甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷及治療

　　 作者：鄭少賢 作者單位：海南陵水黎族自治縣中醫(yī)院,572400

　　【摘要】 目的 總結(jié)了甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與治療原則。方法 回顧160例甲狀腺結(jié)節(jié)病例的臨床資料，比較良性與惡性病變的癥狀特點、手術(shù)方式、術(shù)前術(shù)后輔助檢查結(jié)果一致性、再次手術(shù)率等，結(jié)合文獻進行總結(jié)。結(jié)果 152例良性結(jié)節(jié)的患者中，無自覺癥狀者4(2.63%)例，頸部腫塊152()例，疼痛4(2.63%)例，頸部阻塞感2(1.32%)例;8例甲狀腺癌患者頸部腫塊8()例，疼痛6(75%)例，頸部阻塞感3(37.5%)例。超聲檢查一致率為82.5%， CT檢查一致率為60%。因術(shù)后病理切片檢查結(jié)果或病情反復再次手術(shù)32(20%)例。結(jié)論 甲狀腺結(jié)節(jié)診斷與治療原則為：(1)詳細詢問病史，重視體格檢查;(2)術(shù)前正確評估甲狀腺結(jié)節(jié)病情;(3)進行相關(guān)輔助檢查;(4)術(shù)中快速病理檢查，確定或調(diào)整手術(shù)術(shù)式。(5)術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)與甲狀旁腺。
　　【關(guān)鍵詞】 甲狀腺結(jié)節(jié),診斷,治療

　　一般人群中甲狀腺結(jié)節(jié)患病率為10%，大多數(shù)的甲狀腺結(jié)節(jié)是良性病變，惡性甲狀腺結(jié)節(jié)大約在6%以下。甲狀腺結(jié)節(jié)的發(fā)病率隨年齡而增加，發(fā)病情況依賴于檢查人群和檢查方法的敏感性，超聲檢查診斷率為20%-60%，尸體解剖檢出率為50.5%。甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則是用簡便、準確而經(jīng)濟的方法明確診斷，早期治療，只有對甲狀腺結(jié)節(jié)進行規(guī)范化的診斷和治療，才能避免誤診或過度治療。我們回顧160例甲狀腺結(jié)節(jié)病例的臨床資料，復習文獻，總結(jié)了甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷與治療原則。
　　1 臨床資料與方法
　　1.1臨床資料：我科治療的甲狀腺結(jié)節(jié)患者160例，男32例，女128例，年齡16-76歲，平均(46±23.4)歲;診斷：甲狀腺癌6例，甲狀腺腺瘤148例，結(jié)節(jié)性甲狀腺腫2例，橋本氏甲狀腺炎1例，亞急性甲狀腺炎1例。甲狀腺良性結(jié)節(jié)占95%，惡性占5%。
　　1.2治療方法：160例患者均行手術(shù)治療。
　　1.3統(tǒng)計方法：用SPSS12.0進行數(shù)據(jù)分析，計量資料用t檢驗，計數(shù)資料用卡方檢驗。以p<0.05(雙側(cè))為有統(tǒng)計學意義。
　　2 結(jié)果

　　2.1就診原因：絕大多數(shù)患者因頸部腫塊而來就診，少數(shù)因頸部阻塞感、甲狀腺結(jié)節(jié)疼痛就診，4例無自覺癥狀，在常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)頸部腫塊。
　　2.2臨床表現(xiàn)與疾病性質(zhì)：152例良性結(jié)節(jié)的患者中，無自覺癥狀者4(2.63%)例，頸部腫塊152()例，疼痛4(2.63%)例，頸部阻塞感2(1.32%)例;8例甲狀腺癌患者頸部腫塊8()例，疼痛6(75%)例，頸部阻塞感3(37.5%)例。
　　2.3術(shù)前術(shù)后輔助檢查結(jié)果比較：超聲檢查一致率為82.5%，CT檢查一致率為60%。
　　2.4再次手術(shù)率：根據(jù)病情手術(shù)分別行甲狀腺次全、全切、或淋巴結(jié)清掃術(shù)。因術(shù)后病理切片檢查結(jié)果或病情反復再次手術(shù)32(20%)例，主要是甲狀腺癌復發(fā)、術(shù)后病理切片發(fā)現(xiàn)病變性質(zhì)為惡性、手術(shù)后對側(cè)再次出現(xiàn)病變等。
　　3 討論

