急性心肌梗塞心肺復(fù)蘇后溶栓治療

白樹功　李志忠　李　麗　王　蘇　洪昭光
　　【摘要】　目的　探討急性心肌梗塞心肺復(fù)蘇后溶栓治療的可行性、必要性及預(yù)后。方法　急性心肌梗塞并發(fā)心臟驟停的患者22例。治療組13例，心肺復(fù)蘇后即刻靜脈予尿激酶120～200萬U、鏈激酶150萬U或rt-PA 50mg溶栓治療，部分行冠狀動脈造影檢查。對照組9例，在心肺復(fù)蘇后予除溶栓外的積極搶救治療。結(jié)果　治療組13例中11例復(fù)蘇后溶栓再通，占84.6。住院死亡3例(20.1%)。9例隨訪3.3±1.5(1～6)年，3例死亡。對照組心肺復(fù)蘇48小時后無一例存活。兩組急救存活率有顯著性差異(P＜0.001)。結(jié)論　在沒有條件實行急診血管重建的醫(yī)院，急性心肌梗塞心肺復(fù)蘇后溶栓治療能明顯提高其住院存活率。 　　

　　【關(guān)鍵詞】　急性心肌梗塞　　心肺復(fù)蘇　　溶栓治療

Thrombolytic treatment of acute myocardial infarction following cardiopulmonary resuscitation

Bai Shugong,Li Zhizhong,Li Li
(Institute of Beijing Heart,Lung and Blood Vessel Disease,An Zhen Hospital,Beijing 100029)

【Abstract】　ob[x]jective　To evaluate feasibility,necessity,prognosis of thrombolytic treatment following cardiopulmonary resuscitation of the patients with acute myocardial infarction.Methods　Twentytwo patients with acute myocardial infarction complicated with cardiac arrest were divided into 2 groups,one receiving intravenous thrombolytic treatment and the other was control group.In the thrombolytic group there were 13 patients.They were treated with intravenously urokinase 1.2～2.0 million U or streptokinase 1.5 million U or recombinant tissue-type plasminaogen activator 50mg right after cardiopulmonary resuscitation and performed coronary arteriographies and followed up to evaluate efficiency and prognosis.9 patients acted as controls,they were given general treatments except from thrombolysis after cardiopulmonary resuscitation.Results　There were eleven recanalizations due to thrombolysis after cardiopulmonary resuscitation (86.4%) in thrombolytic group.In-hopsital mortality was 20.08% (3 of 13 patients),nine patients were followed up for 3.30±1.50 (range 1～6) years,3 cases died.No patient survived in 48 hours after cardiopulmonary resuscitation in control group.There was significantly statistical difference in survival rate between two groups (P＜0.001).Conclusions　Thrombolytic treatment can improve the survival rate for patients with AMI following cardiopulmonary resuscitationin,especially in those hospitals without condition performing emergency revascularization.
　　【Key words】　Acute myocardial infarction　　Cardiopulmonary resuscitation
Thrombolytic therap

　　既往心肺復(fù)蘇是急性心肌梗塞(acute myocardial infarction,AMI)患者溶栓治療的禁忌癥，但近年來不斷有心肌梗塞心肺復(fù)蘇后溶栓治療成功的個案報道。我院于1993年開始對6小時內(nèi)發(fā)生的AMI合并心臟驟停的患者，在心肺復(fù)蘇后給予靜脈溶栓治療，并與未能施行溶栓的病例進行對照研究，現(xiàn)報道如下。
資料與方法
　　一、一般資料 　　入選AMI患者22例，經(jīng)臨床、心電圖、酶學(xué)確定診斷，符合AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)。來院時或在治療中均出現(xiàn)心臟驟停而行心肺復(fù)蘇。根據(jù)家屬意見同意溶栓者為治療組，不同意溶栓者為對照組。其中治療組男10例，女3例，年齡59.5±9.5(38～72)歲。其中廣泛前壁心梗11例，下壁合并右室梗塞2例；13例中合并心源性休克6例。對照組9例，男6例，女3例，年齡60.4±7.9(47～74)歲。其中廣泛前壁心梗7例，陳舊性前壁并急性下、后壁心梗1例，下、后壁并右室梗塞及廣泛前壁缺血1例；5例合并心源性休克。 　　

