前路減壓融合固定治療脊髓型頸椎病的療效觀(guān)察

【摘要】 目的 探討前路減壓植骨融合治療脊髓型頸椎病的臨床療效。方法 對(duì)28例脊髓型頸椎病患者采用前路減壓Cage植入融合植骨和/或鋼板內(nèi)固定融合的方法進(jìn)行治療，并進(jìn)行隨訪(fǎng)觀(guān)察。結(jié)果 經(jīng)過(guò)平均17個(gè)月的觀(guān)察隨訪(fǎng)，患者神經(jīng)功能明顯改善，JOA評(píng)分由術(shù)前平均9.0分，恢復(fù)到術(shù)后平均15.2分，椎間植骨全部融合，無(wú)鋼板、螺紋釘斷裂、松動(dòng)。結(jié)論 前路減壓植骨融合固定是脊髓型頸椎病的手術(shù)方法，是簡(jiǎn)單易行和十分有效的手術(shù)方式，只要規(guī)范操作，都能取得良好的手術(shù)效果。
　　【關(guān)鍵詞】 前路減壓　植骨融合術(shù)　 頸椎病　 鋼板內(nèi)固定
　　The study of cervical spondylotic myelopathy treated with anterior cervical decompression and autologous bone graft fusion 　　WANG Kaiming,ZHANG Qing,QIN Ji,et al　　(Department of Orthopedics,Bengbu Third People's Hospital，Anhui　233000，China)

　　【Abstract】 ob[x]jective To study the clinical effect of cervical spondylotic myelopathy treated with anterior cervical decomoression and autologous bone graft fusion.Methods 28 cases of diagnosed cervical spondylotic myelopathy were treated with anterior cervical decompression and autologous iliac bone graft fusion，allograft cage implantation or cervical plate implantation.All the cases were followed up.Results Followup was scheduled after treatment(average 17 months) and the JOA score rose from 9.0 points before operation to 15.2 points after operation.Complete fusion of bone graft was observed in all cases.There was no breakage and loosening of the plates and the screws.Conclusion Anterior cervical decompression and autologous bone graft fusion is safe and efficient for cervical spondylotic myelopathy.

　　【Key　words】 Anterior cervical decompression; Bone graft fusion; Cervical spondylotic myelopathy; Internal plate fixation

　　自20世紀(jì)50年代Smith RobiSon及Cloward等人開(kāi)展頸椎前路手術(shù)以來(lái)，頸椎病手術(shù)治療的范圍、手術(shù)技巧及方式不斷發(fā)展，頸前路減壓植骨融合術(shù)被廣泛應(yīng)用于脊髓型頸椎病的治療，以解除脊髓壓迫、保護(hù)和改善脊髓神經(jīng)功能。2000年4月～2004年6月，我們采用頸前路減壓Cage植入和植骨和/或鋼板內(nèi)固定的方法治療28例患者，取得了良好的手術(shù)效果，現(xiàn)總結(jié)如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 臨床資料 本組28例，其中男性17例，女性11例，年齡小48歲，大74歲，平均56.8歲。病程1～10年，平均4.6年。均呈慢性發(fā)病、進(jìn)行性加重，均經(jīng)過(guò)6個(gè)月以上保守治療無(wú)效，影響工作和生活，術(shù)前常規(guī)攝頸椎正側(cè)斜及動(dòng)力位片。全部經(jīng)MRI確診頸髓節(jié)段性受壓，其中單節(jié)段15例，雙節(jié)段9例，三節(jié)段4例，狹窄部位C3、C43例次，C4、C517例次，C5、C620例次，C6、C75例次。術(shù)前JOA評(píng)分，低8分，高10分，平均9.0分。
　　1.2 手術(shù)方法 頸叢或氣管內(nèi)插管全麻，取仰臥位，頸后部墊實(shí)，保持頸輕度后伸位。作頸右前方橫行切口，逐層進(jìn)入顯露椎體，椎間盤(pán)及前縱韌帶，C臂透視定位后單間隙用環(huán)鋸，刮匙、咬骨鉗、咬除椎間盤(pán)、椎體上下終板骨贅及后縱韌帶、槍式咬骨鉗底部潛行擴(kuò)大減壓后，10例取大2 mm髂骨塊嵌緊，5例用取下碎骨充填在Cage內(nèi)，擰入椎體間其周?chē)盟楣切继钊?例雙節(jié)段4例三節(jié)段行椎體次全切除，開(kāi)槽式減壓后取大于2 mm自體髂骨骨塊作成榫狀植入椎體間減壓孔內(nèi)，錘緊平整后，9例加用鋼板螺絲釘固定，4例未作固定，C臂機(jī)透視見(jiàn)Cage、植骨塊、鋼板螺絲釘位置準(zhǔn)確后，沖洗內(nèi)置引流條1根，逐層縫合切口，頸托保護(hù)4周～3月，術(shù)后，3、6、12、24個(gè)月隨訪(fǎng)攝片觀(guān)察，植骨融合情況，并進(jìn)行脊髓神經(jīng)功能的評(píng)分。
　　2 結(jié)果

