高端醫(yī)療保險(xiǎn)的癥結(jié)不在偽高端

　作為商業(yè)健康險(xiǎn)中的高富帥，高端醫(yī)療保險(xiǎn)，在國外經(jīng)營的順風(fēng)順?biāo)?，但從中國市場幾年來的?jīng)營狀況看，還處于“交學(xué)費(fèi)”的學(xué)習(xí)成長期，開展該業(yè)務(wù)的公司大部分都是在賠本賺吆喝，雖然投保人的數(shù)量每年增加，產(chǎn)品價(jià)格也是不斷上漲，但由于道德風(fēng)險(xiǎn)的逆選擇和醫(yī)療控費(fèi)體系的不完善，使得成本高昂，理賠支出巨大，利潤不盡人意。下一步的出路在哪？鑒于國情的特殊性，業(yè)內(nèi)人士認(rèn)為在修煉內(nèi)功的同時(shí)必須要依靠制度政策的支持，就像大病醫(yī)療保險(xiǎn)一樣納入上層設(shè)計(jì)，才能真正迎來春天。

　　享受高品質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)的需求一直助推著高端醫(yī)療保險(xiǎn)市場的火爆。據(jù)官方渠道的數(shù)據(jù)顯示，北京地區(qū)已有多家保險(xiǎn)公司推出了高端醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品，并與全國100余家非社保醫(yī)療、健康管理機(jī)構(gòu)和社保醫(yī)院合作，2012年累計(jì)為5.5萬人提供了高端醫(yī)療保險(xiǎn)保障和服務(wù)。

　　在中介公司做業(yè)務(wù)的張先生近就忙著手頭上的三個(gè)高端醫(yī)療的業(yè)務(wù)，“后兩個(gè)是個(gè)客戶轉(zhuǎn)介紹的，三位都是準(zhǔn)備要寶寶的年輕女士，覺得在公立醫(yī)院生孩子比較麻煩，想去服務(wù)和條件更好的私立醫(yī)院，了解了高端醫(yī)療保險(xiǎn)包含生育保障，基本上沒怎么猶豫就選擇了它”，張先生說目前在北京的私人醫(yī)院生產(chǎn)的費(fèi)用大致在6-10萬，孕前購買高端醫(yī)療保險(xiǎn)的確能夠節(jié)省不少高端醫(yī)療開支，同時(shí)還能享受日?？床≈苯尤ニ搅⑨t(yī)院、外資醫(yī)院和三甲醫(yī)院貴賓部的便捷，突破國家醫(yī)保限制、就醫(yī)直付等好處讓客戶感覺物有所值。

　　一方面是市場需求的旺盛，一方面是產(chǎn)品費(fèi)率近兩年一直在上漲。關(guān)于漲價(jià)的原因，業(yè)內(nèi)部分人士認(rèn)為是“偽高端”客戶攪亂了市場，某些客戶購買此類產(chǎn)品的心理是占便宜，想用較少的費(fèi)用獲取更多的賠付。一位中介機(jī)構(gòu)的管理層人士對(duì)記者表示，“目前喊剛需的人通常一年之內(nèi)就能把保費(fèi)報(bào)回來，個(gè)險(xiǎn)客戶居多，團(tuán)險(xiǎn)客戶還好一些。”在醫(yī)療體系不完善、

　　客戶逆向選擇與道德風(fēng)險(xiǎn)難以排除的情況下，高端醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)理賠風(fēng)險(xiǎn)偏高，所以產(chǎn)品定價(jià)也水漲船高。

　　練內(nèi)功：核保和風(fēng)控

　　如何看待道德風(fēng)險(xiǎn)帶來的逆選擇問題，安盛保險(xiǎn)副總經(jīng)理袁穎暉認(rèn)為簡單貼上“偽高端”標(biāo)簽不足取，也不專業(yè)，“道德風(fēng)險(xiǎn)的問題全世界都一樣，保險(xiǎn)人應(yīng)該明白自己的客戶群并做出正確的選擇，同時(shí)引導(dǎo)客戶的需求，進(jìn)而滿足需求。即便真有所謂偽，有些客戶刻意想鉆高端醫(yī)療險(xiǎn)的空子，但通過了核保便是公司的問題了。”

　　華通恒智投資管理咨詢(北京)有限公司執(zhí)行董事李琥，一直致力于外資醫(yī)療和民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的研究，在他看來，“偽高端”的提法也是站不住腳的，“高端醫(yī)療是舶來品，但在美國是沒有高端健康險(xiǎn)這個(gè)詞的，也許是中國人為了突出險(xiǎn)種特色而特別發(fā)明的。更重要的是，經(jīng)營健康險(xiǎn)本身就和其他險(xiǎn)種不同，本身就容易有道德風(fēng)險(xiǎn)和逆向選擇。”

　　遵循國際慣例，高端醫(yī)療保險(xiǎn)在個(gè)人投保時(shí)沒有強(qiáng)制體檢這個(gè)環(huán)節(jié)，保險(xiǎn)公司會(huì)相信投保人在投保問卷上對(duì)自己健康狀況及過往疾病的闡述。為什么核保上如此寬松？

　　袁穎暉覺得規(guī)則需要市場慢慢地接受，“不是所有的疾病都可以通過體檢發(fā)現(xiàn)，一旦保險(xiǎn)公司要求體檢，那么風(fēng)險(xiǎn)就轉(zhuǎn)移了。你不能在事后主張客戶沒有如實(shí)告知，因?yàn)槿思殷w檢了，是你自己沒有發(fā)現(xiàn)。”

