冠狀動脈慢血流現(xiàn)象對P波離散度和QT離散度的影響

　　作者：周明,曹亞紅,王崇全,王俊峰　　作者單位：鄖陽醫(yī)學院附屬太和醫(yī)院心血管內(nèi)科，湖北 十堰
     The Effects of Coronary Slow Flow Phenomenon on Pwave Dispersion and QT Dispersion ZHOU Ming, CAO Yahong,WANG Chongquan,WANG Junfeng，XIE Jian (Department of Cardiology,Taihe Hospital，Yunyang Medical College,Shiyan,Hubei 442000,China)

　　Abstract： ob[x]jective To investigate the effects of coronary slow flow phenomenon on Pwave dispersion(Pd) and QT dispersion(QTd). Methods Thirtyone patients with suspected coronary artery disease underwent coronary artery angiography (CAG) and coronary angiograms demonstrated normal coronary arteries and coronary slow flow phenomenon,12lead simultaneous body surface electrocardiogram was recorded before CAG.Forty sexagematched subjects with normal coronary arteries and normal coronary flow were enrolled as control. Results Pd and QTd of slow flow phenomenon group were significantly increased than those of normal coronary flow group(P<0.05). Conclusion Slow coronary flow could affect myocardial perfusion and increase the heterogeneity of myocardial electrical activity.

　　Key words：Coronary slow flow phenomenon;Pwave dispersion;QT dispersion

　　冠狀動脈慢血流現(xiàn)象(Coronary slow flow phenomenon，CSFP)是指除外嚴重的冠狀動脈狹窄、冠狀動脈成型術后、冠狀動脈造影術中冠狀動脈內(nèi)氣體栓塞等原因后，在冠狀動脈造影中沒有發(fā)現(xiàn)冠狀動脈存在明顯病變，而遠端血流灌注延遲的現(xiàn)象。目前已認識到慢血流可導致心肌缺血的癥狀發(fā)生[1]，但對心肌電活動的影響目前報道較少。本文就CSFP患者靜息心電圖中P波離散度(Pwave dispersion，Pd)和QT離散度(QT dispersion，QTd)的改變進行探討，了解慢血流對心肌電活動非均質(zhì)性的影響指標Pd和QTd的影響，以提高對CSFP的認識。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　入選我院2005年4月-2007年8月因胸痛疑診冠心病行選擇性冠狀動脈造影檢查證實無冠狀動脈狹窄，任何一支或數(shù)支冠狀動脈血流符合上述CSFP定義，校正的TIMI幀數(shù)(corect TIMI fram count，CTFC)大于40幀的31例患者作為研究對象。排除標準：具有冠脈擴張、冠脈痙攣、冠脈血栓、冠脈夾層、心肌病、心臟瓣膜病。選取冠脈管腔正常和血流速度正常的患者40例為對照組。同期行冠脈造影的總人數(shù)為650例。常規(guī)檢測血脂、血糖、記錄吸煙史和血壓情況。

　　1.2 方法

　　1.2.1 冠狀動脈造影及冠狀動脈血流速度測量方法：冠狀動脈造影采用美國GE INNOVA 3100 全數(shù)字平板式造影機，以股動脈穿刺途徑采用6F Judkins冠脈造影導管行多方位造影，以15幀/秒的速度攝影。CTFC的計數(shù)方法參考文獻[2]。因前降支較長，將前降支的幀數(shù)除以1.7，即為CTFC。計數(shù)時前降支和回旋支選取左或右前斜加腳位，右冠狀動脈取左前斜加頭位。CTFC是記錄幀和末幀之間的幀數(shù)。幀的判定：造影劑完全或近乎完全充盈冠狀動脈起始部并接觸到血管壁的兩側，能見到造影劑開始前向運動。末幀的判定：為造影劑進入到遠端分支血管并使特定的解剖標志顯影。回放時以計15/幀計數(shù)，將所得的幀數(shù)×2得到按30幀/秒標準化速度攝影的CTFC。造影劑全段染色計數(shù)幀數(shù)大于40幀為慢血流現(xiàn)象。

　　1.2.2 Pd和QTd計算方法：入院后即刻取平臥位，平靜呼吸，進行12導聯(lián)同步心電圖記錄，取基線平穩(wěn)的心動周期，測量各導聯(lián)P波時限。Pd=大P波時限( Pmax ) - 小P波時限(Pmin)。測量12導聯(lián)QT時限后，QTd=大QT間期(QTmax)-小QT間期(QTmin)。其中，QT間期的起點以十二導聯(lián)中Q波早起點為準。T波終點判斷： ⑴有U波存在時用下述方法取T波與U波交接的低點; ⑵T波回到等電位線或TP段的交點; ⑶T波下降支切線與等電位線的交點，雙向T波以終末T波回到等電位線為準。每個導聯(lián)測量連續(xù)3個心動周期取其均值。

