關注看病難：大醫(yī)院“減壓”小醫(yī)院“補血”

         長期以來，我國醫(yī)療資源結構布局受到分級財政的牽引，縱向資源調控能力不強，資源配置受到行政區(qū)域劃分的制約。目前，我國的醫(yī)療服務主要存在以下問題：一是醫(yī)療資源總量不足，尤其是優(yōu)質醫(yī)療資源不足，這是造成看病難的重要原因之一。

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         衛(wèi)生部副部長馬曉偉―― 
         大小醫(yī)院結良緣 建立醫(yī)療聯合體 
         從今年開始，衛(wèi)生部準備選擇若干大中型城市，建立醫(yī)療聯合體，以大型公立醫(yī)院的技術力量帶動基層醫(yī)療衛(wèi)生機構能力提升和共同發(fā)展，推動分級診療格局形成，同時形成倒逼機制，促進相關部門完善管理、補償、運行、監(jiān)管等配套政策。
長期以來，我國醫(yī)療資源結構布局受到分級財政的牽引，縱向資源調控能力不強，資源配置受到行政區(qū)域劃分的制約。
縱向整合資源的醫(yī)療聯合體，是對分級辦醫(yī)體制的一種突破。通過在醫(yī)療聯合體層面建立理事會等法人治理結構，既確保了政府作為公立醫(yī)院所有者的責權，創(chuàng)新政府管理方式，又使集團相對獨立于政府，具有充分的微觀管理自主權，實現政事分開、管辦分開。 
         建立醫(yī)療聯合體是將醫(yī)務人員從“單位人”解放出來的步。通過在聯合體內實行統(tǒng)一的人事管理和人才評價政策，促進人才資源在聯合體內的自由流動。衛(wèi)生部將爭取為大型公立醫(yī)院和縣級醫(yī)院適當增加編制，作為向基層輻射的人才儲備。 
         分級財政與分級辦醫(yī)體制緊密相連。成立醫(yī)療聯合體后，一方面要確保財政投入原補償渠道不變，爭取早日落實對公立醫(yī)院的補助政策;另一方面也要創(chuàng)新投入方式，將財政補償與醫(yī)院績效掛鉤，發(fā)揮財政資金的大使用效益。 
         要提高基本醫(yī)保統(tǒng)籌層級，使醫(yī)保統(tǒng)籌層級和醫(yī)療聯合體建立層級相統(tǒng)一，確保醫(yī)療聯合體覆蓋區(qū)域內醫(yī)保政策的相對一致。推進基本醫(yī)保支付方式改革，通過實行按人頭付費、總額預付等支付方式改革，推動優(yōu)質資源向基層下沉，促進防治結合，提升醫(yī)療聯合體整體績效。實行醫(yī)保分級支付，配合基層服務能力的提升，推動形成分級診療格局。 
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         衛(wèi)生部醫(yī)政司司長王羽―― 
         既要看得上病　又要看得好病

         隨著醫(yī)療保障水平不斷提高，我國居民看病就醫(yī)呈現“井噴式”的爆發(fā)。2011年全國診療人次為62.71億次。目前，我國的醫(yī)療服務主要存在以下問題：