　　雖然安盛保險(xiǎn)在上海經(jīng)營高端醫(yī)療這幾年來也一直是收不抵支，但袁穎暉的態(tài)度比較樂觀。他覺得誠信體系的建設(shè)不是朝夕之間的，保險(xiǎn)公司還是該先練好內(nèi)功，主要做好三點(diǎn)：客戶群體選擇；銷售渠道選擇、培訓(xùn)；核保和風(fēng)險(xiǎn)控制。

　　“在現(xiàn)在的技術(shù)條件下，很多信息都可以做到共享，風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)是可以有一定保障的。業(yè)務(wù)系統(tǒng)必須強(qiáng)大，同時(shí)足夠數(shù)量的醫(yī)學(xué)背景的專業(yè)兩核人員，加強(qiáng)對(duì)于網(wǎng)絡(luò)醫(yī)院的稽核工作。系統(tǒng)應(yīng)該可以實(shí)時(shí)監(jiān)控投保人的就醫(yī)狀況，及時(shí)預(yù)警。”袁穎暉說，對(duì)于大的疾病，保險(xiǎn)人不是做事后理賠，而是參與到整個(gè)過程，做到事前、事中的監(jiān)控。

　　借東風(fēng)：“健康”“保險(xiǎn)”產(chǎn)業(yè)需政策支持
 

　　目前國內(nèi)經(jīng)營高端醫(yī)療保險(xiǎn)的公司除了早開展經(jīng)營業(yè)務(wù)的招商信諾，保柏等，中資公司如平安健康、太平人壽、中國人壽、陽光人壽、大地財(cái)險(xiǎn)等也都參與其中。近兩年，由于壽險(xiǎn)和財(cái)險(xiǎn)整體經(jīng)營狀況不佳，收縮粗放經(jīng)營的中低端市場戰(zhàn)線，搶占高端市場成為不少公司的新方向，高端醫(yī)療亦成為了集中搶占的新地盤。

　　面對(duì)各家出師不利的狀況，袁穎暉更多的是在向內(nèi)看，經(jīng)營者自身要有所為，有所不為，明確價(jià)值取向；而李琥認(rèn)為應(yīng)該向外看，他表示參與大病商保和高端醫(yī)療是有意做健康險(xiǎn)業(yè)務(wù)的保險(xiǎn)公司的兩種現(xiàn)實(shí)選擇。商業(yè)健康險(xiǎn)有多重屬性，只能依托于醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)的發(fā)展，受后者發(fā)展形態(tài)和水平的限制，并且受制于國家政策，“從這個(gè)意義上講，選擇做高端醫(yī)療已經(jīng)算是少走了點(diǎn)兒彎路了，”在李琥看來，道德風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)致的成本問題、醫(yī)療控費(fèi)的問題不是根本，高端醫(yī)療要想做好，必須要靠政策的放開，否則發(fā)展有限。而政策的支持不僅僅是口頭上鼓勵(lì)，而且要有實(shí)際的支持，“要口惠且實(shí)質(zhì)：上頭有設(shè)計(jì)，中間有配套，執(zhí)行有力度。”

　　李琥這樣分析健康險(xiǎn)的經(jīng)營特點(diǎn)——健康險(xiǎn)處在“健康”和“保險(xiǎn)”兩個(gè)均受政府政策影響極大的產(chǎn)業(yè)的交集上。根本上來講，其發(fā)展的動(dòng)力和阻力都要從這兩個(gè)產(chǎn)業(yè)中去找。健康險(xiǎn)的發(fā)展，按照某種維度，要解決三個(gè)問題：一是“進(jìn)口”，也就是怎樣吸引人來買你的保險(xiǎn)可以通過稅收等調(diào)節(jié)手段，如對(duì)于購買商業(yè)健康保險(xiǎn)的費(fèi)用給予稅收抵扣；二是中間的專業(yè)管理過程(利差、投資差、成本控制等)；三是“出口”，也就是支付之前的風(fēng)險(xiǎn)的管控。“保險(xiǎn)的本質(zhì)功能是對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生帶來的損失進(jìn)行補(bǔ)償。因此其前提之一是要知道風(fēng)險(xiǎn)究竟是什么，怎么產(chǎn)生的，然后再談如何控制風(fēng)險(xiǎn)。從這個(gè)維度看，健康險(xiǎn)要想有長足的發(fā)展，前提是要對(duì)于醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)有足夠的認(rèn)識(shí)。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)直接來自醫(yī)療過程。保險(xiǎn)公司只有足夠深入地介入和感知這個(gè)過程，才有可能有效地控制這個(gè)過程中可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。”李琥表示，在有效的商業(yè)健康保險(xiǎn)體制下，保險(xiǎn)公司和醫(yī)療服務(wù)提供商是利益共同體。中國的高端醫(yī)療保險(xiǎn)能否以美國為參考樣本呢？李琥覺得這不切實(shí)際，中國國情比較特殊，公立醫(yī)院處于上風(fēng)，保險(xiǎn)實(shí)力和勢(shì)力不夠強(qiáng)大，公司缺乏“叫板”的能量，唯有另辟蹊徑，找愿意和自己共同控制風(fēng)險(xiǎn)的提供商，相對(duì)而言，民營醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)可能是更佳的選擇。