急診和擇期空心釘固定治療移位股骨頸骨折的療效比較

　　作者：徐鐵英,夏立強,王文, 孫彥光,白永哲 　　作者單位：北省秦皇島市山海關(guān)人民醫(yī)院
　　【摘要】 目的 比較不同時機空心釘固定治療移位股骨頸骨折的臨床療效。方法 回顧分析1997年7月至2004年7月，采用空心釘固定治療的獲得系統(tǒng)隨訪的股骨頸骨折患者366例，選出有移位者即Garden分型中的Ⅲ型、Ⅳ型272例分為2組，其中傷后6 h內(nèi)手術(shù)者為急診組，計102例;2～7 d內(nèi)手術(shù)者為延期組，計170例。比較2組術(shù)后的復(fù)位質(zhì)量，骨折愈合情況，股骨頭缺血壞死的發(fā)生率以及髖關(guān)節(jié)功能狀況。結(jié)果 按Garden指數(shù)評價復(fù)位質(zhì)量，急診組優(yōu)良率94.2%(94/102)，延期組優(yōu)良率94.7%(149/170)，2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后1年，急診組骨折愈合率95.1%(97/102)，延期組84.4%(149/170)，骨折愈合率急診組較延期組高(P<0.05)。術(shù)后3年，急診組股骨頭缺血壞死率為12.7%(13/102)，延期組股骨頭缺血壞死率為27.6%(47/170)，2組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。按Harris評分標(biāo)準(zhǔn)，分別于術(shù)后1、2年對髖關(guān)節(jié)功能進行評定，急診組優(yōu)良率為91.2%(93/102)和87.3%(89/102)，延期組優(yōu)良率為84.1%(143/170)和72.9%(124/170)，術(shù)后1年2組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后2年，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 對于移位型股骨頸骨折患者，急診手術(shù)較延期手術(shù)骨折愈合率高，術(shù)后3年發(fā)生股骨頭缺血壞死率低于延期組，且髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)于延期組，而兩者的復(fù)位質(zhì)量無明顯差異。
　　【關(guān)鍵詞】 股骨頸骨折;急診;擇期;骨折內(nèi)固定術(shù)

　　股骨頸骨折具有較高的不愈合率和股骨頭缺血壞死率，分別為15%和20%～30%[1]，在影響骨折愈合及股骨頭缺血壞死的諸多因素中，手術(shù)時機和骨折復(fù)位質(zhì)量及內(nèi)固定物的選擇是可以人為控制的，本組選用目前國內(nèi)外普遍使用的空心釘內(nèi)固定，針對手術(shù)時機這一因素進行分析。傷后早期手術(shù)既可降低病死率[2]又可降低股骨頭缺血壞死率[3]，是股骨頸骨折治療中不可忽視的重要因素。總結(jié)我院1997年7月至2004年7月手術(shù)治療的有移位的股骨頸骨折患者272例，因手術(shù)時機不同取得不同療效，報告如下。
　　1 資料與方法
　　1.1 一般資料
　　本組272例患者均為有移位的股骨頸骨折，即Garden分型[4]中的Ⅲ型和Ⅳ型，其中6 h內(nèi)手術(shù)者(急診組)102例，男48例，女54例;年齡32～81歲，平均年齡56歲;2～7 d延期手術(shù)者(延期組)170例，男72例，女98例;年齡28～82歲，平均年齡58歲。
　　1.2 治療方法

　　1.2.1 急診組：患者入院后急診行心電圖、凝血四項及末梢血糖測定，采用局麻或硬膜外麻醉，在C臂機下，完成對骨折的復(fù)位和三枚空心加壓螺釘固定，其中大部分采用閉合復(fù)位，僅個別復(fù)位困難者行切開復(fù)位。
　　1.2.2 延期組：患者入院后先行脛骨關(guān)節(jié)牽引或皮牽引，常規(guī)進行心電圖，凝血四項及血糖、肝腎功能測定，并進行合并癥的治療，經(jīng)必要的準(zhǔn)備后，在傷后2～7 d內(nèi)行手術(shù)治療，手術(shù)方法與急診手術(shù)組相同。
　　1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患肢外展10°～15°，足尖向上，可穿中立位防旋鞋固定，1周后行髖膝關(guān)節(jié)主動伸屈活動，2周后可扶雙拐下地，3個月后逐漸負(fù)重行走。
　　1.4 評價內(nèi)容及評價標(biāo)準(zhǔn)
　　1.4.1 復(fù)位質(zhì)量評價：應(yīng)用Garden指數(shù)，在正側(cè)位X線片上，根據(jù)對線指數(shù)將復(fù)位結(jié)果分為4級。Ⅰ級：正側(cè)位指數(shù)均在155°～180°;Ⅱ級：正或側(cè)位指數(shù)有1個<155°或180°;Ⅲ級：正、側(cè)位指數(shù)均<155°或側(cè)位>180°;Ⅳ級：正位<150°或側(cè)位>180°。Ⅰ、Ⅱ級為優(yōu)良，Ⅲ、Ⅳ級為差。
　　1.4.2 骨折不愈合：術(shù)后12個月以上，仍可在X線片見到清晰骨折線并有相應(yīng)的臨床癥狀。
　　1.4.3 股骨頭缺血壞死：X線片顯示股骨頭密度改變，包括硬化、囊性變、密度不均。
　　1.4.4 髖關(guān)節(jié)功能評定：采用Harris評分標(biāo)準(zhǔn)評定[5]。
　　1.5 隨訪

