血肌鈣蛋白I更能預(yù)示透析患者的心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)

　　作者：孫章松,童金,張飛達(dá),孫敏燕　　作者單位：311800 浙江省諸暨市人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科

　　【關(guān)鍵詞】 心血管死亡
　　心肌酶的檢測,包括肌酸激酶(CK)、肌酸激酶心肌同功酶(CK-MB)、肌紅蛋白(MB)，對于診斷早期心肌壞死早有公論，但伴隨腎功能的變化，這些酶往往有所上升而導(dǎo)致被重疊遮蓋。近年引進(jìn)了更加特異性的肌鈣蛋白cTnT和cTnI檢測,但是腎功能對它們的影響仍有疑問。本文對此作一初探，報(bào)告如下。
　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料
　　收集2006年1月至2006年12月本院住院的慢性腎功能不全(CRF)患者120例，男77例，女43例，年齡20～90歲,平均(66.84±16.04)歲，無心絞痛癥狀，心電圖檢查均無急性心肌梗死樣改變。根據(jù)是否透析分組，非透析組72例，透析組48例(血液透析43例，腹膜透析5例)。非血透組于入院當(dāng)日抽血,透析組于透析前抽血，同時(shí)、同標(biāo)本檢測血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)、cTnI、CK-MB、血同型半胱氨酸(tHcy)。另選取同期心肌梗死(AMI)51例作對照，比較Scr、cTnI、CK-MB的相關(guān)性，同時(shí)在cTnI、CK-MB超過心肌梗死上限的CRF患者中，比較升高的百分比。
　　1.2 方法

　　BUN和Scr用全自動(dòng)生化分析儀檢測, cTnI用微粒子酶免分析法，tHcy用熒光偏振免疫分析法，CK-MB用羅氏2010電化學(xué)發(fā)光儀檢測。cTnI低檢測限為0.04ng/ml,高檢測限22.75ng/ml(大于該值仍按22.75 ng/ml計(jì)算)。cTnI>0.4ng/ml、CK-MB>4.94 ng/ml、tHcy>15 ng/ml為異常，也即心肌梗死的實(shí)驗(yàn)室界定點(diǎn)。
　　1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
　　采用SPSS 13.0軟件。計(jì)量資料用t檢驗(yàn)，Scr、BUN、cTnI、CK-MB及tHcy 間相關(guān)性用直線相關(guān)檢驗(yàn)(pearson法)，cTnI取非方差齊性檢驗(yàn)，cTnI 及CK-MB升高百分率分析用χ2檢驗(yàn)。
　　2 結(jié)果

　　2.1 cTnI CRF 120例中，79例>0.04ng/ml(0.04～21.75 ng/ ml), 平均(0.87±0.28)ng/ml，超過心肌梗死上限0.4ng/ml 22例(18%)。cTnI升高和血Scr水平無相關(guān)性(r=-0.088，P=0.431,n=79)，與年齡無相關(guān)性(r=0.032;P=0.776);cTnI與CK-MB明顯相關(guān)(r=0.626;P=0.000);cTnI與tHcy相關(guān)(r=0.340;P=0.033)。
　　2.2 CK-MB CRF 120例CK-MB 0.1～48.5 ng/ ml, 平均(5.68±0.71)ng/ml，超過心肌梗死上限4.94ng/ml 42例(35%)。CK-MB與BUN相關(guān)(r=0.304，P=0.022,n=120)，與Scr無相關(guān)性(r=-0.124，P=0.176)，與年齡無相關(guān)性(r=-0.075，P=0.418);tHcy與CK-MB無相關(guān)性(r=-0.051，P=0.721)，與Scr無相關(guān)性(r=-0.263，P=0.059)，與BUN無相關(guān)性(r=-0.071，P=0.666);Scr和BUN明顯相關(guān)(r=0.595，P=0.000)。
　　2.3 CRF非透析組與透析組比較
　　cTnI升高(上限)非透析組14例(19%)，透析組8例(16%),差異無顯著性(χ2=0.147;P=0.7);透析組48例透析齡4～80個(gè)月，平均(26.79±3.34)月,cTnI<0.4 ng/ml 40例中6 例死亡(肺癌3例，肺結(jié)核1例，心血管病1 例，胃癌出血1例)，cTnI>0.4 ng/ml 8例中5 例死亡(腸癌1例，心血管病4 例)。CK-MB升高非透析組30例(42%)，透析組12例(25%),差異無顯著性(χ2=3.51;P>0.05)。透析組12例中1年內(nèi)死亡3例(肺癌1例和心血管病2例)。表1 非透析組和透析組檢測結(jié)果比較(略)

　　2.4 CRF組與AMI組比較
　　AMI組51例，年齡(71.37±10.90)歲，cTnI(16.01±2.16)ng/ml, CK-MB(91.39±15.56)ng/ml。CRF患者中cTnI>0.4 ng/ml 22例，年齡(68.41±14.82)歲，與AMI組比較差異無顯著性(t=0.964，P=0.338);cTnI(6.55±1.66)ng/ml，與AMI組比差異有顯著性(t=-3.50,P=0.01)。CRF患者中CK-MB>4.94 ng/ml 42例，年齡(68.56±16.07)歲，與AMI組比年齡差異無顯著性(t=1.033，P=0.304)，而CK-MB(21.92±6.25)ng/ml，與AMI組比差異有非常顯著性(t=3.95，P<0.01)。
　　3 討論

