PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折46例的術(shù)中安全護(hù)理

　　 作者：葛綠玲,董玲　　作者單位：100091 北京，北京市海淀醫(yī)院手術(shù)室
　　【摘要】回顧總結(jié)了46例PFNA治療老年轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)的術(shù)中護(hù)理要點(diǎn)，從術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中安全管理兩個方面進(jìn)行了歸納和分析。認(rèn)為充分的術(shù)前準(zhǔn)備，嚴(yán)密的術(shù)中監(jiān)測，正確的體位護(hù)理，嚴(yán)格的無菌管理等安全管理，使手術(shù)順利進(jìn)行，減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，保證了手術(shù)安全。
　　【關(guān)鍵詞】 股骨轉(zhuǎn)子間骨折;老年患者;護(hù)理

　　股骨轉(zhuǎn)子間骨折，又稱股骨粗隆間骨折，系指由股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位所發(fā)生的骨折，是老年人常見的損傷，約占全身骨折的3.57%[1] 。由于老年人生理功能減退且伴發(fā)病多，使手術(shù)風(fēng)險和難度明顯增大，術(shù)中護(hù)士的密切觀察和配合尤為重要。我院于2008年6月—2009年6月對46例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后取得了滿意效果。現(xiàn)將術(shù)中護(hù)理體會介紹如下。
　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料 本組46例，男27例，女19例;年齡65～96歲，平均78.1歲。左側(cè)22例，右側(cè)24例。致傷原因：跌傷40例，車禍傷4例，高處墜落傷2例，均為閉合性骨折。骨折按AO分型，A1型8例，A2型29例，A3型9例。術(shù)前合并高血壓32例，糖尿病11例，心臟病28例，腦卒中后遺癥16例，慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫27例，明顯骨質(zhì)疏松36例。
　　1.2 傷后手術(shù)時間 傷后1～7天行手術(shù)治療。
　　1.3 麻醉方式 全身麻醉4例，連續(xù)硬膜外麻醉24例，腰硬聯(lián)合麻醉18例。
　　1.4 手術(shù)方法 患者麻醉成功后，置于骨科牽引床上，取仰臥位，患肢中立位，內(nèi)收10°～15°，足部內(nèi)旋使髕骨處于水平位。對側(cè)肢體屈髖固定，并盡可能外展。C型臂X線機(jī)監(jiān)視下閉合復(fù)位。在股骨轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)近端約2cm處向近端行3～4cm的外側(cè)切口，以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)稍外側(cè)為進(jìn)針點(diǎn)，向股骨髓腔方向鉆入導(dǎo)針，C型臂X線機(jī)確定導(dǎo)針在髓腔內(nèi)，空心鉆開口器開口后，選擇合適直徑的PFNA主釘插入髓腔，一般不需擴(kuò)髓，拔出導(dǎo)針，調(diào)整瞄準(zhǔn)器的前傾角約15°，在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下置入螺旋刀片的螺紋導(dǎo)針，使其正位上位于股骨頸中下1/3，側(cè)位上位于股骨頸中央。測量所需螺旋刀片的長度，順導(dǎo)針擊入螺旋刀片，鎖定螺旋刀片。據(jù)瞄準(zhǔn)器操作擰進(jìn)遠(yuǎn)端固定螺釘。再次透視確定PFNA位置良好。沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合切口。
　　1.5 結(jié)果 46例手術(shù)平均時間65(45～120)min，術(shù)中出血平均120(90～300)ml?；颊呱w征平穩(wěn)，無護(hù)理缺陷發(fā)生，均安全返回病房。
　　2 術(shù)前準(zhǔn)備