　　分別于術(shù)后1個月、3個月、6個月、1年、1.5年、2年、3年攝片，了解骨折愈合、股骨頭缺血壞死情況及髖關(guān)節(jié)功能。
　　1.6 統(tǒng)計學(xué)分析
　　計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
　　2 結(jié)果

　　2.1 復(fù)位質(zhì)量

　　根據(jù)術(shù)后X線片上測量結(jié)果，急診組Ⅰ、Ⅱ級復(fù)位94例，Ⅲ、Ⅳ級復(fù)位8例;延期組Ⅰ、Ⅱ級復(fù)位161例，Ⅲ、Ⅳ級復(fù)位9例。急診組優(yōu)良率94.2%，延期組優(yōu)良率94.7%，2組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。表1 2組手術(shù)復(fù)位優(yōu)良率比較例(略)

　　2.2 骨折愈合

　　急診組術(shù)后1年復(fù)查，愈合97例，未愈合5例，愈合率95.1%;延期組術(shù)后1年復(fù)查，愈合149例，未愈合21例，愈合率87.1%。骨折愈合率急診組較延期組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。表2 2組術(shù)后1年骨折愈合率比較例(略)注：與延期組比較，*P<0.05

　　2.3 股骨頭缺血壞死

　　術(shù)后2年，急診組股骨頭缺血壞死(含塌陷)10例(9.8%);延期組股骨頭缺血壞死40例(23.5%)。術(shù)后3年，急診組股骨頭缺血壞死13例(12.7%);延期組股骨頭缺血壞死47例(27.6%)。延期組壞死率均較急診組高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。表3 2組術(shù)后2、3年股骨頭壞死比較(略)注：與延遲組比較，*P<0.05

　　2.4 髖關(guān)節(jié)功能Harris評分

　　2組分別于術(shù)后1、2年行髖關(guān)節(jié)功能Harris評分。術(shù)后1年，急診組優(yōu)50例，良43例，可6例，差3例，優(yōu)良率91.2%;延期組優(yōu)74例，良69例，可18例，差9例，優(yōu)良率84.1%。2組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后2年，急診組優(yōu)48例，良41例，可10例，差3例，優(yōu)良率87.3%;延期組優(yōu)79例，良45例，可29例，差17例，優(yōu)良率72.9%。急診組優(yōu)良率較延期組高，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。表4 2組術(shù)后關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率比較(略)注：與延期組比較，*P<0.05

　　3 討論

　　3.1 股骨頭頸部的血液供應(yīng)特點
　　股骨頭頸部的血液供應(yīng)，目前是Crock所描述的股骨近端三組動脈系統(tǒng)[6]：位于股骨頸基底部的關(guān)節(jié)囊外動脈環(huán);由關(guān)節(jié)囊外動脈環(huán)發(fā)出的走行于股骨頸表面的頸升動脈;圓韌帶動脈。關(guān)節(jié)囊外動脈環(huán)后部主要由旋股內(nèi)側(cè)動脈的分支構(gòu)成，關(guān)節(jié)囊動脈環(huán)前部主要由旋股外側(cè)動脈的分支構(gòu)成。頸升動脈分為前、后、內(nèi)、外4組，外側(cè)頸升動脈供應(yīng)股骨頭頸部大部分血運。頸升動脈在股骨頭頸交界處關(guān)節(jié)軟骨下方，構(gòu)成滑膜下動脈環(huán)，發(fā)出穿動脈進入股骨頭，稱骺動脈，分外側(cè)骺動脈和下方干骺動脈。圓韌帶動脈來自旋股內(nèi)側(cè)動脈的分支。旋股內(nèi)側(cè)動脈的分支外側(cè)骺動脈供應(yīng)股骨頭2/3～4/5的血液循環(huán)。股骨頸骨折移位時，可壓迫旋股內(nèi)側(cè)動脈或其骺外側(cè)分支，很容易導(dǎo)致股骨頭的缺血性壞死，且不利于骨折愈合，這是股骨頸骨折的一個特點[7]。據(jù)動物實驗，兔的股骨頭完全缺血6 h就可造成骨細(xì)胞不可逆的損傷[1]，早期復(fù)位固定的完成可迅速糾正骨折移位而引起的血管扭曲與痙攣，有可能重新開放一些因扭曲成牽拉而暫關(guān)閉的支持帶血管，堅強的內(nèi)固定可使一些血管的連續(xù)性得以重建。如果復(fù)位和內(nèi)固定延遲，這些血管的連續(xù)性將會喪失[8]。從恢復(fù)殘存血管功能的角度看，應(yīng)爭取在傷后盡可能短的時間內(nèi)完成內(nèi)固定手術(shù)，我們強調(diào)6 h內(nèi)完成。
　　3.2 療效分析