　　二、治療方法 　　治療組于心肺復(fù)蘇后或復(fù)蘇同時予尿激酶(南京產(chǎn))120萬U 1例，150萬U 6例，180萬U 1例，200萬U 1例；重組鏈激酶(上海產(chǎn))150萬U 1例，均于30分鐘內(nèi)靜脈推注；rt-PA 50mg 2例于90分鐘、1例于60分鐘內(nèi)靜脈滴注，均先靜脈注射肝素5 000U，繼以800～1 000U/小時靜脈滴注。心源性休克患者將收縮壓升至80mmHg以上時迅速予靜脈溶栓治療。3例行緊急床旁臨時心內(nèi)膜起搏。隨訪觀察本組治療的遠期結(jié)果。 　　對照組予復(fù)蘇、血管活性藥、抗凝、抗休克、抗心律失常及擴張冠狀動脈治療。1例安裝臨時起搏器。兩組年齡、性別、糖尿病、高血壓病史、梗塞部位及血管活性藥的應(yīng)用均無顯著性差異。 　　

　　三、統(tǒng)計學(xué)處理
　　采用SPSS統(tǒng)計軟件做χ2檢驗。
結(jié)　　果
　　一、治療組
　　治療組從發(fā)病到溶栓平均為32.0±30.0(4～150)分鐘。心肺復(fù)蘇平均持續(xù)時間為12.5±4.3(2～26)分鐘。其中1例在復(fù)蘇后反復(fù)發(fā)生心臟驟停或室顫，在間斷心肺復(fù)蘇40分鐘時立即給予rt-PA 50mg溶栓，繼續(xù)間斷體外心臟按壓至120分鐘時血流動力學(xué)穩(wěn)定，并安裝臨床起搏器；1例溶栓前后連續(xù)除顫21次，臨時獲救但未再通，于住院期死亡；1例心肺復(fù)蘇及溶栓后意識始終未能恢復(fù)，呈植物狀態(tài)。全組臨床判斷溶栓再通11例(84.6%)，其中延遲再通1例。存活者中8例于住院期行冠狀動脈造影檢查：梗塞相關(guān)動脈TIMI血流Ⅰ級1例，Ⅱ級2例，Ⅲ級5例。死亡3例(20.1%)均為廣泛前壁心?；颊?，其中2例溶栓未通，1例于溶栓后3小時再通，均因反復(fù)室顫、泵衰竭死亡。1例X線檢查發(fā)現(xiàn)1處肋骨骨折。無一例合并嚴(yán)重出血并發(fā)癥。3例靜脈插管均未見穿刺部位有明顯出血。 　　隨訪9例，平均3.30±1.50(1～6)年，3例死亡，其中2例分別于出院后半年和1年在家中猝死，1例再發(fā)心梗死于醫(yī)院。 　　

