癥的防治 老年股骨頸骨折的患者常合并多系統(tǒng)疾病，對(duì)擇期手術(shù)而言，系統(tǒng)檢查和治療是非常必要的，可明顯降低手術(shù)、麻醉中的心血管反應(yīng)，提高患者手術(shù)耐受力，降低手術(shù)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[7，8]。老年患者的高凝血狀態(tài)、高血壓、糖尿病、瓣膜病、冠心病、左心房擴(kuò)大、栓塞史等均為栓塞的危險(xiǎn)因素，在行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)時(shí)，因擴(kuò)髓腔、植入器械，易造成肺栓塞[9]。因此，必須保護(hù)呼吸、循環(huán)系統(tǒng)穩(wěn)定，以利于生命的搶救。吸-靜復(fù)合全身麻醉者術(shù)后蘇醒拔管，減少術(shù)后并發(fā)癥。人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后并發(fā)感染，是嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，也是造成手術(shù)失敗的重要因素。一般在術(shù)前1天、麻醉誘導(dǎo)期、術(shù)后5天使用抗生素靜脈滴注，可用第2代頭孢菌素作為預(yù)防用藥。術(shù)中在無菌狀態(tài)下進(jìn)行，操作規(guī)范。本組患者均未出現(xiàn)急慢性感染癥狀。并且本組病人術(shù)后早期下床活動(dòng)，預(yù)防了深靜脈血栓的形成，給患者增強(qiáng)了康復(fù)的信心，縮短了住院時(shí)間。
　　4 小結(jié)

　　股骨頸骨折的手術(shù)方法應(yīng)結(jié)合患者的年齡、健康狀況、骨折移位程度等綜合考慮，據(jù)研究[10]發(fā)現(xiàn)，加壓螺紋釘固定與人工關(guān)節(jié)置換比較，兩者并發(fā)癥發(fā)生率、再手術(shù)率、遠(yuǎn)期功能評(píng)分均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。但下床時(shí)間，人工關(guān)節(jié)置換組較加壓螺紋釘固定短;而手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)傷小、失血小、操作簡單、費(fèi)用低，較人工關(guān)節(jié)置換優(yōu)越得多。我們認(rèn)為加壓螺紋釘固定應(yīng)作為治療老年股骨頸骨折的方法。而對(duì)有移位的頭下型骨折的高齡患者可考慮人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。所以對(duì)于老年股骨頸骨折的治療，應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)前充分準(zhǔn)備，要根據(jù)患者的年齡、健康狀況以及骨折部位、移位程度的不同而具體選擇不同的治療方法。并加強(qiáng)圍術(shù)期的治療，減少骨折并發(fā)癥的發(fā)生，提高老年人的生活質(zhì)量。
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