復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的兩種微創(chuàng)手術(shù)方法的療效比較

　　【摘要】 目的： 比較經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)和后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy ，RLU)治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的療效。方法： 回顧性分析71例復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者臨床資料，PCNL組31例和RLU組40例，對比兩組病例手術(shù)時間、術(shù)后1周結(jié)石清除率、手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)果： 71例手術(shù)全部成功，手術(shù)時間PCNL組[(48.52±17.51 )min]短于RLU組[(87.43±22.63)min]，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后1周結(jié)石清除率PCNL組為96.8%(30/31)，RLU組(40/40)，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)中、術(shù)后均無明顯出血及周圍臟器損傷等并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3～10個月，平均7個月，兩組均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)及輸尿管狹窄。結(jié)論： PCNL和RLU治療復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石均是安全、有效的方法。復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石的治療可視患者具體情況、單位設(shè)備條件、術(shù)者經(jīng)驗酌情選擇PCNL或RLU。
　　【關(guān)鍵詞】 復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石; 經(jīng)皮腎鏡取石術(shù); 后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)
　　[Abstract]　ob[x]jective： To evaluate the effect of the percutaneous nephrolithotomy (PCNL) in the management of complicated upper ureteric calculi，comparing with retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy (RLU).Methods： Seventy-one cases with complicated upper ureteric calculi were retrospectively investigated　(PCNL group 31 cases， RLU group 40 cases).Clinical data including operation time，stone free rate and the surgical complications were statistically analyzed.Results： All the operations were successful in all 71 cases.As compared to the RLU group，the PCNL group had a significant shorter operation time [(48.52±17.51) min vs (87.43±22.63 )min，P<0.01]，and significant difference were detected.A week after the operation，the PCNL group showed a stone free rate of 96.8%(30/31) while the RLU group (40/40)，and no significant difference were detected.No significant complications， such as intraoperative or postoperative bleeding and damage to surrounding organs， were detected. The patients were followed up for 3 to 10 months(mean,7 months)，and no recurrent stones or ureteral stricture were developed during the period.Conclusion： Both PCNL and RLU are safe and effective for complicated upper ureteral calculi.The appropriate method depends on the patients′ specific conditions ，the unit equipments and the experience of operator.

　　[Key words]　complicated upper ureteric calculi;prcutaneous nephrolithotomy;laparoscopic ureterolithotomy

　　輸尿管結(jié)石是泌尿外科的常見病之一。隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)已逐漸取代傳統(tǒng)開放手術(shù)用于治療絕大多數(shù)的泌尿系結(jié)石。目前藥物排石失敗的輸尿管上段結(jié)石多體外沖擊波碎石(extracorporeal shock wave lithotripsy，ESWL)，另外還有多種微創(chuàng)手術(shù)治療方法：經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)、后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)(retroperitoneal laparoscopic ureterolithotomy，RLU)、經(jīng)尿道輸尿管鏡下碎石術(shù)(ureteroscopic lithotripsy，URL)。我院自2010年1月至2011年6月收治復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石患者71例，采用PCNL，RLU兩種微創(chuàng)手術(shù)方法進(jìn)行治療，現(xiàn)作一回顧性分析，以比較兩種微創(chuàng)方法的療效。
　　1　對象與方法
　　1.1　病例

　　PCNL組31例，其中合并腎結(jié)石22例，男21例，女10例，年齡29～87歲，平均(54.65 ± 14.62)歲。左側(cè)16例，右側(cè)15例，腰4椎體橫突水平及以上31例，結(jié)石大小(1.5×1.0)cm～(2.8×2.0)cm，病程2個月～2年。所有患者術(shù)前均行泌尿系B超檢查及KUB+IVP檢查，均伴有不同程度腎積水，其中輕度積水3例，中度積水15例，重度積水7例，血肌酐、尿素氮增高7例。行體外震波碎石1次4例，2次5例，3次2例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石部位息肉形成甚至包裹結(jié)石21例。
　　RLU組40例，男30例，女10例，年齡22～84歲，平均(51.78±12.54)歲。左側(cè)13例，右側(cè)27例，腰2椎體橫突水平1例，腰3 18例，腰4及腰5 20例，結(jié)石大小(1.5×1.2)cm～(2.5×2.0)cm，病程2個月～1.5年。所有患者術(shù)前均行泌尿系B超檢查及KUB+IVP檢查，均伴有不同程度腎積水，其中輕度積水27例，中度積水5例，重度積水3例，血肌酐、尿素氮增高9例。行體外震波碎石1次2例，2次7例，3次2例，4次及以上2例，術(shù)中發(fā)現(xiàn)結(jié)石部位息肉形成甚至包裹結(jié)石33例。
　　兩組病例均為復(fù)雜性輸尿管上段結(jié)石，診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]：① 結(jié)石在輸尿管內(nèi)停留>8周，大直徑>0.8 cm;② IVU造影劑不能通過結(jié)石周圍，同側(cè)腎盂分離>5 cm;③ 結(jié)石以下輸尿管扭曲或狹窄;④ 結(jié)石部位或以下輸尿管息肉形成。符合兩項及以上者定為復(fù)雜性輸尿管結(jié)石并入組。
　　1.2　手術(shù)方法

