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PFNA治療老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折46例的術(shù)中安全護(hù)理

文章來源:創(chuàng)新醫(yī)學(xué)網(wǎng)發(fā)布日期:2013-09-16瀏覽次數(shù):24893

   作者:葛綠玲,董玲  作者單位:100091 北京,北京市海淀醫(yī)院手術(shù)室
  【摘要】回顧總結(jié)了46例PFNA治療老年轉(zhuǎn)子間骨折手術(shù)的術(shù)中護(hù)理要點(diǎn),從術(shù)前準(zhǔn)備和術(shù)中安全管理兩個方面進(jìn)行了歸納和分析。認(rèn)為充分的術(shù)前準(zhǔn)備,嚴(yán)密的術(shù)中監(jiān)測,正確的體位護(hù)理,嚴(yán)格的無菌管理等安全管理,使手術(shù)順利進(jìn)行,減少了手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生,保證了手術(shù)安全。
  【關(guān)鍵詞】 股骨轉(zhuǎn)子間骨折;老年患者;護(hù)理

  股骨轉(zhuǎn)子間骨折,又稱股骨粗隆間骨折,系指由股骨頸基底至小轉(zhuǎn)子水平以上部位所發(fā)生的骨折,是老年人常見的損傷,約占全身骨折的3.57%[1] 。由于老年人生理功能減退且伴發(fā)病多,使手術(shù)風(fēng)險和難度明顯增大,術(shù)中護(hù)士的密切觀察和配合尤為重要。我院于2008年6月—2009年6月對46例老年股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者行閉合復(fù)位PFNA內(nèi)固定術(shù),手術(shù)順利,術(shù)后取得了滿意效果。現(xiàn)將術(shù)中護(hù)理體會介紹如下。
  1 臨床資料

  1.1 一般資料 本組46例,男27例,女19例;年齡65~96歲,平均78.1歲。左側(cè)22例,右側(cè)24例。致傷原因:跌傷40例,車禍傷4例,高處墜落傷2例,均為閉合性骨折。骨折按AO分型,A1型8例,A2型29例,A3型9例。術(shù)前合并高血壓32例,糖尿病11例,心臟病28例,腦卒中后遺癥16例,慢性支氣管炎、阻塞性肺氣腫27例,明顯骨質(zhì)疏松36例。
  1.2 傷后手術(shù)時間 傷后1~7天行手術(shù)治療。
  1.3 麻醉方式 全身麻醉4例,連續(xù)硬膜外麻醉24例,腰硬聯(lián)合麻醉18例。
  1.4 手術(shù)方法 患者麻醉成功后,置于骨科牽引床上,取仰臥位,患肢中立位,內(nèi)收10°~15°,足部內(nèi)旋使髕骨處于水平位。對側(cè)肢體屈髖固定,并盡可能外展。C型臂X線機(jī)監(jiān)視下閉合復(fù)位。在股骨轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)近端約2cm處向近端行3~4cm的外側(cè)切口,以大轉(zhuǎn)子頂點(diǎn)稍外側(cè)為進(jìn)針點(diǎn),向股骨髓腔方向鉆入導(dǎo)針,C型臂X線機(jī)確定導(dǎo)針在髓腔內(nèi),空心鉆開口器開口后,選擇合適直徑的PFNA主釘插入髓腔,一般不需擴(kuò)髓,拔出導(dǎo)針,調(diào)整瞄準(zhǔn)器的前傾角約15°,在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下置入螺旋刀片的螺紋導(dǎo)針,使其正位上位于股骨頸中下1/3,側(cè)位上位于股骨頸中央。測量所需螺旋刀片的長度,順導(dǎo)針擊入螺旋刀片,鎖定螺旋刀片。據(jù)瞄準(zhǔn)器操作擰進(jìn)遠(yuǎn)端固定螺釘。再次透視確定PFNA位置良好。沖洗傷口,放置引流管,逐層縫合切口。
  1.5 結(jié)果 46例手術(shù)平均時間65(45~120)min,術(shù)中出血平均120(90~300)ml?;颊呱w征平穩(wěn),無護(hù)理缺陷發(fā)生,均安全返回病房。
  2 術(shù)前準(zhǔn)備