　　二、對照組
　　對照組9例心肺復(fù)蘇后因未能及時溶栓，5例梗塞面積擴大，心源性休克加重、泵衰竭死亡；2例死于頑固性室顫；2例因血壓逐漸難以維持，終死于電-機械分離，48小時后無一存活。其中1例陳舊前壁合并下、后壁急性心梗并發(fā)頑固性室速、心源性休克患者，心肺復(fù)蘇并間斷除顫8小時后復(fù)蘇成功，血流動力學(xué)穩(wěn)定，24小時后終因泵衰竭死亡。 　　兩組急救成功率及住院病死率均有顯著性差異(P＜0.001)。
討　　論
　　因為有可能發(fā)生致命性出血，所以心肺復(fù)蘇后溶栓治療始終未得到廣泛認(rèn)同。目前，只有個案報道心肺復(fù)蘇后給予溶栓治療，且多數(shù)與肺栓塞有關(guān)。實際上大多數(shù)出血并發(fā)癥是因長時間持續(xù)靜脈滴注溶栓藥所致(＞24小時)，而高劑量短期溶栓治療出血發(fā)生率較少。Scholz等［1］報道應(yīng)用高劑量尿激酶或鏈激酶(600萬U)治療肺栓塞心肺復(fù)蘇患者17例，僅2例出血與心臟按壓有關(guān)。迄今為止，僅見1例AMI心臟按壓后溶栓引起胸內(nèi)出血［2］。Jaeger等［3］報道了11例AMI患者在短期心臟按壓或除顫后溶栓無并發(fā)癥。在Tenaglia等［4］報道的溶栓和血管成形術(shù)治療AMI試驗中，708例AMI患者中22例心肺復(fù)蘇后接受溶栓治療，其出血發(fā)生率與未經(jīng)復(fù)蘇者相比較無差異，無血胸或心包填塞，而心跳驟?；颊叩淖笫夜δ軈s明顯改善。在一組590例AMI溶栓病例中，經(jīng)心肺復(fù)蘇的43例和未經(jīng)復(fù)蘇的547例的溶栓出血并發(fā)癥發(fā)生率無差異，盡管有17例發(fā)生肋骨骨折，卻沒有發(fā)生1例與心臟按壓直接相關(guān)的出血［5］。本文12例為復(fù)蘇后溶栓，1例是在復(fù)蘇期間給予rt-PA溶栓，全部急救成功，雖有1例發(fā)生肋骨骨折，但均未見有明顯出血并發(fā)癥，3例安裝臨時起搏器，亦未見穿刺部位血腫。本組溶栓再通率較高，可能與溶栓時間較早有關(guān)，平均在發(fā)病后32分鐘。部分心源性休克患者隨著溶栓治療，其血流動力學(xué)逐漸穩(wěn)定，可能與梗塞相關(guān)動脈再通有關(guān)，這是其存活率高的直接原因。在一組［5］43例復(fù)蘇結(jié)合溶栓治療的患者中，復(fù)蘇后溶栓16例，住院死亡4例(25%)，平均心肺復(fù)蘇時間18.7分鐘；復(fù)蘇期間溶栓6例，死亡4例(66.7%)；溶栓后復(fù)蘇21例，死亡12例(57.1%)；復(fù)蘇前、復(fù)蘇期間和復(fù)蘇后三者對比以復(fù)蘇后溶栓死亡率低，與本文結(jié)果一致。1例臨床判斷溶栓再通，但冠脈造影示梗塞相關(guān)血管TIMI血流Ⅰ級，可能與再灌注損傷造成遠端無再流現(xiàn)象有關(guān)。 　　對照組因復(fù)蘇后未能實施有效溶栓治療，其血液動力學(xué)逐漸惡化，終因室顫、泵衰竭或電-機械分離死亡。治療組9例隨訪，3例死亡，3年存活率66.7%。對沒有條件實施急診血管重建術(shù)的單位，我們建議：①對AMI并發(fā)心臟驟停(心包填塞除外)、心肺復(fù)蘇時間小于20分鐘的患者，應(yīng)予以溶栓治療；②對AMI合并心源性休克患者，在將收縮壓維持到80mmHg以上，以保證冠狀動脈內(nèi)溶栓藥物有效灌注的條件下，應(yīng)盡早溶栓治療，尤其是rt-PA溶栓；③反復(fù)發(fā)生心臟驟停或室顫的患者，在心肺復(fù)蘇的同時應(yīng)即刻給予溶栓治療。合并心源性休克的患者，有條件的單位可在IABP的支持下直接行PTCA+支架或CABG治療，但費用昂貴，多數(shù)患者不能承受。
白樹功(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院郵政編碼 100029)
李志忠(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院郵政編碼 100029)
李　麗(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院郵政編碼 100029)
王　蘇(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院郵政編碼 100029)
洪昭光(首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院郵政編碼 100029)

參　考　文　獻
1.Scholz KH,Hilmer T,Schuster S,et al.Thrombolysis in resuscitated patients with pulmonary embolism.Dtsch Med Wochenschr,1990,115:930.
2.Hamgeberg G,Benarjie V,Dickstein K.Fatal intrathoracic haemorrhage after cardiopulmonary resuscitation and treatment with streptokinase and heparin.Br Heart J,1989,62:157.
3.Jaeger A,Macharoui A,Melz F,et al.Systemic fibrinolysis after resuscitation or temporary transvenous pacing.Dtsch Med Wochenschr,1990,115:1009.
4.Tenaglia AN,Califf RM,Candela RT,et al.Thrombolytic therapy in patients requiring cardiopulmonary resuscitation.Am J Cardiol,1991,68:1015.
5.Scholz KH,Tebbe U,Herrmann C,et al.Frequency of complications of cardiopulmonary resuscitation after thrombolysis during acute myocardial infarction.Am J Cardiol,1992,69:724.

本文來自: 醫(yī)學(xué)論文(www.yxlw.org) 詳細出處參考：http://www.yxlw.org/html/lc/zhiliao/20121219/41328.html