CT引導(dǎo)PLDD治療椎間盤突出癥100例效果分析

    作者：孫文獻(xiàn),張漢高,朱曉昆　　作者單位：武警四川省消防總隊醫(yī)院，四川 成都 610072
    椎間盤突出是一種常見多發(fā)病，傳統(tǒng)采用手術(shù)治療，易對患者造成創(chuàng)傷及出血，痛苦較大。而CT下引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺半導(dǎo)體激光汽化減壓術(shù)(PLDD)治療腰椎間盤突出，具有創(chuàng)傷面積小，并發(fā)癥少，操作簡單，安全系數(shù)大，病人恢復(fù)快等優(yōu)點，實現(xiàn)了真正的微創(chuàng)技術(shù)，對神經(jīng)根壓迫癥狀在較短的時間內(nèi)能得到解除，且能取得滿意的治療效果，患者樂意接受治療。我們選取2007年4月至2008年10月開展CT下引導(dǎo)經(jīng)皮穿刺激光減壓治療腰椎間盤突出100例，效果滿意，現(xiàn)將穿刺方法及治療效果總結(jié)報告如下。

　　1 　臨床資料

　　1.1 一般資料 本組100例，男性55例，女性45例，大年齡81歲，小年齡17歲，平均年齡51歲，腰腿伴下肢疼痛52例，單純下肢疼痛40例，跟腱反射消失5例，膝腱反射消失3例，L3-4椎間盤突出的25例，L4-5椎間盤突出55例，L5-S1椎間盤突出20例。全部病例均有CT或MRI資料，并與臨床癥狀、體征基本相符。

　　1.2 定位支架的制作 前期采用不銹鋼絲10根，每間隔1cm排列，用膠布固定作為定位支架，經(jīng)使用發(fā)現(xiàn)不銹鋼絲在CT下成像易產(chǎn)生放射狀的偽影，從而影響CT成像質(zhì)量。后采用廢去的圓珠筆芯，將其灌入硫酸鋇粉劑，將其兩端密封，以上述同樣的方法制作定位支架，避免了CT下金屬偽影的產(chǎn)生，提高了CT成像質(zhì)量，提供了清晰的查穿刺路徑。

　　1.3 CT引導(dǎo)穿刺方法、治療方法 患者俯臥于CT檢查床，用枕頭墊于患者的腹部，使患者體位舒適，將定位支架置于患者腰椎棘突正中向右側(cè)擺放(見圖一)，做腰椎定位掃描，再做被治療椎間盤橫斷掃描，層間距2～3cm，層厚2cm，選擇1層椎間盤顯示佳作為定位圖像，以椎間盤中心點向椎體后上方至皮膚表面作垂線，此線作用是測量進(jìn)針角度的垂直坐標(biāo)，再以中心點通過右側(cè)小關(guān)節(jié)間隙至皮膚表面作連線，將連線至皮膚終點處作出標(biāo)記，將此作為進(jìn)針點，將兩條線的夾角作為進(jìn)針角度，將椎間盤的中心點通過右側(cè)小關(guān)節(jié)間隙至皮膚表面的連線作為進(jìn)針深度(見圖二)，穿刺點在棘突旁開約4～6cm。根據(jù)患者胖瘦及腰椎節(jié)段不同而定，不要求針尖必須達(dá)到髓核中心位置，只要位于椎間盤后三分之一處即可，并用CT橫斷掃描記錄針尖位置(見圖三)。我們使用的是Nd:YACT激光治療儀，在CT引導(dǎo)下將直徑為18G的穿刺針導(dǎo)入髓核，再將400um的激光光導(dǎo)纖維通過穿刺針導(dǎo)入髓核，利用激光發(fā)射的能量，將髓核瞬間汽化，空針抽吸于體外使其形成空洞，從而形成髓核的負(fù)壓，使椎間盤內(nèi)壓大幅度下降，使突出的髓核組織回縮到正常位置，解除對硬膜囊(脊髓和(或)神經(jīng)根的壓迫)從而達(dá)到治愈或緩解椎間盤癥狀的目的，腰椎間盤治療采用總能量控制在1200～1500焦?fàn)?，個別時候達(dá)到2000焦?fàn)栆陨希β?2～15W，脈沖持續(xù)與間隔時間1.0s。經(jīng)治療的患者保持平臥6小時，臥床休息1～2天，酌情應(yīng)用抗生素2～4天，一周左右方可恢復(fù)正常工作。

　　2 結(jié)果

　　2.1 療效評判標(biāo)準(zhǔn) 100例椎間盤突出的患者，穿刺成功率，經(jīng)PLDD治療后6個月療效評估，1年追蹤療效評估，以療效良好、較好、差為評定的標(biāo)準(zhǔn)。良好：疼痛消失，無運動功能障礙受限，恢復(fù)正常的工作和生活,CT復(fù)查椎間盤突出回縮，硬膜囊或神經(jīng)根壓迫征象解除。較好：癥狀明顯改善，偶有疼痛，能做輕微的工作，CT復(fù)查椎間盤突出有回縮，神經(jīng)根壓迫明顯減輕。差：癥狀緩解不明顯，CT復(fù)查硬膜囊或神經(jīng)根壓迫征象無明顯變化，需進(jìn)一步手術(shù)治療。