　　2.1 術(shù)前訪視 (1)充分了解病情。術(shù)前1天巡回護(hù)士深入病房查閱病歷，與醫(yī)生、患者進(jìn)行交流和溝通，掌握患者重要臟器功能情況，是否合并有糖尿病、高血壓、心臟病等，目前疾病控制情況，術(shù)前皮膚準(zhǔn)備情況、末梢循環(huán)狀況、有無義齒、體內(nèi)有無金屬異物等，均要做到心中有數(shù)，以便于選擇穿刺靜脈，準(zhǔn)備儀器等。(2)心理護(hù)理。老年患者的身心比其他患者更加脆弱和敏感，依賴性強(qiáng)，加上骨折的突然發(fā)生，患者焦慮、恐懼心理突出。針對老年患者的心理特點(diǎn)，護(hù)士要以親切熱情的態(tài)度與患者接觸，給患者更多地關(guān)心和尊重，有針對性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，耐心說明病情和治療計劃，減輕患者對手術(shù)的焦慮情緒，增加安全感，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者能積極主動地配合手術(shù)。
　　2.2 術(shù)前用物準(zhǔn)備 (1)多功能可調(diào)換式牽引床。(2)C型臂X線機(jī)系統(tǒng)1套及無菌保護(hù)套。(3)常規(guī)股骨手術(shù)器械1套及配套器械。(4)PFNA內(nèi)固定裝置及配套器械。(5)高頻電刀(體內(nèi)有金屬異物者用雙極)。(6)吸引器等等。
　　3 術(shù)中安全護(hù)理

　　3.1 認(rèn)真核對，確?；颊甙踩?在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢嚴(yán)格按照手術(shù)病人安全核對單核對患者，手術(shù)及物品。確保是正確的病人、正確的手術(shù)部位、正確的手術(shù)方式、正確的使用物品等，保障患者及手術(shù)安全。
　　3.2 體位擺放正確，固定穩(wěn)妥 在麻醉成功后，由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士共同將患者移到固定牢靠的牽引床上，患肢牽引固定于支撐架上并固定，健側(cè)下肢屈曲外展支腿架固定，在會陰部、腘窩、足踝固定器處墊清潔棉墊，適當(dāng)約束防壓傷，并妥善固定好尿管?；紓?cè)上臂內(nèi)屈固定于頭架腕帶上，健側(cè)上臂外展(不超過90°)放托手架上。高頻電刀負(fù)電極板貼在健側(cè)大腿上，C型臂X線機(jī)放在兩下肢之間。體位安置妥當(dāng)后，再次檢查會陰部、大腿內(nèi)側(cè)、足踝部、腘窩等處，保證襯墊妥當(dāng)，約束牢靠，床單無皺折，防止患者局部受壓導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。
　　3.3 保持有效靜脈通道，維持循環(huán)穩(wěn)定 于患者健側(cè)上肢建立靜脈輸液通路，必要時，協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行中心靜脈置管。老年患者心肺功能差，手術(shù)應(yīng)激能力降低，體液調(diào)節(jié)能力下降，特別是合并有心肺疾病的患者，液體輸入過多過快，均可引起心衰、肺水腫等。因此，術(shù)中要根據(jù)病情、失血情況，及時調(diào)整輸入液體的量、種類及速度。嚴(yán)防輸入液體過多或不足。
　　3.4 采取多種保溫措施，防止低體溫 術(shù)中要進(jìn)行體溫監(jiān)測，保持體溫在36℃以上，采取一系列保暖措施如調(diào)節(jié)室溫不低于22℃;給患者加蓋毛毯或使用恒溫毯;盡量減少裸露的體表面積;吸入溫濕性氣體;沖洗液加溫;輸入加溫液體(抗生素、維生素、代血漿等)不能加溫等。
　　3.5 密切手術(shù)配合 巡回護(hù)士和器械護(hù)士要熟悉每一位手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)習(xí)慣，熟練掌握器械的名稱及用途，對手術(shù)步驟清晰明了，傳遞器械準(zhǔn)確、快速、有效，配合嫻熟默契。密切注意手術(shù)進(jìn)程，隨時觀察儀器使用情況，確保儀器安全運(yùn)行良好，及時提供手術(shù)所需物品。
　　3.6 嚴(yán)密觀察患者生命體征，及時處理異常情況 術(shù)中常規(guī)檢測尿量、心電圖、血壓、脈搏、氧飽和度、呼吸末CO2濃度等。對心血管功能不穩(wěn)定者，采用有創(chuàng)血壓，中心靜脈壓監(jiān)測，必要時進(jìn)行血?dú)夥治?。對合并有糖尿病者，監(jiān)測血糖1次/h等。隨時觀察患者生命體征、尿量、呼吸等變化，發(fā)現(xiàn)異常及時配合麻醉醫(yī)生采取有效措施，及時處理病情，積極尋找原因，防止意外發(fā)生。
　　3.7 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，預(yù)防感染 手術(shù)安排在潔凈手術(shù)室，手術(shù)所用物品一律采用高壓蒸汽滅菌或過氧化氫等離子低溫滅菌柜滅菌。使用前檢查確認(rèn)包內(nèi)包外指示卡均滅菌合格，符合規(guī)范要求方可使用。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，控制術(shù)間人員數(shù)量，減少人員、物品的流動，創(chuàng)造良好手術(shù)環(huán)境。術(shù)前30～60min輸入抗生素等。
　　4 體會

