輸卵管妊娠13例的介入治療

　　作者：梁君　　作者單位：214187　江蘇省，無錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院腫瘤科
　　【關(guān)鍵詞】 輸卵管妊娠 介入治療

　　輸卵管妊娠(tubal pregnancy)是指受精卵在輸卵管內(nèi)著床并發(fā)育，約占異位妊娠的95%左右[1]。由于輸卵管的解剖特點(diǎn)不能適應(yīng)胚胎的生長發(fā)育，當(dāng)輸卵管妊娠破裂后，可造成急性腹腔內(nèi)出血，甚至危及患者生命，是婦產(chǎn)科常見的急腹癥之一。我們對(duì)13例輸卵管妊娠的患者采用介入方法治療，獲得了滿意的療效。
　　一、資料與方法

　　1. 一般資料：2000年1月至2006年9月蚌埠市人民醫(yī)院收治11例，無錫市惠山區(qū)人民醫(yī)院收治2例，共13例輸卵管妊娠患者，年齡22～35歲，平均27.2歲，孕期37～55 d。尿β-HCG 670～16 240 U/L(正常值<250 U/L)，孕囊直徑1.7～3.3 cm,4例經(jīng)陰道后穹窿穿刺出不凝血液，11例有少量陰道出血及下腹疼痛，2例僅有停經(jīng)史而無明顯臨床癥狀。所有病例術(shù)前均經(jīng)超聲檢查，宮內(nèi)未發(fā)現(xiàn)孕囊，宮旁可見邊界不清、回聲不均的混合性包塊，其中左側(cè)7例，右側(cè)6例。
　　2 .術(shù)前準(zhǔn)備：(1)血常規(guī)、出凝血時(shí)間及肝腎功能檢查，心電圖，胸透(或攝X線胸片)檢查，術(shù)前1 d超聲復(fù)查確認(rèn)孕囊位置;(2)術(shù)前3 d常規(guī)碘伏陰道擦洗，2次/d;(3)術(shù)前1 d靜脈滴注廣譜抗生素;(4)術(shù)前行碘過敏試驗(yàn)，腹股溝區(qū)備皮;(5)術(shù)前6 h禁水、禁食;(6)術(shù)前30 min排空膀胱。
　　3. 器材：美國產(chǎn)GE OEC-9600小型C臂數(shù)字減影血管造影(DSA)機(jī)，Angiomat 6000高壓注射器，COOK公司生產(chǎn)的PTD-900同軸導(dǎo)管系統(tǒng)和5 F Cobra導(dǎo)管，藥物為甲氨蝶呤(MTX)、5-氟尿嘧啶(5-FU)，栓塞劑為1～3次高壓滅菌的明膠海綿顆粒。
　　4. 治療過程：首例患者采用經(jīng)陰道選擇性輸卵管插管注入MTX治療輸卵管妊娠，其后12例改用超選擇性子宮動(dòng)脈插管+動(dòng)脈灌注MTX、5-FU+子宮動(dòng)脈栓塞的方法。具體操作過程如下：(1)患者取膀胱截石位，外陰及宮頸常規(guī)消毒、鋪巾，送入窺器顯露宮頸，宮頸鉗固定宮頸，將7 F擴(kuò)張管與0.038 in(1 in=2.54 cm)的“J”形頭普通綠導(dǎo)絲協(xié)同送入子宮腔內(nèi)，退出擴(kuò)張管，將同軸導(dǎo)管沿綠導(dǎo)絲送至子宮頸內(nèi)口處，退出綠導(dǎo)絲，宮腔內(nèi)灌注含0.5 mg阿托品及2 ml 2%利多卡因的生理鹽水稀釋液5 ml，保留2 min后，經(jīng)導(dǎo)管注入50%復(fù)方泛影葡胺，行子宮腔造影(HSG)，觀察子宮位置及形態(tài)。然后將5.5 F同軸導(dǎo)管插至患側(cè)子宮角部，緩慢注入對(duì)比劑，行選擇性輸卵管造影(SSG)，患側(cè)輸卵管遠(yuǎn)端可見一約2.5 cm×3.0 cm大小的充盈缺損，呈多囊性、云絮狀改變，且囊壁較薄。