前路減壓融合固定治療脊髓型頸椎病的療效觀察

【摘要】 目的 探討前路減壓植骨融合治療脊髓型頸椎病的臨床療效。方法 對28例脊髓型頸椎病患者采用前路減壓Cage植入融合植骨和/或鋼板內(nèi)固定融合的方法進行治療，并進行隨訪觀察。結果 經(jīng)過平均17個月的觀察隨訪，患者神經(jīng)功能明顯改善，JOA評分由術前平均9.0分，恢復到術后平均15.2分，椎間植骨全部融合，無鋼板、螺紋釘斷裂、松動。結論 前路減壓植骨融合固定是脊髓型頸椎病的手術方法，是簡單易行和十分有效的手術方式，只要規(guī)范操作，都能取得良好的手術效果。
　　【關鍵詞】 前路減壓　植骨融合術　 頸椎病　 鋼板內(nèi)固定
　　The study of cervical spondylotic myelopathy treated with anterior cervical decompression and autologous bone graft fusion 　　WANG Kaiming,ZHANG Qing,QIN Ji,et al　　(Department of Orthopedics,Bengbu Third People's Hospital，Anhui　233000，China)

　　【Abstract】 ob[x]jective To study the clinical effect of cervical spondylotic myelopathy treated with anterior cervical decomoression and autologous bone graft fusion.Methods 28 cases of diagnosed cervical spondylotic myelopathy were treated with anterior cervical decompression and autologous iliac bone graft fusion，allograft cage implantation or cervical plate implantation.All the cases were followed up.Results Followup was scheduled after treatment(average 17 months) and the JOA score rose from 9.0 points before operation to 15.2 points after operation.Complete fusion of bone graft was observed in all cases.There was no breakage and loosening of the plates and the screws.Conclusion Anterior cervical decompression and autologous bone graft fusion is safe and efficient for cervical spondylotic myelopathy.

　　【Key　words】 Anterior cervical decompression; Bone graft fusion; Cervical spondylotic myelopathy; Internal plate fixation

　　自20世紀50年代Smith RobiSon及Cloward等人開展頸椎前路手術以來，頸椎病手術治療的范圍、手術技巧及方式不斷發(fā)展，頸前路減壓植骨融合術被廣泛應用于脊髓型頸椎病的治療，以解除脊髓壓迫、保護和改善脊髓神經(jīng)功能。2000年4月～2004年6月，我們采用頸前路減壓Cage植入和植骨和/或鋼板內(nèi)固定的方法治療28例患者，取得了良好的手術效果，現(xiàn)總結如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 臨床資料 本組28例，其中男性17例，女性11例，年齡小48歲，大74歲，平均56.8歲。病程1～10年，平均4.6年。均呈慢性發(fā)病、進行性加重，均經(jīng)過6個月以上保守治療無效，影響工作和生活，術前常規(guī)攝頸椎正側(cè)斜及動力位片。全部經(jīng)MRI確診頸髓節(jié)段性受壓，其中單節(jié)段15例，雙節(jié)段9例，三節(jié)段4例，狹窄部位C3、C43例次，C4、C517例次，C5、C620例次，C6、C75例次。術前JOA評分，低8分，高10分，平均9.0分。
　　1.2 手術方法 頸叢或氣管內(nèi)插管全麻，取仰臥位，頸后部墊實，保持頸輕度后伸位。作頸右前方橫行切口，逐層進入顯露椎體，椎間盤及前縱韌帶，C臂透視定位后單間隙用環(huán)鋸，刮匙、咬骨鉗、咬除椎間盤、椎體上下終板骨贅及后縱韌帶、槍式咬骨鉗底部潛行擴大減壓后，10例取大2 mm髂骨塊嵌緊，5例用取下碎骨充填在Cage內(nèi)，擰入椎體間其周圍用碎骨屑填塞、9例雙節(jié)段4例三節(jié)段行椎體次全切除，開槽式減壓后取大于2 mm自體髂骨骨塊作成榫狀植入椎體間減壓孔內(nèi)，錘緊平整后，9例加用鋼板螺絲釘固定，4例未作固定，C臂機透視見Cage、植骨塊、鋼板螺絲釘位置準確后，沖洗內(nèi)置引流條1根，逐層縫合切口，頸托保護4周～3月，術后，3、6、12、24個月隨訪攝片觀察，植骨融合情況，并進行脊髓神經(jīng)功能的評分。
　　2 結果