　　股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)生于老年人，非手術(shù)治療需長期臥床，易導(dǎo)致多種合并癥的發(fā)生或原有合并疾病的惡化，甚至危及生命。有報告稱股骨轉(zhuǎn)子間骨折的死亡率非手術(shù)治療比手術(shù)治療高4～5倍[2] 。臨床上為了減輕骨折疼痛，促使患者早日離床活動，盡快恢復(fù)肢體功能，減少合并癥，提高患者的生存質(zhì)量，手術(shù)成為股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的[3]。 PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有微創(chuàng)、操作簡單、固定牢靠、出血少、手術(shù)時間短、骨丟失少、愈合率高、可早期進(jìn)行功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，適用于各種轉(zhuǎn)子間骨折，尤其適合老年骨質(zhì)疏松患者[4]。由于PFNA內(nèi)固定術(shù)對手術(shù)技術(shù)和手術(shù)配合要求高，加上患者年齡均偏大，合并癥多，要想達(dá)到理想的手術(shù)效果，除需醫(yī)生有精湛的技術(shù)外，熟練的護(hù)理配合是順利完成手術(shù)，保障患者安全的重要環(huán)節(jié)。筆者認(rèn)為以下幾點(diǎn)是術(shù)中配合特別要重視的。
　　4.1 重視術(shù)前訪視 一方面，通過術(shù)前訪視，手術(shù)室護(hù)士對患者病情有了充分了解，對患者的精神狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、皮膚狀況、靜脈穿刺條件等各方面都有一個全面的評估。針對患者需要注意和解決的問題，制定一套完善的護(hù)理計劃，為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理，提高護(hù)理質(zhì)量。另一方面，通過術(shù)前訪視，患者與手術(shù)室護(hù)士建立起相互了解、相互信任的關(guān)系， 針對老年人特殊心理特點(diǎn)，對患者要像兒女一樣有針對性地進(jìn)行心理疏導(dǎo)，盡量緩解由于手術(shù)創(chuàng)傷、陌生環(huán)境等因素造成的焦慮、恐懼心理，增加安全感，利于術(shù)中配合，減少并發(fā)癥，使患者順利渡過手術(shù)這一關(guān)。
　　4.2 術(shù)中用物準(zhǔn)備齊全且性能良好 術(shù)前調(diào)試牽引床，檢查部件是否完整，與手術(shù)床是否連接穩(wěn)固，調(diào)試C型臂X線機(jī)，高頻電刀等。與醫(yī)生溝通確保PFNA內(nèi)固定材料及配套器械術(shù)前1天必須滅菌好處于備用狀態(tài)。保證儀器性能良好，器械數(shù)量齊全適用。防止術(shù)中因為儀器器械的原因使手術(shù)延誤、患者受傷等意外發(fā)生，確保術(shù)中患者的安全。
　　4.3 保障體位安全，加強(qiáng)皮膚護(hù)理 做好“一評四防”，“一評”即術(shù)前認(rèn)真檢查評估病人皮膚;“四防”即防墜床、防壓瘡、防意外燒傷、防結(jié)膜炎等 。一方面患者使用骨科牽引床，身體懸空部位多，不易固定，受力點(diǎn)少加上術(shù)中操作易引起體位的不穩(wěn)定;另一方面，老年人皮膚彈性減退，皮下脂肪少，而且麻醉后患者肌肉缺乏反射性保護(hù)。因此在擺體位時要規(guī)范化操作，選擇適當(dāng)約束方法，固定牢靠，防止術(shù)中體位移動影響手術(shù)。受壓處如骶部、會陰部、足部等要注意加墊保護(hù)防壓傷，術(shù)中進(jìn)行牽引復(fù)位時，動作輕緩、協(xié)調(diào)一致。防止身體下滑，減少摩擦力，避免剪切力的發(fā)生。下肢防止過度牽引，以免引起靜脈血栓和坐骨神經(jīng)或腓總神經(jīng)損傷。上肢外展不超過90°，以免損傷臂叢神經(jīng)。術(shù)中保持尿路暢通及皮膚干燥以防止壓傷。