然后用0.015 in鉑制微導(dǎo)絲刺破孕囊后，經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入溶于4 ml生理鹽水的MTX 55 mg，推注時(shí)間5 min，保留5 min。(2)平臥位，常規(guī)消毒、鋪巾，局麻，經(jīng)健側(cè)股動(dòng)脈穿刺Seldinger技術(shù)置入導(dǎo)管鞘，將導(dǎo)管超選擇插至患側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈，以5 ml/s，注入50%復(fù)方泛影葡胺約15 ml，行DSA檢查。DSA表現(xiàn)：患側(cè)子宮動(dòng)脈明顯增粗，其分支血管增多、增粗、紊亂，患側(cè)盆腔內(nèi)可見不規(guī)則對(duì)比劑濃染區(qū)，動(dòng)脈造影中后期，可見其豐富的血竇和“團(tuán)塊”或“云絮”狀對(duì)比劑滯留，其中央部分可見不規(guī)則充盈缺損;對(duì)比劑注入后約2 min，患側(cè)盆腔內(nèi)有對(duì)比劑存留者9例，未見明顯對(duì)比劑存留3例;經(jīng)導(dǎo)管緩慢注入生理鹽水稀釋后的5-FU 500 mg、MTX 50 mg;然后將慶大霉素16萬U、明膠海綿顆粒加入40 ml生理鹽水經(jīng)充分混合后，經(jīng)患側(cè)子宮動(dòng)脈注入，行栓塞術(shù);栓塞后DSA復(fù)查，見患側(cè)子宮動(dòng)脈主干通暢，其分支血管大部分閉塞，動(dòng)脈期未見對(duì)比劑明顯外漏，孕囊染色消失。所有病例術(shù)后6 h肌注甲酰四氫葉酸鈣(CF)3 mg，每6 h 1次，共用3 d;同時(shí)予以青霉素和甲硝唑注射液抗感染治療。
　　二、結(jié)果
　　本組13例患者均一次性插管成功，術(shù)后進(jìn)行尿β-HCG定量監(jiān)測(cè)，其動(dòng)態(tài)β-HCG值變化在術(shù)后3～17 d內(nèi)呈下降趨勢(shì)。1例患者采用經(jīng)陰道選擇性輸卵管插管注入MTX治療后第6天β-HCG由16 240 U/L下降至6500 U/L時(shí)出現(xiàn)失血性休克癥狀，急診手術(shù)切除患側(cè)輸卵管。12例患者β-HCG 由超選擇性子宮動(dòng)脈插管+動(dòng)脈灌注MTX、5-FU+子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)治療前670～12 050 U/L下降至80～350 U/L，介入治療后7～11周超聲提示孕囊消失，正常月經(jīng)在術(shù)后13～48 d內(nèi)恢復(fù)。11例成功終止妊娠。隨訪22個(gè)月，術(shù)后7例患者成功宮內(nèi)受孕，6例患者不孕經(jīng)輸卵管再通術(shù)治療后3例宮內(nèi)受孕，2例仍未孕，1例再次輸卵管妊娠，再次成功進(jìn)行介入治療。典型病例造影圖像見圖1～6。
　　三、討論