　　1.2.1　PCNL組
　　31例患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉，首先取截石位并向患側(cè)輸尿管內(nèi)插入F5輸尿管導(dǎo)管并接生理鹽水稍加壓持續(xù)滴注，再改為俯臥位，在B超引導(dǎo)下穿刺目標(biāo)腎盞，拔出針芯見尿液引出后，置入安全導(dǎo)絲，筋膜擴(kuò)張器逐漸擴(kuò)張通道至F21后置入F24腎鏡鞘，放入腎鏡觀察找到輸尿管上段結(jié)石和(或)腎結(jié)石，用EMS Vario超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)擊碎并取出結(jié)石，術(shù)畢常規(guī)放置雙J管、腎造瘺管，縫合切口結(jié)束手術(shù)。
　　1.2.2　RLU組
　　40例患者均采用氣管插管全身麻醉，取健側(cè)臥位，采用三點法分別于十二肋下腋后線、腋前線及腋中線髂脊上置入troca，建立氣腹后沿腰大肌向內(nèi)側(cè)分離，找到輸尿管及其內(nèi)的結(jié)石，縱行切開輸尿管，用分離鉗取出結(jié)石，放置雙J管，4-0可吸收線間斷縫合輸尿管壁2～4針，放置后腹膜引流管，縫合切口結(jié)束手術(shù)。
　　1.3　手術(shù)療效判定

　　術(shù)后5～7天復(fù)查KUB，觀察雙J管位置及結(jié)石殘余情況。無結(jié)石殘留或殘留結(jié)石小于0.4 cm視為結(jié)石清除，不予特殊處理，待其自然排出;大于0.4 cm的殘留結(jié)石結(jié)合ESWL治療。術(shù)后1個月拔除雙J管。
　　統(tǒng)計手術(shù)成功率、兩組的手術(shù)時間(同時處理腎結(jié)石者，僅統(tǒng)計輸尿管上段結(jié)石的治療時間)、術(shù)后1周結(jié)石清除率、手術(shù)并發(fā)癥。
　　1.4　統(tǒng)計方法

　　計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計分析軟件。兩組性別、年齡、手術(shù)時間差異比較采用t檢驗;術(shù)后高熱、術(shù)后結(jié)石清除率組間比較采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　2　結(jié)果

　　兩組手術(shù)均全部成功。PCNL組合并同側(cè)腎結(jié)石者22例，一并取凈結(jié)石。兩組病例在術(shù)中和術(shù)后均無明顯大出血、周圍臟器損傷等并發(fā)癥，術(shù)后主要并發(fā)癥為肉眼血尿(PCNL組20例)、腎絞痛(PCNL組8例，RLU組3例)、術(shù)后3天體溫38.5℃以上(PCNL組1例，RLU組2例)，給予抗炎、解痙、止痛等對癥處理后癥狀均緩解消失。兩組性別、年齡、術(shù)后高熱、術(shù)后結(jié)石清除率比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后隨訪3～10個月，平均7個月，兩組均未發(fā)現(xiàn)結(jié)石復(fù)發(fā)及輸尿管狹窄。兩組病例術(shù)中、術(shù)后情況比較見表1。表1　經(jīng)皮腎鏡取石組與后腹腔鏡下輸尿管切開取石組臨床結(jié)果比較
　　3　討論

