超微經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)治療腎結(jié)石的療效觀察

        日前ESWL和輸尿管軟鏡碎石術(shù)(RIRS)及PCNL是治療小于50px腎結(jié)石的方法,但ESWL碎石效率較低(17%~89%)FL重復(fù)治療率較高(18%~67%)Ⅱl~Ⅱ;RIRs與PCNL相比,盡管明顯減少了各種并發(fā)癥,但常因結(jié)石位置及集合系統(tǒng)解剖結(jié)構(gòu),影響其感功率,同時(shí)因?yàn)樵O(shè)各昂貴,影響其臨床應(yīng)用[3-6]我們?cè)趪鴥?nèi)采用超微經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(microPCNL)治療腎結(jié)石,取得較好療效,現(xiàn)報(bào)告如下。 
        1資料與方法 
        1.1臨床資料本組2例,均為男性。第1例患者年齡56歲,左腎下盞結(jié)石,無腎積水,大小30px,有活動(dòng)后內(nèi)眼血尿,腰部不適,2次ESWL治療失敗,1次RIRs治療失敗,已經(jīng)留置輸尿管雙J管1個(gè)月;第2例患者年齡45歲,右腎下盞結(jié)石,大小40px,無腎積水,反復(fù)尿路感染,外院ESWL治療失敗,轉(zhuǎn)人我院行RIRS術(shù),因腎盂下盞夾角過小,鈥激光未能到達(dá)結(jié)石而失敗,遂改行microPCNL。所有患者術(shù)前常規(guī)行尿培養(yǎng)、血生化、KUB、IVU以及CT等檢查,第2例患者尿培養(yǎng)陽性,采用抗生素治療轉(zhuǎn)陰后手術(shù)。術(shù)前經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)討論通過并告知患者,同時(shí)簽署知情同意書。 
        1.2器材與設(shè)各選用德國鉑立公司(Germany)F4可視穿刺,由0.9mm軟性光纖(內(nèi)含光源)、1.3mm/18G內(nèi)鞘及1,6mm/16G外鞘三部分組成。穿刺以及碎石時(shí),鞘連接一個(gè)三通接頭,中間置入200um鈥激光光纖、一側(cè)可連接灌注系統(tǒng),一側(cè)置入軟性光纖進(jìn)行碎石。 
        1.3治療方法患者在全麻或硬膜外麻醉下取截石位,經(jīng)尿道在輸尿管鏡下逆行留置F5輸尿管導(dǎo)管;然后改俯臥位,2例患者在C臂X線定位下,采用可視穿刺針,從下盞人路,穿中目標(biāo)盞,然后退出1.3 mm/18G內(nèi)鞘,連接二通接頭至1.6mm/16G外鞘,分別連接軟性光纖、灌注系統(tǒng)及900um鈥激光光纖。鈥激光碎石功率均為12W(能量0.6J,頻率⒛Hz)。碎石結(jié)束后,采用C臂機(jī)X線結(jié)合超微光纖直視評(píng)估結(jié)石碎裂情況。2例患者術(shù)后均未留置造瘺管。第1例患者仍保留術(shù)前原有雙J管,第2例患者未留置雙J管。患者排出結(jié)石送回醫(yī)院行結(jié)石成份分析。術(shù)后當(dāng)天行KUB檢查,如無特殊,患者出院。第1例患者2周后回院拔出雙J管。術(shù)后1周KUB復(fù)查結(jié)石殘留情況,術(shù)后4周用CT評(píng)估結(jié)石清除率。
        2結(jié)果

        2例患者均經(jīng)下盞穿刺,手術(shù)時(shí)間分別為45 min和55min,術(shù)后均未留置造瘺管。術(shù)中未見明顯出血。術(shù)后血紅蛋白下降分別為3g/L和5g/L。術(shù)后均無尿路感染及發(fā)熱、尿液外滲、輸尿管石街形成等并發(fā)癥。術(shù)后當(dāng)天KUB示結(jié)石均已完全碎裂。第2例患者1周后結(jié)石大部分排出,殘留結(jié)石采用倒立體位排石,2例患者術(shù)后4周CT顯示無結(jié)石殘留。第1例患者結(jié)石成分為一水草酸鈣,第2例患者為二水草酸鈣與磷酸鎂胺混合結(jié)石。隨訪8個(gè)月,結(jié)石均無復(fù)發(fā)。 
        3討論