　　2.1 臨床療效 本組28例患者切口均一期愈合，無脊髓神經(jīng)根損傷、無腦脊液漏，癥狀加重病例。28例患者中，13例癥狀消失，神經(jīng)功能恢復正常，9例癥狀顯著緩解，脊髓神經(jīng)功能顯著恢復，6例仍遺留有部分病狀，脊髓神經(jīng)功能大部分改善。JOA評分術前平均9.0分，術后平均15.2分，平均改善率為77.5%，2例出現(xiàn)聲音嘶啞，經(jīng)過對癥處理后3月復查完全恢復，1例出現(xiàn)骼骨供骨位血腫，對癥處理后一期愈合，1例出現(xiàn)供骨區(qū)疼痛，經(jīng)處理緩解，1例子Cage輕度下沉自訴輕微肩部疼痛，對生活無任何影響，可正常工作，隨訪無加重。
　　2.2 影像學檢查 28例患者術后6個月X光線攝片植骨全部愈合，椎間隙高度較術前有所增加，頸椎生理前凸明顯改善，除1例Cage輕度下沉，周圍大量骨痂生長外無植骨塊移位脫落，無鋼板螺絲釘松動、斷裂。
　　3 討論

　　3.1 手術原則 脊髓型頸椎病是以椎間盤退行性變?yōu)榛静±砘A，相鄰椎體后緣骨贅形成，以此構成對脊髓和支配脊髓血管的壓迫而導致不同程度的脊髓功能障礙的疾病，大多數(shù)學者主張，一旦明確診斷，經(jīng)過3～6月正規(guī)保守治療無效或進行性加重者應進行手術治療。目前國際的手術原則[1]：(1)直接地去除頸脊髓致壓物，恢復正常的脊髓形態(tài)和有效的椎管容量;(2)恢復頸椎正常排列以及重建頸椎的生理曲度和病變節(jié)段的椎間高度;(3)充分有效的植骨及植骨終獲得牢固的骨性融合;(4)盡可能地短節(jié)段固定以大限度保留頸椎功能單位的作用。本病以頸椎前方受壓為主手術以頸前路減壓植骨融合為主，對多節(jié)段受累伴椎管狹窄者應選擇頸后路椎管擴大成形或椎扳切除術。
　　3.2 臨床應用價值 長期以來，頸前路減壓植骨融合術一直被認為是治療脊髓型頸椎病的有效方法，是人們所推崇的術式。王義生等[2]報道采用頸前路減壓榫狀植骨的方法治療46例頸椎病，經(jīng)過平均4.5年隨訪，均無植骨塊移位脫出或陷入，一般術后2～3個月內(nèi)植骨完全融合。金群華等[3]應用頸前路減壓植骨融合鋼板內(nèi)固定治療21例患者，隨訪6～21個月所有病例植骨均完全融合，無1例發(fā)生鋼板螺絲釘斷裂;候鐵勝等[4]用Cage治療16例頸椎病患者，經(jīng)過8個月的隨訪，椎間融合良好，無移位及假關節(jié)形式;我們采用前路減壓植骨融合固定治療28例患者，單純植骨融合14例，Cage植入融合5例、植骨融合鋼板內(nèi)固定9例，經(jīng)過平均17個月隨訪，13例癥狀消失，神經(jīng)功能恢復正常，9例癥狀顯著緩解，神經(jīng)脊髓功能顯著恢復，JOA評分由術前平均9.0分恢復到15.2分，改善率為77.5%，植骨全部融合，無鋼板斷裂移位。前路減壓植骨融合固定主要優(yōu)點：(1)能直接解除骨髓的壓迫，減壓，(2)恢復椎間隙高度，恢復頸椎生理前，同時使鄒前突的黃平直后移，從而解除或減輕后方對脊髓的擠壓，(3)植骨融合率高，保證了頸椎的長期穩(wěn)定。
　　3.3 注意事項