　　輸尿管上段結(jié)石的治療方法已呈多樣化，其治療方法的選擇一直存在爭議。臨床上泌尿外科醫(yī)生常依據(jù)結(jié)石在輸尿管中的位置、大小、腎功能狀況、患者的自主選擇、單位所擁有的設(shè)備及術(shù)者經(jīng)驗等選擇合適的方法。現(xiàn)在傳統(tǒng)的開放手術(shù)已逐漸被微創(chuàng)治療方法所取代。
　　體外沖擊波碎石(ESWL)具有侵襲性小、無需麻醉、無需住院且費用低等優(yōu)點，常作為輸尿管上段結(jié)石治療的方案。然而其療效常受結(jié)石的成分、大小、是否息肉包裹、結(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄梗阻等因素的影響[2]。經(jīng)尿道輸尿管鏡下碎石術(shù)(URL)是治療輸尿管中、下段結(jié)石常用的方案，然而對于復(fù)雜性的輸尿管上段結(jié)石，URL常受如下因素影響而導(dǎo)致手術(shù)失?。孩俳Y(jié)石遠(yuǎn)端輸尿管狹窄或輸尿管扭曲及輸尿管開口異常導(dǎo)致進(jìn)鏡困難;②結(jié)石周圍息肉包裹而導(dǎo)致輸尿管鏡不能到達(dá)結(jié)石所在部位;③URL術(shù)中結(jié)石向上漂移，多出現(xiàn)于結(jié)石近端輸尿管擴(kuò)張明顯且嵌頓程度較輕的結(jié)石。一般而言，輸尿管上段結(jié)石如不適宜ESWL或ESWL治療失敗，且不存在如上復(fù)雜因素，可以考慮行URL。
　　自1976年報道經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(PCNL)治療4例手術(shù)成功至今，PCNL已成為泌尿外科微創(chuàng)手術(shù)中一個不可或缺的組成部分。PCNL創(chuàng)傷相對較小，理論上幾乎所有輸尿管上段結(jié)石均能處理，術(shù)后恢復(fù)較快，住院時間較短，能避開URL所遭遇的不利因素，具有安全、高效(結(jié)石清除率高、手術(shù)時間短)，且可同時處理同側(cè)腎結(jié)石等優(yōu)勢。但PCNL需建立皮腎通道，術(shù)中術(shù)后均存在出血甚至大出血的風(fēng)險，腎實質(zhì)撕裂、腎集合系統(tǒng)穿孔、敗血癥及周圍組織損傷等也是其難以預(yù)測的并發(fā)癥。近年來的mPCNL因采用微小通道進(jìn)行清石操作，大出血風(fēng)險及損傷較PCNL降低，但因其視野狹小、操作不便，常導(dǎo)致手術(shù)時間延長，因此對于治療直徑大于2 cm的腎結(jié)石PCNL更具優(yōu)勢[3]。
　　PCNL治療輸尿管上段結(jié)石的適應(yīng)證[4]主要有①輸尿管上段結(jié)石直徑>2.5 cm，且合并中重度腎積水，估計單純輸尿管鏡下碎石困難、ESWL效果欠佳者;②輸尿管鏡取石失敗，拒絕手術(shù)切開取石者;③腸代膀胱與輸尿管膀胱再吻合并發(fā)輸尿管上段結(jié)石，尋找輸尿管開口困難者;④輸尿管上段結(jié)石合并同側(cè)腎結(jié)石者;⑤開放手術(shù)后殘留結(jié)石下移至輸尿管上段，并保留腎造瘺管者。
　　結(jié)合本組31例手術(shù)經(jīng)過，我們有如下幾點體會：① 術(shù)前患側(cè)常規(guī)留置輸尿管導(dǎo)管，既可加壓滴注生理鹽水，造成人為腎積水以利穿刺，又可避免結(jié)石或較大碎石塊下移至輸尿管遠(yuǎn)端;② 選擇佳穿刺位點并建立皮腎碎石通道是PCNL成敗的關(guān)鍵。穿刺點的選擇要根據(jù)結(jié)石的位置及腎積水情況綜合考慮，盡可能遵循Vignali等[5]報道的方法經(jīng)腎臟后外測Brodie氏無血管區(qū)穿刺建立碎石通道以減少血管損傷的幾率;③ B超引導(dǎo)下穿刺可提供腎臟內(nèi)部結(jié)構(gòu)、結(jié)石與腎盞的相對位置及腎皮質(zhì)厚度，還可以選擇穿刺路徑，避開大血管及血流豐富區(qū)，減少損傷及術(shù)中出血等并發(fā)癥，見有尿液或尿液血液混合液體表明穿刺成功;本組31例照此方法完成手術(shù)，術(shù)中及術(shù)后均未出現(xiàn)嚴(yán)重出血;④ 碎石時將腎鏡鞘抵住腎盂輸尿管連接部或擴(kuò)張的上段輸尿管，合并腎結(jié)石者先清除腎結(jié)石，超聲探桿頂住結(jié)石邊碎石邊將碎石從鞘內(nèi)吸出，避免碎石反流入腎內(nèi);本組結(jié)石清除率達(dá)96.8%;⑤ 術(shù)前常規(guī)行尿常規(guī)和(或)尿培養(yǎng)檢查，對于有尿路感染者必須先將感染控制再行手術(shù)，避免術(shù)后出現(xiàn)菌血癥及敗血癥等并發(fā)癥;⑥ 動作輕柔，避免腎實質(zhì)撕裂引起大出血等嚴(yán)重并發(fā)癥，術(shù)者需有較豐富的臨床經(jīng)驗及應(yīng)對措施。