　　2.2 治療結(jié)果 1年時療效評估，100例中，穿刺成功率，6個月療效評估，良好50例、較好42例、差8例，好、較好率占92%，差占8%。良好占45例，較好占40例，差15例，好、較好率85%，差15%。

　　3 討論

　　PLDD技術(shù)可在CT或X線C臂引導(dǎo)穿刺，利用CT引導(dǎo)穿刺大的優(yōu)點是：CT具有良好的空間分辨率及密度分辨率，可清晰的觀察目標(biāo)椎間盤的椎體、神經(jīng)根以及鄰近的肌肉、血管、腹部臟器等結(jié)構(gòu)，尤其是解剖變異，能準(zhǔn)備提供佳的穿刺路線。利用C臂引導(dǎo)穿刺，操作醫(yī)生要吸取大量的X射線，因普通X線的密度分辨率低，對椎間盤、神經(jīng)根、肌肉、血管及腹部臟器不能顯示，無法保證佳的穿刺路線，還可能造成腹部臟器、神經(jīng)、血管的損傷。

　　3.1 PLDD治療椎間盤突出癥的原理 通過激光光導(dǎo)纖維產(chǎn)生的能量將髓核汽化、炭化，使其形成空洞，降低椎間盤的壓力，或負(fù)壓抽吸解除，降低了突出物對神經(jīng)根的壓迫而達(dá)到治療目的。可能與纖維環(huán)軟化及汽化腔瘢痕的收縮，使突出的椎間盤回縮，消除了突出物對神經(jīng)根的壓迫與刺激，達(dá)到治療目的。遠(yuǎn)期治療效果與年齡有密切的關(guān)系，年齡越年輕療效越好，年齡小于40歲，有效率高[1]，本組病例統(tǒng)計分析，17～45歲年齡段好、較好率達(dá)90℅，50～81歲年齡段好、較好者只有75℅，這可能與髓核含水量高，纖維環(huán)及后縱韌帶彈性好，突出的椎間盤易回縮有關(guān)。

　　3.2 適應(yīng)癥的選擇 PLDD治療椎間盤適應(yīng)癥的選擇很重要。嚴(yán)把適應(yīng)癥有助于好、較好率明顯提高，對半適應(yīng)著，更應(yīng)嚴(yán)把關(guān)，并因向患者介紹清楚PLDD治療的特點、療效，減少治療不滿意時發(fā)生不必要的誤會和糾紛，也可減少病人的負(fù)面宣傳效應(yīng)，適應(yīng)癥：經(jīng)CT或MRI檢查診斷腰椎間盤突出，雙側(cè)神經(jīng)根受壓，腰腿疼痛，直腿抬高試驗陽性，無髓核游離或突出，無出血傾向及心腎功能嚴(yán)重不全，無骨性椎管狹窄，骨性側(cè)隱窩狹窄及后縱韌帶的鈣化，對于出血體質(zhì)及精神障礙病人，椎體明顯有畸形，不能耐受PLDD治療患者。標(biāo)記水平處有外科手術(shù)或有明顯馬尾神經(jīng)癥狀者不宜實行本療法。半適應(yīng)者為：高齡患者并伴有椎管狹窄，身體狀況不允許行開導(dǎo)手術(shù)的腰椎間盤突出的患者;突出大或脫出厚重韌帶輕度鈣化，不愿意接受手術(shù)開刀治療，愿意接受PLDD療效不好的結(jié)果及醫(yī)療費用。CT下引導(dǎo)穿刺腰椎間盤操作臨床醫(yī)生可以完全避免X線的照射，為減少患者X線的照射，可給患者帶上鉛帽、頸圍、鉛眼鏡、圍裙等不需要手術(shù)治療暴露的部位。針尖位置不要求必須到達(dá)椎間盤的中心，只要位于椎間盤后三分之一處即可。穿刺路線可在CT掃描監(jiān)視下調(diào)整，使針尖終達(dá)到佳的理想位置。在穿刺L5-S1椎間盤時要取好進(jìn)針的角度，以避開髂骨使針尖到達(dá)椎間盤的中心。

　　3.3 注意事項 汽化前要試燒紗布，檢查激光火焰避免過大，以燒壞終板、纖維、神經(jīng)等，光導(dǎo)纖維插入穿刺針要超過針頭3～5mm，在汽化過程中，患者出現(xiàn)有腰痛或者放射痛，應(yīng)停止數(shù)分鐘，負(fù)壓抽吸后，繼續(xù)汽化，達(dá)到所需要的焦?fàn)柫浚鶕?jù)情況，可將針尖邊退邊汽化以達(dá)到髓核充分汽化。汽化是否充分，與治療效果的好壞有密切關(guān)系，CT掃描監(jiān)視可以檢測汽化的面積，從而能大限度的使髓核汽化，而不損傷其他的組織結(jié)構(gòu)。個別患者治療不好者，可重復(fù)治療，再次治療效果不好者，不影響手術(shù)治療。要特別注意的是，每個椎間盤治療時焦?fàn)柫坎荒苓^高，否則容易產(chǎn)生新的臨床癥狀，嚴(yán)重時產(chǎn)生醫(yī)療事故。應(yīng)嚴(yán)格選擇適應(yīng)癥，術(shù)前CT室應(yīng)常規(guī)紫外線照射消毒，以預(yù)防感染。