         一是醫(yī)療資源總量不足，尤其是優(yōu)質醫(yī)療資源不足，這是造成看病難的重要原因之一。我國醫(yī)療服務體系的區(qū)域格局初步形成，優(yōu)質醫(yī)療資源主要集中在北京、上海、廣州等大的中心城市。二是整體醫(yī)療服務能力不高。總的來看，中西部地區(qū)與東部地區(qū)相比，缺少臨床領軍人才，醫(yī)院診療水平和能力都亟待進一步加強和提高。三是醫(yī)療資源結構和配置不合理。各?？瓢l(fā)展不均衡，農村和城市之間、各省域之間醫(yī)療資源配置也存在差異。 
         解決看病難，在頂層設計和戰(zhàn)略安排方面，既要“頂天”，也要“立地”。所謂“頂天”，就是對三級醫(yī)院進行?？颇芰ㄔO，發(fā)展我國優(yōu)質醫(yī)療資源，打造一批具有核心競爭力的國家隊，發(fā)揮“國家隊”的示范、引領、帶動和輻射作用，推動東中西部均衡性發(fā)展，提高醫(yī)療服務能力和技術水平，解決“看得好病”的問題;所謂“立地”，就是加強縣醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構建設，解決“看得上病”的問題。其中，加強縣級醫(yī)院建設，使縣域內就診率提高到90%左右，基本實現大病不出縣，對于農村居民來說也是“頂天”。 
         2010年11月底，國家臨床重點?？平ㄔO正式啟動。中央財政計劃連續(xù)5年共投入60億元，每年支持約240個項目。項目經費重點支持三級醫(yī)院的?？颇芰ㄔO，以解決疾病診療問題為核心。國家臨床重點專科建設為將來建立醫(yī)院、區(qū)域醫(yī)療中心、省級醫(yī)療中心奠定了堅實的基礎。 
         臨床?？颇芰υ谖覈t(yī)療服務能力中處于核心地位，體現了醫(yī)院的核心競爭力。通過國家臨床重點?？平ㄔO，可以增加優(yōu)質醫(yī)療資源總量，帶動整體醫(yī)療服務能力提高，從而滿足群眾“看得好病”的需求，讓人民群眾共享醫(yī)改成果。 
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         北京協(xié)和醫(yī)學院校長曾益新―― 
         老百姓期盼“健康守門人” 
         從理論上講，有些不舒服的癥狀，絕大部分是不需要大型設備來檢查或治療的。但實際上，一個癥狀可以由大病或小病所引起。比如咳嗽，可以是感冒，或者肺炎，甚至肺癌導致的，應該分別由小診所、中小醫(yī)院或大醫(yī)院來處理。而普通人是無法鑒別咳嗽背后的原因的，這時候應該有知識結構寬泛的“健康守門人”來把關，即鄉(xiāng)村或社區(qū)的全科醫(yī)師。 
         過去30年里，中國的?？漆t(yī)師發(fā)展很快，水平也不斷提高，但是他們的知識結構窄而深，并不適合放到基層工作。由于基層缺乏合格的全科醫(yī)師，病人不管什么病都跑到大醫(yī)院去，導致看病難。醫(yī)改推行“強基層”政策，使基層醫(yī)生得到全科輪訓，水平能力大有提高。2011年，國務院頒布文件推動全科醫(yī)師隊伍建設，兩年投入了45億元用于全科醫(yī)師培訓基地的建設。這將從根本上改變過去的就醫(yī)模式，老百姓將擁有自己的家庭全科醫(yī)師，大部分的病人就留在基層了，大醫(yī)院則主要管疑難重癥。 
         可見，“健康守門人”的出現，是形成分級診療的基礎和關鍵。分級診療可以把更多該提前預防和關注的疾病關口前移，更加符合現代社會的需求，也能從根本上緩解看病難。 
         過去的疾病譜主要是病毒或細菌引起的傳染病，現在的主要“殺手”則是心腦血管疾病、惡性腫瘤、代謝性疾病和呼吸系統(tǒng)疾病等慢性疾病，這些病如果早期發(fā)現、處理，效果好，花錢也少。一個早期腫瘤，三五萬元可以;到了晚期，上百萬元也不一定能治愈。家庭醫(yī)師能隨時關注家庭成員的一些變化，甚至定期到家里來訪問檢查，有不良的苗頭就可及時發(fā)現。 
         此外，真正實現分級診療，還得有優(yōu)厚的經濟待遇、社會地位和職業(yè)發(fā)展空間，才能吸引好的全科醫(yī)生下到基層。同時，還應有相應的配套條件，比如基本建設、診療設備、信息系統(tǒng)和藥物配置都要達到一定的標準，滿足人們的基本需求。醫(yī)保的報銷政策也要鼓勵病人首診到基層、小病在基層、康復回基層，通過報銷比例向基層傾斜，引導群眾到基層就醫(yī)，合理分流病人。 
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         北京市衛(wèi)生局黨委書記、局長方來英―― 
         名醫(yī)院應當“上山下鄉(xiāng)” 
         造成群眾看病難問題的主要矛盾，是醫(yī)療資源尤其是優(yōu)質醫(yī)療資源短缺且城鄉(xiāng)和區(qū)域分布不均衡。在發(fā)展提升醫(yī)療服務規(guī)模和能力的過程中，應把農村和醫(yī)療資源薄弱地區(qū)作為醫(yī)療規(guī)劃和布局的重點，讓名醫(yī)院“上山下鄉(xiāng)”。 
         推動優(yōu)質醫(yī)療資源向郊區(qū)和新城等資源薄弱地區(qū)擴散。近幾年，北京市充分利用央屬和市屬三級醫(yī)院的優(yōu)質醫(yī)療資源，在城市人口大型居住新區(qū)和資源薄弱郊區(qū)興建了多所知名醫(yī)院的分院，包括北京積水潭醫(yī)院回龍觀院區(qū)、中日友好醫(yī)院望京分院、北京大學人民醫(yī)院昌平院區(qū)等。興建了北大國際醫(yī)院、清華大學長庚醫(yī)院等高端醫(yī)院。將北京地壇醫(yī)院、天壇醫(yī)院、口腔醫(yī)院等三級醫(yī)院向城東和城南地區(qū)遷址。優(yōu)質醫(yī)療資源外擴，短時間里就形成了服務能力。 
         啟動區(qū)域醫(yī)療中心建設。在10個遠郊區(qū)縣遴選了11家醫(yī)院作為區(qū)域醫(yī)療中心，市區(qū)兩級政府在業(yè)務用房和設備設施等方面予以重點投入，使其服務能力提高1/3以上，改善了醫(yī)療服務的可及性和方便性。 
         縮小醫(yī)療服務水平的區(qū)域差異。確定11家市區(qū)三級甲等醫(yī)院對口支援11個郊區(qū)縣的區(qū)域醫(yī)療中心，重點幫扶創(chuàng)傷、急重癥搶救、心腦血管意外等學科和人才隊伍。城區(qū)75所二、三級醫(yī)院分別支援10個郊區(qū)縣的二級醫(yī)院和山區(qū)、半山區(qū)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。目前，部分郊區(qū)縣區(qū)域醫(yī)療中心的診療水平已達到三級醫(yī)院水準。 
         推進預約診療服務，緩解掛號難。加強醫(yī)院醫(yī)師出診管理，使醫(yī)師出診時間增加50%。完善預約診療服務措施，預約掛號可提前3個月。推行社區(qū)預約優(yōu)先就診，引導患者首診到社區(qū)，培養(yǎng)患者分級就診的習慣。建立全市預約掛號統(tǒng)一平臺。目前，已有142家二、三級醫(yī)院接入預約掛號統(tǒng)一平臺。 
         推進雙休日門診。2010年開始，北京市逐步在53家二、三級醫(yī)院推行雙休日全天門診。社區(qū)衛(wèi)生服務機構將服務時間延長到晚上8時，政府配發(fā)的“健康通”手機可向社區(qū)居民提供24小時的電話在線服務。 
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         煤炭總醫(yī)院院長王明曉―― 
         大專家別看小感冒