  2.1 術(shù)前訪視 (1)充分了解病情。術(shù)前1天巡回護(hù)士深入病房查閱病歷,與醫(yī)生、患者進(jìn)行交流和溝通,掌握患者重要臟器功能情況,是否合并有糖尿病、高血壓、心臟病等,目前疾病控制情況,術(shù)前皮膚準(zhǔn)備情況、末梢循環(huán)狀況、有無義齒、體內(nèi)有無金屬異物等,均要做到心中有數(shù),以便于選擇穿刺靜脈,準(zhǔn)備儀器等。(2)心理護(hù)理。老年患者的身心比其他患者更加脆弱和敏感,依賴性強(qiáng),加上骨折的突然發(fā)生,患者焦慮、恐懼心理突出。針對老年患者的心理特點(diǎn),護(hù)士要以親切熱情的態(tài)度與患者接觸,給患者更多地關(guān)心和尊重,有針對性地進(jìn)行心理疏導(dǎo),耐心說明病情和治療計劃,減輕患者對手術(shù)的焦慮情緒,增加安全感,增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心,使患者能積極主動地配合手術(shù)。
  2.2 術(shù)前用物準(zhǔn)備 (1)多功能可調(diào)換式牽引床。(2)C型臂X線機(jī)系統(tǒng)1套及無菌保護(hù)套。(3)常規(guī)股骨手術(shù)器械1套及配套器械。(4)PFNA內(nèi)固定裝置及配套器械。(5)高頻電刀(體內(nèi)有金屬異物者用雙極)。(6)吸引器等等。
  3 術(shù)中安全護(hù)理

  3.1 認(rèn)真核對,確?;颊甙踩?在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)畢嚴(yán)格按照手術(shù)病人安全核對單核對患者,手術(shù)及物品。確保是正確的病人、正確的手術(shù)部位、正確的手術(shù)方式、正確的使用物品等,保障患者及手術(shù)安全。
  3.2 體位擺放正確,固定穩(wěn)妥 在麻醉成功后,由手術(shù)醫(yī)生、麻醉醫(yī)師、巡回護(hù)士共同將患者移到固定牢靠的牽引床上,患肢牽引固定于支撐架上并固定,健側(cè)下肢屈曲外展支腿架固定,在會陰部、腘窩、足踝固定器處墊清潔棉墊,適當(dāng)約束防壓傷,并妥善固定好尿管?;紓?cè)上臂內(nèi)屈固定于頭架腕帶上,健側(cè)上臂外展(不超過90°)放托手架上。高頻電刀負(fù)電極板貼在健側(cè)大腿上,C型臂X線機(jī)放在兩下肢之間。體位安置妥當(dāng)后,再次檢查會陰部、大腿內(nèi)側(cè)、足踝部、腘窩等處,保證襯墊妥當(dāng),約束牢靠,床單無皺折,防止患者局部受壓導(dǎo)致壓瘡的發(fā)生。
  3.3 保持有效靜脈通道,維持循環(huán)穩(wěn)定 于患者健側(cè)上肢建立靜脈輸液通路,必要時,協(xié)助麻醉醫(yī)生進(jìn)行中心靜脈置管。老年患者心肺功能差,手術(shù)應(yīng)激能力降低,體液調(diào)節(jié)能力下降,特別是合并有心肺疾病的患者,液體輸入過多過快,均可引起心衰、肺水腫等。因此,術(shù)中要根據(jù)病情、失血情況,及時調(diào)整輸入液體的量、種類及速度。嚴(yán)防輸入液體過多或不足。
  3.4 采取多種保溫措施,防止低體溫 術(shù)中要進(jìn)行體溫監(jiān)測,保持體溫在36℃以上,采取一系列保暖措施如調(diào)節(jié)室溫不低于22℃;給患者加蓋毛毯或使用恒溫毯;盡量減少裸露的體表面積;吸入溫濕性氣體;沖洗液加溫;輸入加溫液體(抗生素、維生素、代血漿等)不能加溫等。
  3.5 密切手術(shù)配合 巡回護(hù)士和器械護(hù)士要熟悉每一位手術(shù)醫(yī)生的手術(shù)習(xí)慣,熟練掌握器械的名稱及用途,對手術(shù)步驟清晰明了,傳遞器械準(zhǔn)確、快速、有效,配合嫻熟默契。密切注意手術(shù)進(jìn)程,隨時觀察儀器使用情況,確保儀器安全運(yùn)行良好,及時提供手術(shù)所需物品。
  3.6 嚴(yán)密觀察患者生命體征,及時處理異常情況 術(shù)中常規(guī)檢測尿量、心電圖、血壓、脈搏、氧飽和度、呼吸末CO2濃度等。對心血管功能不穩(wěn)定者,采用有創(chuàng)血壓,中心靜脈壓監(jiān)測,必要時進(jìn)行血?dú)夥治?。對合并有糖尿病者,監(jiān)測血糖1次/h等。隨時觀察患者生命體征、尿量、呼吸等變化,發(fā)現(xiàn)異常及時配合麻醉醫(yī)生采取有效措施,及時處理病情,積極尋找原因,防止意外發(fā)生。
  3.7 嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作,預(yù)防感染 手術(shù)安排在潔凈手術(shù)室,手術(shù)所用物品一律采用高壓蒸汽滅菌或過氧化氫等離子低溫滅菌柜滅菌。使用前檢查確認(rèn)包內(nèi)包外指示卡均滅菌合格,符合規(guī)范要求方可使用。嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則,控制術(shù)間人員數(shù)量,減少人員、物品的流動,創(chuàng)造良好手術(shù)環(huán)境。術(shù)前30~60min輸入抗生素等。
  4 體會