　　3.3.1 減壓應充分 減壓頸椎病的致壓因素包括軟性的組織如突出的椎間盤增生肥厚的黃韌帶硬性的組織如增生的骨贅，因此，減壓時就應切除這些致壓組織，再用槍式咬骨鉗潛行擴大減壓底部4周，以免邊緣卡壓脊髓。
　　3.3.2 盡量使用CasPar撐開器 脊髓型頸椎病患者椎間隙變狹，生理前凸消失，有的甚至反弓，為恢復椎間隙高度恢復頸椎生理曲度，我們早期依靠臺下人員牽引后期應用撐開器，不僅恢復椎間隙高度和頸椎生理前而且還可使皺折進入椎管的黃韌帶平直后移，增加椎管的前后經(jīng)，擴大椎管容積。
　　3.3.3 高度重視植骨融合 隨著新的內(nèi)固定器械不斷涌現(xiàn)，使術者重視或過分依賴內(nèi)固定而把大量時間花費在器械應用上，從而忽視了手術重要步驟——植骨融合;內(nèi)同定只能提供暫時的穩(wěn)定性，而植骨融合才是目的，才能得證的穩(wěn)定性[5]。自體松質(zhì)骨移植仍然是“金標準”，其融合率高。我們在植骨前認真清除植骨床上的軟組織，取大于減壓孔2～3 mm，三面皮質(zhì)髂骨塊修整后植入嵌緊，活動頸椎，見植骨塊穩(wěn)定，鋼板固定者，于植骨塊上打1～2枚螺釘，植入Cage前，先把Cage內(nèi)塞緊自體骨，擰入椎體間后，在其周圍再塞入自體骨顆粒。本資料28例患者6個月攝片植骨全部融合。
　　3.3.4 適當應用內(nèi)固定 隨著頸椎內(nèi)固定器械及技術的不斷發(fā)展，在提高頸椎病治療水平及效果的同時，也出現(xiàn)了盲目或過分依賴內(nèi)同定的現(xiàn)象，而由內(nèi)固定所引起的各種并發(fā)癥報道也逐漸增多，國內(nèi)已有進行了2～3次翻修術的報道。因此，應嚴格掌握內(nèi)固定的適應證，術前攝動力位片，以了解頸椎穩(wěn)定性，并根據(jù)每個患者的實際情況，自身技術熟練程度及內(nèi)固定材料適用范圍等慎重選擇內(nèi)固定。對1～2個節(jié)段穩(wěn)定性好的患者，單純植骨，穩(wěn)定性差，經(jīng)濟條件好的應用Cage或鋼板內(nèi)固定，三節(jié)段由于植骨塊長，穩(wěn)定性差，植骨融合率低，而采用鋼板內(nèi)固定，本組28例患者，5例應用Cage，9例用鋼板螺釘，14例單純植骨，6個月隨訪植骨全部愈合，臨床效果亦無明顯差別。
　　【參考文獻】
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　　[2] 王義生，瞿福英，許建中.榫狀植骨在頸椎前路手術中的應用[J].中國脊柱脊髓雜志，1999，9(2)：7072.

　　[3] 金群華，黃建國，陳志榮，等.Window前路鋼板在頸椎外科中的應用[J].中國脊柱脊髓雜志，2001，11(3)：171172.

　　[4] 候鐵勝，賀石生.頸椎前路內(nèi)固定方法及其進展[J].中國矯形外科雜志，2001，8(5)：496499.

　　[5] 阮狄克.脊柱內(nèi)固定后植骨融合的重要性[J].中國脊柱脊髓雜志，2002，12(5)：326.