　　1.3 統(tǒng)計學處理

　　計量資料采用均數(shù)±標準差(χ±s)表示，應用t檢驗，計數(shù)資料用構成比表示，采用卡方檢驗，P<0.05 有統(tǒng)計學意義。

　　2 結果

　　2.1 臨床資料特征

　　兩組患者臨床資料(年齡、性別、吸煙、高血壓、糖尿病、血脂代謝紊亂)無顯著差異(見表1)。

　　2.2 冠脈造影檢查結果

　　本組慢血流現(xiàn)象的分布情況為：累及前降支14例，前降支+回旋支5例，右冠脈8例，三支血管均累及4例。慢血流累及血管的CTFC為(53±12)幀，正常血流患者血管的CTFC為(19±5)幀(P<0.05)。

　　2.3 Pd和QTd比較：

　　見表2，Pmin在兩組間無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，Pmax因存在慢血流而增加，差異有顯著性，慢血流組的Pd明顯延長。同樣，慢血流組QTmax和QTd較正常血流組顯著延長。表1 兩組患者臨床資料特征的比較表2 兩組患者Pd和QTd的比較注：與正常血流組比較△P<0.05

　　3 討論

　　近年來，隨著冠狀動脈造影檢查的普及，慢血流現(xiàn)象的病例逐漸增多，對其發(fā)病原因和機制的研究亦得到重視。本文所報告慢血流患者占同期疑診冠心病而進行冠脈造影檢查的5%左右，低于Mangieri等[3]的報道的水平，可能與在冠狀動脈造影前所經(jīng)過的治療時間不同等有關。慢血流現(xiàn)象與動脈粥樣硬化導致血管管腔狹窄限制血液流動不同，可能是缺血性心臟病一種新的發(fā)病機制[4]。本組31例病例中以單純前降支受累多，與冠狀動脈易受累及血管一致，由于樣本量小難以推斷慢血流受累血管的真實分布。X綜合征具有臨床心肌缺血表現(xiàn)，有人懷疑為微血管病變[5]。有學者推測冠狀動脈慢血流也與心臟微循環(huán)功能(如微血管產(chǎn)生的血管阻力等)密切相關[6]。區(qū)別在于X綜合征患者冠脈造影時冠脈血流速度正常。造影劑充盈速度在慢血流組中顯著延緩，導致心肌微血管水平灌注緩慢，冠狀動脈血流儲備功能受到影響，可能是慢血流患者出現(xiàn)心肌缺血癥狀的原因。故X綜合征和慢血流是否為微血管病變的兩種不同表現(xiàn)形式尚需深入研究。

　　心肌細胞的電活動的均質(zhì)性在保持電活動的穩(wěn)定性和機械收縮的同步性、有效性方面起著重要的作用。當心肌缺血及損傷時，可引起心肌有效不應期、傳導速度等改變，作為一些心律失常產(chǎn)生的原因。Pd延長是心房內(nèi)或心房間傳導延遲的體表心電圖指標。鄒祎等[7]報道了慢血流增加Pd和陣發(fā)性心房顫動的發(fā)生率。本研究雖未觀察慢血流與心律失常的關系，但觀察到對Pd相同的影響結果，推測慢血流導致Pd增加為此類患者房顫發(fā)生率增高的電活動基礎。QTd被認為是心室肌局部電活動非均質(zhì)性的指標[8]。謝珂等[9]的研究證實，在冠心病患者中，QTd及QTcd與冠脈血管狹窄累及的血管數(shù)有關，表明在冠心病患者中心肌缺血的范圍越廣泛，對心室肌復極的影響越大。本組慢血流患者的QTd較正常血流組增加，推測與慢血流累及血管同冠心病患者狹窄的冠狀動脈一樣，對其分布的心肌提供相對低水平的灌注，導致心室肌各部位的灌注水平不同，心肌細胞的電生理活動可能產(chǎn)生不均質(zhì)性。

　　本研究可顯示，冠狀動脈慢血流現(xiàn)象不僅可導致臨床心肌缺血癥狀，還可導致心肌細胞電活動的不均質(zhì)性的指標Pd和QTd增加，可能作為慢血流患者發(fā)生心律失常的基礎。多中心大樣本的臨床研究將有助于了解慢血流現(xiàn)象與心律失常的關系和對患者預后的影響。