  股骨轉(zhuǎn)子間骨折多發(fā)生于老年人,非手術(shù)治療需長期臥床,易導(dǎo)致多種合并癥的發(fā)生或原有合并疾病的惡化,甚至危及生命。有報告稱股骨轉(zhuǎn)子間骨折的死亡率非手術(shù)治療比手術(shù)治療高4~5倍[2] 。臨床上為了減輕骨折疼痛,促使患者早日離床活動,盡快恢復(fù)肢體功能,減少合并癥,提高患者的生存質(zhì)量,手術(shù)成為股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療的[3]。 PFNA治療股骨轉(zhuǎn)子間骨折具有微創(chuàng)、操作簡單、固定牢靠、出血少、手術(shù)時間短、骨丟失少、愈合率高、可早期進(jìn)行功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn),適用于各種轉(zhuǎn)子間骨折,尤其適合老年骨質(zhì)疏松患者[4]。由于PFNA內(nèi)固定術(shù)對手術(shù)技術(shù)和手術(shù)配合要求高,加上患者年齡均偏大,合并癥多,要想達(dá)到理想的手術(shù)效果,除需醫(yī)生有精湛的技術(shù)外,熟練的護(hù)理配合是順利完成手術(shù),保障患者安全的重要環(huán)節(jié)。筆者認(rèn)為以下幾點(diǎn)是術(shù)中配合特別要重視的。
  4.1 重視術(shù)前訪視 一方面,通過術(shù)前訪視,手術(shù)室護(hù)士對患者病情有了充分了解,對患者的精神狀態(tài)、營養(yǎng)狀況、皮膚狀況、靜脈穿刺條件等各方面都有一個全面的評估。針對患者需要注意和解決的問題,制定一套完善的護(hù)理計劃,為患者提供優(yōu)質(zhì)的護(hù)理,提高護(hù)理質(zhì)量。另一方面,通過術(shù)前訪視,患者與手術(shù)室護(hù)士建立起相互了解、相互信任的關(guān)系, 針對老年人特殊心理特點(diǎn),對患者要像兒女一樣有針對性地進(jìn)行心理疏導(dǎo),盡量緩解由于手術(shù)創(chuàng)傷、陌生環(huán)境等因素造成的焦慮、恐懼心理,增加安全感,利于術(shù)中配合,減少并發(fā)癥,使患者順利渡過手術(shù)這一關(guān)。
  4.2 術(shù)中用物準(zhǔn)備齊全且性能良好 術(shù)前調(diào)試牽引床,檢查部件是否完整,與手術(shù)床是否連接穩(wěn)固,調(diào)試C型臂X線機(jī),高頻電刀等。與醫(yī)生溝通確保PFNA內(nèi)固定材料及配套器械術(shù)前1天必須滅菌好處于備用狀態(tài)。保證儀器性能良好,器械數(shù)量齊全適用。防止術(shù)中因為儀器器械的原因使手術(shù)延誤、患者受傷等意外發(fā)生,確保術(shù)中患者的安全。