         從經濟學來看，一個國家、一座城市理想的就醫(yī)狀況就是供給與需求的平衡，即醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務和病人就診需求恰好處于平衡狀態(tài)：一方面醫(yī)療資源不浪費，另一方面患者看病不困難。但從現實來看，達到這種理想的平衡狀態(tài)的確很難。北京看病難由來已久，且有加劇之勢。作為院長，我想為緩解看病難出幾招。 
         實行分級醫(yī)療。不同級別的醫(yī)院，醫(yī)保報銷比例拉開差距，引導常見病、多發(fā)病患者到社區(qū)和二級醫(yī)院就診，讓三級醫(yī)院承擔疑難病癥和危重癥患者的治療，別讓大專家看小感冒。 
         醫(yī)療機構享受同等醫(yī)保待遇，釋放被抑制的醫(yī)療服務資源。目前，北京實行A類醫(yī)保定點醫(yī)院的管理辦法，非A類的醫(yī)院則限制醫(yī)保人員的報銷。目前，一些部委三級醫(yī)院由于受到醫(yī)保報銷的限制，處于不飽和狀態(tài)。若把此問題解決了，至少相當于又建了幾所三級醫(yī)院。 
         實行雙休日門診，增加醫(yī)療服務的供應。煤炭總醫(yī)院從2004年就開始實行雙休日門診，增加就診人次超過100萬。同時，還可以通過科學合理的門診預約，實行錯峰門診。從實踐來看，各大醫(yī)院上午門診量集中，如果預約到下午，則看病難會得到一定程度的緩解。 
         實行醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。這一方式是世界上許多國家緩解看病難、增加醫(yī)療服務量的慣用做法。北京醫(yī)護專業(yè)人員達10余萬人，如果醫(yī)師通過多點執(zhí)業(yè)，利用休息時間到其他醫(yī)療機構服務，會有效增加醫(yī)療服務量，客觀上起到緩解病人集中看病作用。
         出臺有關政策引導，鼓勵多方辦醫(yī)。引導外資及社會資本辦醫(yī)，既可以增加醫(yī)療服務的供給，也可以與公立醫(yī)院展開競爭，激發(fā)公立醫(yī)院的危機意識，促其轉變觀念，提高醫(yī)院管理和服務的水平。