        AUA、EUA以及CUA指南均明確ESWL、RIRS及PCNL均為治療小于50px腎結(jié)石的方法之一。然而,不同方法均存在各自的優(yōu)缺點(diǎn)。ES WL的成功率與結(jié)石大小、成分、位置、與皮膚距離有關(guān),存在結(jié)石清除率較低及重復(fù)治療率較高等不足。PCNL治療大結(jié)石及復(fù)雜性結(jié)石的有效性已得到同行認(rèn)可,但它存在高達(dá)29.2%~83%的并發(fā)癥RIRS與PCNL相比,雖明顯減少了并發(fā)癥的發(fā)生率,但其成功率常受結(jié)石大小、結(jié)石位置以及腎盂腎盞解剖結(jié)構(gòu)的影響,而且目前輸尿管軟鏡成本高以及耐用性較差等特性,限制了它的普遍應(yīng)用。因此,追求較高的結(jié)石清除率、較低的并發(fā)癥是治療腎結(jié)石的目標(biāo)。得益于當(dāng)前光學(xué)系統(tǒng)及鈥激光碎石系統(tǒng)的發(fā)展,國外已開發(fā)出并命名為microPCNL技術(shù)。它是采用可視穿刺針,由C臂X線或B超引導(dǎo)下穿刺并根據(jù)結(jié)石情況結(jié)合不同功率的鈥激光進(jìn)行碎石:有望達(dá)到較高結(jié)石清除率、較低并發(fā)癥的目標(biāo)。我們引進(jìn)microPCNL設(shè)各及技術(shù)·先嘗試治療2例小于50px腎下盞結(jié)石患者.

        此技術(shù)可認(rèn)為是RIRS及PCNL的結(jié)合體。PCNL與RIRS不同點(diǎn)就在于進(jìn)人腎臟的路徑不同,PCNL從皮膚經(jīng)腎盞進(jìn)人集合系統(tǒng),而RIRS是經(jīng)輸尿管這個(gè)自然腔道進(jìn)入集合系統(tǒng)。因此,前者出血風(fēng)險(xiǎn)明顯增加,而且出血常由穿刺不準(zhǔn)確及擴(kuò)張通道引起,而后者增加輸尿管損傷等風(fēng)險(xiǎn)。micro PCNL可明顯減少出血,一方面因?yàn)槠渫ǖ罍p小到,無需擴(kuò)張;另一方面可視針在穿刺過程中可實(shí)時(shí)直視監(jiān)測穿刺路徑,避免了血管損傷,也不必經(jīng)過輸尿管,從而避免了輸尿管損傷。另外,它如PCNL一樣可直接到達(dá)任何目標(biāo)腎盞,克服了RIRs因解剖因素不能達(dá)到的目標(biāo)腎盞,提高了結(jié)石清除率。此技術(shù)學(xué)習(xí)曲線短,任何掌握PCNL的術(shù)者均能進(jìn)行micr。PCNL操作。本組患者均為下盞結(jié)石,而且均有RIRS治療失敗史,采用micro PCNI手術(shù)在6~55min(平均50min)內(nèi)完成:術(shù)后血紅蛋白降低僅3~5g/L。與ESWL相比,明顯的優(yōu)勢(shì)在于直視下明確結(jié)石是否擊碎,提高了碎石的精確性及有效性,而與結(jié)石密度、與皮膚的距離以及結(jié)石成分無關(guān)。本組2例結(jié)石成分為一水草酸鈣或磷酸鎂胺,采用ESWL治療失敗,但micro PCNL術(shù)后當(dāng)天KUB顯示結(jié)石完全擊碎。后,micro PCNL術(shù)后不留置造瘺管及輸尿管雙J管,減少了術(shù)后疼痛,加快了術(shù)后恢復(fù)。我們應(yīng)用此技術(shù)成功地治療2例小于50px腎下盞結(jié)石患者,但國外有文獻(xiàn)報(bào)道應(yīng)用microPCNL治療大于50px腎結(jié)石患者,其結(jié)石清除率高達(dá)85.7%和93.3%,無出血等并發(fā)癥。 
        我們認(rèn)為,micro PCNL主要適應(yīng)于腎結(jié)石小于50px、ESWL治療失敗、而且PCNL風(fēng)險(xiǎn)高叉不適合行RIRS的患者。micro PCNL的缺點(diǎn)是即時(shí)結(jié)石清除率較差,因?yàn)樗鼡羲榈慕Y(jié)石不能像輸尿管軟鏡一樣用套石籃取出結(jié)石,更不能像PCNL一樣用取石鉗取出結(jié)石或者用EMS吸出結(jié)石。因此,用此技術(shù)治療大于50px腎結(jié)石,手術(shù)時(shí)間會(huì)延長,而且術(shù)后有可能形成輸尿管石街。本研究雖然闡述了其治療2 cm以下腎結(jié)石的安全性和有效性,尤其可作為ESWL及RIRS治療失敗后的補(bǔ)救性治療方法,但由于病例數(shù)少,需要擴(kuò)大樣本,同時(shí)和不同治療方式對(duì)比來確定microPCNL治療腎結(jié)石的臨床適應(yīng)證及其治療效果。