　　多年來，輸卵管切除術(shù)或輸卵管胚胎清除術(shù)一直是輸卵管妊娠主要的治療手段。但隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展和診斷手段的不斷更新，許多異位妊娠的早期診斷得以實(shí)現(xiàn)，增加了保守治療的概率。1997年，笪堅(jiān)等將血管性介入技術(shù)運(yùn)用于輸卵管妊娠的治療，在藥物殺胚胎的同時(shí)，能迅速阻止腹腔內(nèi)出血或防止保守治療過程中發(fā)生內(nèi)出血，進(jìn)一步提高了輸卵管妊娠保守治療的成功率，為輸卵管妊娠的保守治療開辟了一條新途徑[2]。介入治療的藥物選擇：常用的灌注藥物是MTX和5-FU，其次順鉑、前列腺素、氯化鉀、高滲糖、天花粉等也被嘗試過[3-5]。MTX是一種葉酸拮抗劑，抑制二氫葉酸還原酶;而5-FU屬抗代謝類藥物，抑制腺苷酸合成酶，二者均對(duì)滋養(yǎng)細(xì)胞具有高敏感性。為減少M(fèi)TX的毒副反應(yīng)，術(shù)后應(yīng)用CF。
　　操作技術(shù)：(1)經(jīng)陰道途徑治療強(qiáng)調(diào)胚囊壁的刺破和胚囊內(nèi)注射[6]。注入對(duì)比劑時(shí)應(yīng)微量注射，防止過多對(duì)比劑進(jìn)入盆腔而影響其后的造影診斷;注射時(shí)壓力要低，避免輸卵管或孕囊的醫(yī)源性破裂。(2)采用經(jīng)子宮動(dòng)脈途徑時(shí)，應(yīng)盡量超選擇性插管，以避免對(duì)陰部內(nèi)動(dòng)脈和膀胱下動(dòng)脈的化學(xué)損傷。筆者體會(huì)，經(jīng)陰道途徑治療時(shí)，由于孕囊的壞死和子宮腔的操作，增加了感染的概率，應(yīng)盡量采用經(jīng)子宮動(dòng)脈途徑治療;另外，在栓塞患側(cè)子宮動(dòng)脈后，對(duì)較大胚囊應(yīng)尋找有無其他血管參與供血，如果發(fā)現(xiàn)也應(yīng)進(jìn)行栓塞，以減少術(shù)后出血的可能。
　　經(jīng)子宮動(dòng)脈途徑治療輸卵管妊娠的優(yōu)點(diǎn)：(1)止血迅速。目前受限制不能接受保守治療和影響保守治療成功率的主要因素，是輸卵管妊娠時(shí)流產(chǎn)或破裂而致的腹腔內(nèi)出血。子宮動(dòng)脈插管栓塞子宮動(dòng)脈，可迅速阻止和減少腹腔內(nèi)出血，使有明顯內(nèi)出血、甚至有活動(dòng)性內(nèi)出血的早期患者得到保守治療，在一定程度上擴(kuò)大了保守治療的范圍。(2)提高療效。由于子宮動(dòng)脈發(fā)出的輸卵管支承擔(dān)了輸卵管85%以上的供血量[7]，因此，當(dāng)進(jìn)行藥物灌注時(shí)，能直接迅速進(jìn)入絨毛內(nèi)血管，從而提高殺胚率。(3)提供相對(duì)安全的觀察期。由于重復(fù)消毒的明膠海綿顆粒是中效非性栓塞劑，一般在3周左右為機(jī)體吸收，血管再通，因而，能防止保守治療期間輸卵管妊娠破裂、流產(chǎn)所致的腹腔內(nèi)出血，可為臨床觀察病情變化提供一個(gè)相對(duì)安全的觀察期限。(4)保留生育能力。輸卵管妊娠的治療現(xiàn)在更趨于保留生育能力，特別是對(duì)沒有生育或子女尚小的年輕婦女，保留一側(cè)完好的輸卵管會(huì)增加生育機(jī)會(huì);對(duì)僅剩一側(cè)輸卵管的輸卵管妊娠保守性治療就顯得更為重要。介入治療輸卵管妊娠能大限度地保持患側(cè)輸卵管完好通暢，從而保留其生育能力。
　　輸卵管妊娠的介入治療是臨床治療的新途徑，具有微創(chuàng)、安全、保守治療成功率高、副作用小、可保留輸卵管等優(yōu)點(diǎn)，對(duì)未婚、未育婦女，特別對(duì)已切除一側(cè)輸卵管的婦女，能大限度地保留其生育能力，發(fā)展前景良好。
　　(本文圖片見光盤)

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