  4.3 保障體位安全,加強(qiáng)皮膚護(hù)理 做好“一評四防”,“一評”即術(shù)前認(rèn)真檢查評估病人皮膚;“四防”即防墜床、防壓瘡、防意外燒傷、防結(jié)膜炎等 。一方面患者使用骨科牽引床,身體懸空部位多,不易固定,受力點(diǎn)少加上術(shù)中操作易引起體位的不穩(wěn)定;另一方面,老年人皮膚彈性減退,皮下脂肪少,而且麻醉后患者肌肉缺乏反射性保護(hù)。因此在擺體位時要規(guī)范化操作,選擇適當(dāng)約束方法,固定牢靠,防止術(shù)中體位移動影響手術(shù)。受壓處如骶部、會陰部、足部等要注意加墊保護(hù)防壓傷,術(shù)中進(jìn)行牽引復(fù)位時,動作輕緩、協(xié)調(diào)一致。防止身體下滑,減少摩擦力,避免剪切力的發(fā)生。下肢防止過度牽引,以免引起靜脈血栓和坐骨神經(jīng)或腓總神經(jīng)損傷。上肢外展不超過90°,以免損傷臂叢神經(jīng)。術(shù)中保持尿路暢通及皮膚干燥以防止壓傷。
  4.4 預(yù)防低體溫 老年患者調(diào)節(jié)和維持恒定體溫的能力很差,特別是患者入室的第1h內(nèi),患者暴露在冷環(huán)境中,麻醉藥物、低溫液體的輸入,皮膚保暖作用的散失,如碘酒、酒精涂擦患者皮膚的揮發(fā)作用,裸露面積較大等均可導(dǎo)致患者低體溫的發(fā)生,體溫降低易影響凝血功能,增加傷口感染率,增加心血管并發(fā)癥等。因此,適當(dāng)提高室溫,使用恒溫毯,盡量減少裸露的體表面積,使用加溫液體等,盡可能減少熱量的散發(fā)。術(shù)中保持體溫在36℃以上。
  4.5 加強(qiáng)管理預(yù)防感染 對有植入物的手術(shù),一旦發(fā)生感染,常導(dǎo)致手術(shù)失敗,給患者帶來極大的痛苦,嚴(yán)重的對患者生命造成威脅。因此,必須從環(huán)境、人員、物品三方面嚴(yán)格控制,控制術(shù)間溫度22℃~24℃,濕度50%~60%;必須加強(qiáng)對器械和植入物的管理,保證在使用過程中安全無菌;嚴(yán)格無菌技術(shù)操作;嚴(yán)格控制術(shù)間人員數(shù)量及巾單的抖動;嚴(yán)格電刀使用原則,禁止重復(fù)使用一次性軟式負(fù)電極板;正確合理使用抗生素,無菌敷料盡量選用無紡布材料等。多渠道把關(guān),預(yù)防感染的發(fā)生。
  4.6 加強(qiáng)術(shù)中監(jiān)測 老年患者各個系統(tǒng)都由于衰老而發(fā)生變化,又有疾病所引起的病理生理變化,各臟器功能之間的平衡非常脆弱,加上手術(shù)創(chuàng)傷、出血、麻醉藥物等的影響,麻醉和手術(shù)的風(fēng)險都非常大。因此,術(shù)中必須嚴(yán)密監(jiān)測患者的尿量、心電圖、血壓、脈搏、呼吸、皮膚等變化,特別是要根據(jù)患者所合并的疾病,重點(diǎn)監(jiān)測相關(guān)內(nèi)容,及時發(fā)現(xiàn)問題,及時正確執(zhí)行醫(yī)囑,保障患者安全。
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