　　移位型骨股頸骨折的治療原則是：解剖復(fù)位，堅強固定，折端加壓?？招尼攦?nèi)固定，能夠達(dá)到堅強固定及折端加壓作用。目前已成為股骨頸骨折治療的方法。
　　3.2.1 手術(shù)時機對復(fù)位的影響：復(fù)位質(zhì)量是影響骨折愈合率及股骨頭缺血壞死率的重要因素。術(shù)前牽引，目的之一是為提高術(shù)中復(fù)位質(zhì)量，但實際操作時，在病房向手術(shù)室轉(zhuǎn)運過程中，移除牽引，原有牽引效果常常丟失，失去床旁牽引作用，本組病例中，未能顯示手術(shù)時間差異對復(fù)位效果有顯著影響，2組手術(shù)以Garden指數(shù)為評價標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后復(fù)位優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。
　　3.2.2 骨折愈合，股骨缺血壞死：骨折能否一期愈合及出現(xiàn)股骨頭缺血壞死，與下列因素有顯著關(guān)系：①損傷的程度，如骨折移位程度，粉碎程度和血運破壞與否;②骨折復(fù)位是否滿意;③骨折固定是否穩(wěn)定。即使骨折沒有移位，也不能確保此股骨頸骨折會獲得很好的結(jié)果。10%～15%的患者出現(xiàn)醫(yī)生幾乎無法控制的并發(fā)癥[8]。本組患者因手術(shù)時機的不同，骨折愈合率及股骨頭缺血壞死率出現(xiàn)了有統(tǒng)計學(xué)意義的顯著性差異，急診組優(yōu)于延期組。分析原因應(yīng)該是早期復(fù)位固定的完成，對骨折后頭頸部的殘存血供得以保護的結(jié)果。
　　3.2.3 對關(guān)節(jié)功能的影響：術(shù)后關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)有賴于關(guān)節(jié)完好的解剖結(jié)構(gòu)的重建、靈活無痛的關(guān)節(jié)運動以及恰當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕?組術(shù)后早期即開始指導(dǎo)患者行股四頭肌功能鍛煉，1周后行髖膝關(guān)節(jié)被動和主動伸屈活動。2周后扶雙拐患肢不負(fù)重下地。3個月后逐漸負(fù)重行走。經(jīng)肌力訓(xùn)練和關(guān)節(jié)活動度鍛煉，予以相同的措施干預(yù)后，除外肌肉攣縮、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直因素造成的功能障礙，考慮影響功能預(yù)后的主要因素是股骨頭壞死和塌陷、關(guān)節(jié)退變，造成關(guān)節(jié)不同程度的疼痛和活動范圍受限。傷后1年，2組功能比較，急診組優(yōu)良率91.2%，延期組優(yōu)良率84.1%，2組間異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);傷后2年，即體現(xiàn)出顯著性差異，急診組優(yōu)良率87.3%，延期組優(yōu)良率72.9%，急診組優(yōu)良率較延期組高，時相與股骨頭缺血壞死時間上一致。這表明在相同的干預(yù)下(功能鍛煉、負(fù)重時間、并發(fā)癥預(yù)防)，髖關(guān)節(jié)功能情況與股骨頭缺血壞死情況具有相關(guān)性?？梢哉J(rèn)為施行急診手術(shù)，保護了股骨頭血運，增加骨折愈合幾率，減少股骨頭壞死以及晚期塌陷的發(fā)生率，從而獲得了良好的功能恢復(fù)。
　　總之，急診手術(shù)可以保護股骨頭殘存血供，有利于骨折愈合，降低股骨頭壞死率，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。
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