　　3.1術(shù)前明確疾病性質(zhì)的重要性。臨床上將甲狀腺結(jié)節(jié)分為良性結(jié)節(jié)和甲狀腺癌,目的在于鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)的性質(zhì),判斷良惡性對于選擇合適的治療具有重要的臨床意義[1]。本組病例中，有20%的患者因術(shù)前診斷錯誤或病情反復而再次手術(shù)，增加了患者的痛苦與負擔，也增加了手術(shù)風險。在術(shù)前明確診斷，可以選擇佳手術(shù)方式，減少再次手術(shù)的可能。有經(jīng)驗的術(shù)者穿刺針吸檢查和細胞學診斷準確性可達95%以上,被稱為是術(shù)前診斷的金標準[2]，我們認為，若能及時普及開展針吸檢查，是提高術(shù)前明確甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)正確率的佳手段，可以降低再次手術(shù)率。
　　3.2誤診誤治原因：導致甲狀腺結(jié)節(jié)診斷與治療失誤的原因常見有：術(shù)前對疾病性質(zhì)重視不夠，體檢不細致;未作相關(guān)輔助檢查;術(shù)中不常規(guī)行快速病理檢查，對病變性質(zhì)無法及時確定;對甲狀腺炎癥性疾病的治療方法不當;術(shù)中不常規(guī)顯露喉返神經(jīng)，導致喉返神經(jīng)損傷;術(shù)中不注意甲狀旁腺的顯露與保留，導致甲旁狀腺損傷;選擇手術(shù)術(shù)式不當。
　　3.3正確的診斷與治療原則：(1)詳細詢問病史，重視體格檢查：我們的臨床資料顯示，75%的惡性病變患者有疼痛主訴，37.5%有頸部阻塞感，的患者有頸部腫塊，因此重視病史與體檢非常重要。(2)術(shù)前正確評估甲狀腺結(jié)節(jié)病情：術(shù)前完善相關(guān)檢查，一是確定結(jié)節(jié)的病理性質(zhì)是良性還是惡性;二是確定結(jié)節(jié)是一葉還是兩葉;三是確定結(jié)節(jié)是單發(fā)還是多發(fā)。要做到上述三個確定。(3)進行相關(guān)輔助檢查：Solbiti等[3]報道細針穿刺檢查的假陽性率為1%-10%，假陰性發(fā)生率為1%-8%，針吸細胞學檢查可作為。彩色超聲檢查、放射性核素掃描、頸部CT檢查、甲狀腺功能檢查可作為輔助檢查，有利于確定疾病性質(zhì)與部位。以下甲狀腺結(jié)節(jié)的超聲特點可能評估惡性：一是甲狀腺結(jié)節(jié)中有細砂粒樣鈣化，其惡性率達到38%-50%，而良性結(jié)節(jié)鈣化率僅為13.1%，且多為粗大的鈣化[4];二是腫瘤形態(tài)不規(guī)則、邊界模糊不清、無包膜或包膜不完整、有偽足或毛刺狀外突、血流豐富等亦提示較高的惡性可能[5]。同位素掃描18.4%-54.5%的甲狀腺單發(fā)冷結(jié)節(jié)為惡性,而熱結(jié)節(jié)中僅有4%-7%為癌[6]。頸部CT檢查對甲狀腺腫瘤的定性診斷能力為86%。(4)術(shù)中快速病理檢查，確定或調(diào)整手術(shù)術(shù)式。術(shù)前病理檢查結(jié)果與術(shù)后的檢查結(jié)果可以存在差異，尤其是術(shù)中作病理切片檢查，能更清晰術(shù)前未發(fā)現(xiàn)的問題，如良、惡性并存，多病灶，同側(cè)與對側(cè)同時存在病變等，根據(jù)手術(shù)切除組織切片結(jié)果，及時調(diào)整手術(shù)術(shù)式，避免再次手術(shù)。(5)術(shù)中常規(guī)顯露喉返神經(jīng)與甲狀旁腺。在甲狀腺手術(shù)中不顯露、識別、保留甲狀旁腺，容易造成甲狀旁腺損傷，導致鈣、磷代謝障礙，輕者出現(xiàn)口唇、四肢麻木，重者出現(xiàn)嚴重的抽搐，甚至危及生命。甲狀腺再次手術(shù)所致并發(fā)癥的發(fā)生率是初次手術(shù)的5-10倍[7]，因此在術(shù)中要把顯露喉返神經(jīng)與甲狀旁腺作為常規(guī)。
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