　　肌鈣蛋白(包括cTnT和cTnI)是一種低分子量蛋白質(zhì),是心肌收縮纖維不可缺少的一種成份，隨著心肌細(xì)胞膜的破壞而釋放入血液。許多研究對cTnT在血透患者的升高歸因于年齡、心血管危險(xiǎn)因子、心肌缺血史、糖尿病及左心室肥大，而cTnI在血透患者中是否升高尚有爭議。cTnI其升高的原因主要是心肌的亞臨床損害和心肌缺血，后者可能為心肌重構(gòu)和不穩(wěn)定性心絞痛以及CRF患者的蓄積作用。本資料顯示血透患者cTnI無論數(shù)量還是百分比均明顯升高。
　　Flores等[1]分析6000例病人資料,慢性腎功能不全780例CCr<60ml/min，467例cTnI>0.05 ng/mL(占59%)，其中僅47例為急性心肌梗死伴cTnI升高，41例為心絞痛，其他為81%;急性心肌梗死、心絞痛及其它組的住院期間病死率分別為45%、7%和12%;假陽性率(cTnI>0.05 ng/mL)為31%;cTnI>0.5 ng/ml診斷急性心肌梗死的敏感性70%，特異性92%,診斷心肌損害優(yōu)于CK-MB。本組cTnI>0.04 ng/ml 66%，cTnI>0.4 ng/ml 18.3%。Nakai等[2]比較了健康者、尿毒癥透析、腎功能不全非透析、腎病及肌肉損傷等患者，cTnI均不升高，而透析患者中CK、CK-MB、cTnT-I、cTnT-II、cTnT-III均有不同程度的升高，認(rèn)為cTnI更能反映急性心肌損害。Collinson等[3]檢測80例腎臟病患者，17例cTnI升高，其中急、慢性腎衰竭、血透患者的升高比腎功能正常者高，但cTnI的升高與CK、CK-MB、BUN、Scr并不相關(guān)。Musso等[4]觀察分析49例CRF患者的cTnT和cTnI，cTnI僅2例次輕度升高，而cTnT卻有23例(43%)升高。Diris等[5]并沒有證實(shí)終末期腎病有cToI的蓄積作用。
　　本資料顯示，慢性腎功不全患者cTnI和CK-MB均有不同程度升高，但不是直接由年齡、腎功能損害所致，可能原因?yàn)樾募∪毖?、心功能不全及心肌的亞臨床損害。tHcy和cTnI的相關(guān)性也支持cTnI和冠脈硬化有關(guān)，而CK-MB和BUN pearson法檢驗(yàn)相關(guān)，如果用Kendall法檢驗(yàn)，則CK-MB和BUN、Scr均相關(guān)(CK-MB vs Scr: r=-0.13,P=0.037;CK-MB vs BUN: r=0.26,P=0.005)，說明腎功能對CK-MB有影響。本資料顯示，CRF患者,即使伴有cTnI和CK-MB升高,其升高幅度也遠(yuǎn)小于急性心肌梗死;而年齡差異無顯著性,說明它們不同于急性心肌梗死，但存在明顯的心肌損害。需要說明的是，AMI組中，腎功能不全者僅3 例，如果考慮腎功能對cTnI排泄的影響，則心肌梗死伴CRF組的實(shí)際值也不可能小于心肌梗死而腎功能正常者。從透析患者的1年死亡原因來看, CRF伴有cTnI升高患者心血管疾病病死率要大于cTnI不升高患者?？傊髡哒J(rèn)為，cTnI>0.4 ng/ml在一定程度上不僅反映心肌損害，而且預(yù)示透析患者的心血管事件的發(fā)生，值得進(jìn)一步研究。
　　【參考文獻(xiàn)】
　　1 Flores LM, Hernandez-Dominguez JL, Otero A，et al. Cardiac troponin I determination in patients with chronic renal failure. Nefrologia， 2006，26(1):107～112.

　　2 Nakai K, Nakai K, Nagane Y, et al. Serum levels of cardiac troponin I and other marker proteins in patients with chronic renal failure. Clin Exp Nephrol，2004，8(1):43～47.

　　3 Collinson PO, Hadcocks L, Foo Y,et al. Cardiac troponins in patients with renal dysfunction. Ann Clin Biochem， 1998，35 (3):380～386.

　　4 Musso P, Cox I, Vidano E, et al. Cardiac troponin elevations in chronic renal failure: prevalence and clinical significance. Clin Biochem， 1999，32(2):125～130.

　　5 Diris JH, Hackeng CM, Kooman JP, et al. Impaired renal clearance explains elevated troponin T fragments in hemodialysis patients. Circulation，2004，109:23～25.