　　2.1 臨床療效 本組28例患者切口均一期愈合，無(wú)脊髓神經(jīng)根損傷、無(wú)腦脊液漏，癥狀加重病例。28例患者中，13例癥狀消失，神經(jīng)功能恢復(fù)正常，9例癥狀顯著緩解，脊髓神經(jīng)功能顯著恢復(fù)，6例仍遺留有部分病狀，脊髓神經(jīng)功能大部分改善。JOA評(píng)分術(shù)前平均9.0分，術(shù)后平均15.2分，平均改善率為77.5%，2例出現(xiàn)聲音嘶啞，經(jīng)過(guò)對(duì)癥處理后3月復(fù)查完全恢復(fù)，1例出現(xiàn)骼骨供骨位血腫，對(duì)癥處理后一期愈合，1例出現(xiàn)供骨區(qū)疼痛，經(jīng)處理緩解，1例子Cage輕度下沉自訴輕微肩部疼痛，對(duì)生活無(wú)任何影響，可正常工作，隨訪(fǎng)無(wú)加重。
　　2.2 影像學(xué)檢查 28例患者術(shù)后6個(gè)月X光線(xiàn)攝片植骨全部愈合，椎間隙高度較術(shù)前有所增加，頸椎生理前凸明顯改善，除1例Cage輕度下沉，周?chē)罅抗丘枭L(zhǎng)外無(wú)植骨塊移位脫落，無(wú)鋼板螺絲釘松動(dòng)、斷裂。
　　3 討論

　　3.1 手術(shù)原則 脊髓型頸椎病是以椎間盤(pán)退行性變?yōu)榛静±砘A(chǔ)，相鄰椎體后緣骨贅形成，以此構(gòu)成對(duì)脊髓和支配脊髓血管的壓迫而導(dǎo)致不同程度的脊髓功能障礙的疾病，大多數(shù)學(xué)者主張，一旦明確診斷，經(jīng)過(guò)3～6月正規(guī)保守治療無(wú)效或進(jìn)行性加重者應(yīng)進(jìn)行手術(shù)治療。目前國(guó)際的手術(shù)原則[1]：(1)直接地去除頸脊髓致壓物，恢復(fù)正常的脊髓形態(tài)和有效的椎管容量;(2)恢復(fù)頸椎正常排列以及重建頸椎的生理曲度和病變節(jié)段的椎間高度;(3)充分有效的植骨及植骨終獲得牢固的骨性融合;(4)盡可能地短節(jié)段固定以大限度保留頸椎功能單位的作用。本病以頸椎前方受壓為主手術(shù)以頸前路減壓植骨融合為主，對(duì)多節(jié)段受累伴椎管狹窄者應(yīng)選擇頸后路椎管擴(kuò)大成形或椎扳切除術(shù)。
　　3.2 臨床應(yīng)用價(jià)值 長(zhǎng)期以來(lái)，頸前路減壓植骨融合術(shù)一直被認(rèn)為是治療脊髓型頸椎病的有效方法，是人們所推崇的術(shù)式。王義生等[2]報(bào)道采用頸前路減壓榫狀植骨的方法治療46例頸椎病，經(jīng)過(guò)平均4.5年隨訪(fǎng)，均無(wú)植骨塊移位脫出或陷入，一般術(shù)后2～3個(gè)月內(nèi)植骨完全融合。金群華等[3]應(yīng)用頸前路減壓植骨融合鋼板內(nèi)固定治療21例患者，隨訪(fǎng)6～21個(gè)月所有病例植骨均完全融合，無(wú)1例發(fā)生鋼板螺絲釘斷裂;候鐵勝等[4]用Cage治療16例頸椎病患者，經(jīng)過(guò)8個(gè)月的隨訪(fǎng)，椎間融合良好，無(wú)移位及假關(guān)節(jié)形式;我們采用前路減壓植骨融合固定治療28例患者，單純植骨融合14例，Cage植入融合5例、植骨融合鋼板內(nèi)固定9例，經(jīng)過(guò)平均17個(gè)月隨訪(fǎng)，13例癥狀消失，神經(jīng)功能恢復(fù)正常，9例癥狀顯著緩解，神經(jīng)脊髓功能顯著恢復(fù)，JOA評(píng)分由術(shù)前平均9.0分恢復(fù)到15.2分，改善率為77.5%，植骨全部融合，無(wú)鋼板斷裂移位。前路減壓植骨融合固定主要優(yōu)點(diǎn)：(1)能直接解除骨髓的壓迫，減壓，(2)恢復(fù)椎間隙高度，恢復(fù)頸椎生理前，同時(shí)使鄒前突的黃平直后移，從而解除或減輕后方對(duì)脊髓的擠壓，(3)植骨融合率高，保證了頸椎的長(zhǎng)期穩(wěn)定。
　　3.3 注意事項(xiàng)