　　后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)(RLU) 療效確切，該術(shù)式大的優(yōu)勢是一次手術(shù)可完整取盡結(jié)石，不需或極少需聯(lián)合其他微創(chuàng)治療手段，該組結(jié)石清除率。Simforoosh等[6]對123例輸尿管結(jié)石行RLU治療，一次取石率達(dá)97%。
　　RLU適應(yīng)證[7]有①ESWL、URL或PCNL等治療失敗;②合并同側(cè)腎盂輸尿管病變需同時治療者;③合并同側(cè)腎囊腫等腎實質(zhì)性病變需同時手術(shù)治療者。對過于肥胖者、腰腹部有開放性手術(shù)病史、合并有需處理的同側(cè)腎結(jié)石者為相對禁忌證。
　　術(shù)中定位結(jié)石段輸尿管是RLU術(shù)式的關(guān)鍵，放置雙J管是其難點所在。張旭等[8]報道在切開Gerota筋膜后直接在腎門至腎下極水平分離出擴(kuò)張的腎盂和輸尿管，以Backlock鉗固定輸尿管防止結(jié)石上移，結(jié)合KUB向下游離出結(jié)石段輸尿管。王杭等[9]認(rèn)為腰大肌、腎下極是后腹腔鏡下尋找輸尿管的重要解剖學(xué)標(biāo)志，并指出腎下極水平輸尿管距腰大肌外緣約2 cm，髂血管水平輸尿管距腰大肌外緣約3.5 cm，這有利于在后腹腔鏡下尋找結(jié)石段輸尿管。我們的體會是結(jié)合術(shù)前KUB平片及IVU可初步確定結(jié)石位置及其與腎下極、腰大肌的關(guān)系，腎下極水平位置附近或以上的結(jié)石直接打開腎周筋膜及腎周脂肪尋找輸尿管，腎下極2 cm以下的結(jié)石先沿腰大肌進(jìn)行分離，向內(nèi)側(cè)推開脂肪囊即可找到輸尿管，再分離顯露輸尿管及結(jié)石所在輸尿管段。另外，結(jié)石嵌頓段輸尿管周圍常因炎癥而有不同程度黏連水腫，這也有助于結(jié)石段輸尿管的定位。雙J管放置采用張旭提倡的雙支雙向法，其中向上的挺芯采用小兒導(dǎo)尿管內(nèi)的硅膠絲，其硬度剛能將雙J管的彎頭伸直，該挺芯較雙J管內(nèi)挺芯的硬頭端軟，便于插入。術(shù)中常規(guī)留置雙J管及縫合輸尿管可減少漏尿的發(fā)生率，促進(jìn)創(chuàng)口的愈合。本組40例照此方法完成手術(shù)，均取盡結(jié)石，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。后腹腔鏡下輸尿管切開取石術(shù)是治療輸尿管上段結(jié)石安全有效的微創(chuàng)方法，其切口小，不離斷腰部各層肌肉，出血少，并發(fā)癥少，痛苦少，恢復(fù)快，但其對術(shù)者的操作技術(shù)要求較高，并要熟悉腹腔鏡下腹膜后間隙的解剖結(jié)構(gòu)特點。另外，腹腔鏡手術(shù)需要全麻，手術(shù)時間相對較長，費用較高。
　　PCNL和RLU治療復(fù)雜輸尿管上段結(jié)石各有優(yōu)缺點，其微創(chuàng)治療方法選擇應(yīng)結(jié)合如下因素綜合考慮：① 結(jié)石相關(guān)因素(結(jié)石的位置、大小、病程及其對腎功能的影響等);② 患者相關(guān)因素(輸尿管的扭曲、畸形、患者對術(shù)式的耐受力、對術(shù)式的主觀選擇及其經(jīng)濟(jì)能力等);③ 技術(shù)及設(shè)備相關(guān)因素(術(shù)者的經(jīng)驗及對術(shù)式的掌握程度、醫(yī)院特有的醫(yī)療設(shè)備等)。本文研究結(jié)果顯示，PCNL和RLU治療輸尿管上段結(jié)石均是安全的、療效確切的。在臨床我們要根據(jù)實際情況，綜合運用各種微創(chuàng)手段，制定佳方案，優(yōu)勢互補，以達(dá)到佳效果。
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