　　4.4 預(yù)防低體溫 老年患者調(diào)節(jié)和維持恒定體溫的能力很差，特別是患者入室的第1h內(nèi)，患者暴露在冷環(huán)境中，麻醉藥物、低溫液體的輸入，皮膚保暖作用的散失，如碘酒、酒精涂擦患者皮膚的揮發(fā)作用，裸露面積較大等均可導(dǎo)致患者低體溫的發(fā)生，體溫降低易影響凝血功能，增加傷口感染率，增加心血管并發(fā)癥等。因此，適當(dāng)提高室溫，使用恒溫毯，盡量減少裸露的體表面積，使用加溫液體等，盡可能減少熱量的散發(fā)。術(shù)中保持體溫在36℃以上。
　　4.5 加強(qiáng)管理預(yù)防感染 對有植入物的手術(shù)，一旦發(fā)生感染，常導(dǎo)致手術(shù)失敗，給患者帶來極大的痛苦，嚴(yán)重的對患者生命造成威脅。因此，必須從環(huán)境、人員、物品三方面嚴(yán)格控制，控制術(shù)間溫度22℃～24℃，濕度50%～60%;必須加強(qiáng)對器械和植入物的管理，保證在使用過程中安全無菌;嚴(yán)格無菌技術(shù)操作;嚴(yán)格控制術(shù)間人員數(shù)量及巾單的抖動;嚴(yán)格電刀使用原則，禁止重復(fù)使用一次性軟式負(fù)電極板;正確合理使用抗生素，無菌敷料盡量選用無紡布材料等。多渠道把關(guān)，預(yù)防感染的發(fā)生。
　　4.6 加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測 老年患者各個系統(tǒng)都由于衰老而發(fā)生變化，又有疾病所引起的病理生理變化，各臟器功能之間的平衡非常脆弱，加上手術(shù)創(chuàng)傷、出血、麻醉藥物等的影響，麻醉和手術(shù)的風(fēng)險都非常大。因此，術(shù)中必須嚴(yán)密監(jiān)測患者的尿量、心電圖、血壓、脈搏、呼吸、皮膚等變化，特別是要根據(jù)患者所合并的疾病，重點(diǎn)監(jiān)測相關(guān)內(nèi)容，及時發(fā)現(xiàn)問題，及時正確執(zhí)行醫(yī)囑，保障患者安全。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　[1] 孫樹椿,孫之鎬.臨床骨傷科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2006,8(2):506.

　　[2] 童培建,肖魯偉.老年骨折的預(yù)防與治療.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008，11(1)：239.

　　[3] 黃俊，紀(jì)方，章浩.微創(chuàng)股骨近端防旋髓內(nèi)釘治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折.實(shí)用骨科雜志，2009，6(15)6：413-416.

　　[4] 牛連生，石文生，孫彤，等.防旋股骨近端髓內(nèi)釘微創(chuàng)治療老年患者股骨轉(zhuǎn)子間骨折25例報告.中國微創(chuàng)外科雜志，2009，5(9)5:462-464.

　　[5] 朱丹,周力.手術(shù)室護(hù)理學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2008,1(1):126.