　　3.3.1 減壓應(yīng)充分 減壓頸椎病的致壓因素包括軟性的組織如突出的椎間盤(pán)增生肥厚的黃韌帶硬性的組織如增生的骨贅，因此，減壓時(shí)就應(yīng)切除這些致壓組織，再用槍式咬骨鉗潛行擴(kuò)大減壓底部4周，以免邊緣卡壓脊髓。
　　3.3.2 盡量使用CasPar撐開(kāi)器 脊髓型頸椎病患者椎間隙變狹，生理前凸消失，有的甚至反弓，為恢復(fù)椎間隙高度恢復(fù)頸椎生理曲度，我們?cè)缙谝揽颗_(tái)下人員牽引后期應(yīng)用撐開(kāi)器，不僅恢復(fù)椎間隙高度和頸椎生理前而且還可使皺折進(jìn)入椎管的黃韌帶平直后移，增加椎管的前后經(jīng)，擴(kuò)大椎管容積。
　　3.3.3 高度重視植骨融合 隨著新的內(nèi)固定器械不斷涌現(xiàn)，使術(shù)者重視或過(guò)分依賴(lài)內(nèi)固定而把大量時(shí)間花費(fèi)在器械應(yīng)用上，從而忽視了手術(shù)重要步驟——植骨融合;內(nèi)同定只能提供暫時(shí)的穩(wěn)定性，而植骨融合才是目的，才能得證的穩(wěn)定性[5]。自體松質(zhì)骨移植仍然是“金標(biāo)準(zhǔn)”，其融合率高。我們?cè)谥补乔罢J(rèn)真清除植骨床上的軟組織，取大于減壓孔2～3 mm，三面皮質(zhì)髂骨塊修整后植入嵌緊，活動(dòng)頸椎，見(jiàn)植骨塊穩(wěn)定，鋼板固定者，于植骨塊上打1～2枚螺釘，植入Cage前，先把Cage內(nèi)塞緊自體骨，擰入椎體間后，在其周?chē)偃胱泽w骨顆粒。本資料28例患者6個(gè)月攝片植骨全部融合。
　　3.3.4 適當(dāng)應(yīng)用內(nèi)固定 隨著頸椎內(nèi)固定器械及技術(shù)的不斷發(fā)展，在提高頸椎病治療水平及效果的同時(shí)，也出現(xiàn)了盲目或過(guò)分依賴(lài)內(nèi)同定的現(xiàn)象，而由內(nèi)固定所引起的各種并發(fā)癥報(bào)道也逐漸增多，國(guó)內(nèi)已有進(jìn)行了2～3次翻修術(shù)的報(bào)道。因此，應(yīng)嚴(yán)格掌握內(nèi)固定的適應(yīng)證，術(shù)前攝動(dòng)力位片，以了解頸椎穩(wěn)定性，并根據(jù)每個(gè)患者的實(shí)際情況，自身技術(shù)熟練程度及內(nèi)固定材料適用范圍等慎重選擇內(nèi)固定。對(duì)1～2個(gè)節(jié)段穩(wěn)定性好的患者，單純植骨，穩(wěn)定性差，經(jīng)濟(jì)條件好的應(yīng)用Cage或鋼板內(nèi)固定，三節(jié)段由于植骨塊長(zhǎng)，穩(wěn)定性差，植骨融合率低，而采用鋼板內(nèi)固定，本組28例患者，5例應(yīng)用Cage，9例用鋼板螺釘，14例單純植骨，6個(gè)月隨訪(fǎng)植骨全部愈合，臨床效果亦無(wú)明顯差別。
　　【參考文獻(xiàn)】
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