T形支撐接骨板治療橈骨遠(yuǎn)端骨折

作者：張峰,范素蘋,王冰一　　作者單位：河南省鶴壁市人民醫(yī)院(張峰、范素蘋);鄭州大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)系 (王冰一)

　　【關(guān)鍵詞】 T形支撐接骨板;骨折;橈骨

　　橈骨遠(yuǎn)端骨折是上肢常見(jiàn)的骨折，且骨折多為粉碎性關(guān)節(jié)內(nèi)不穩(wěn)定骨折，該骨折為人體常發(fā)生的骨折之一。多發(fā)與中老年女性，傳統(tǒng)的手法復(fù)位對(duì)于此類骨折往往不能達(dá)到滿意的治療效果，常導(dǎo)致骨折畸形愈合和腕關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，影響腕關(guān)節(jié)功能。作者在采用斜 T形支撐接骨板治療橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)骨折患者32例，取得了滿意的療效，報(bào)告如下。

　　1　資料與方法

　　1.1　一般資料

　　選擇2005年4月至2009年8月河南省鶴壁市人民醫(yī)院橈骨遠(yuǎn)端骨折患者32例，男13例，女19例;年齡23～67歲;右側(cè)18例，左側(cè)14例。按AO橈尺骨遠(yuǎn)端骨折分類，B2,3型：部分關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，掌背側(cè)骨塊13例;C1型：無(wú)干骺端粉碎的簡(jiǎn)單關(guān)節(jié)內(nèi)骨折 11 例;C2 型：有干骺端粉碎的簡(jiǎn)單關(guān)節(jié)內(nèi)骨折7例;C3型：有干骺端粉碎的復(fù)雜關(guān)節(jié)內(nèi)骨折1例。

　　1.2　手術(shù)方法

　　手術(shù)均在臂叢麻醉及止血帶止血下進(jìn)行，采用腕掌側(cè)切口，橈側(cè)腕屈肌的橈側(cè)入路，切開皮膚、筋膜，尋找到掌長(zhǎng)肌腱，在其深面或略向橈側(cè)找到正中神經(jīng)。如遇到掌長(zhǎng)肌腱缺如則正中神經(jīng)為腕前明顯而表淺的結(jié)構(gòu)。從掌長(zhǎng)肌腱和正中神經(jīng)之間直達(dá)橈骨，將正中神經(jīng)和橈側(cè)腕屈肌、橈動(dòng)脈牽向橈側(cè)。達(dá)旋前方肌，盡量靠近橈側(cè)將該肌切斷，顯露橈骨遠(yuǎn)端。首先整復(fù)橈骨干骺端骨折，注意恢復(fù)前傾角和內(nèi)傾角，保持關(guān)節(jié)面平整，然后復(fù)位橈骨干骨折，發(fā)現(xiàn)有明顯骨缺損，需植骨者在背側(cè)拇長(zhǎng)展肌與拇長(zhǎng)伸肌健間作縱切口，透視下用克氏針撬撥塌陷的骨塊，取髂骨植骨，使用斜 T形支撐接骨板掌側(cè)固定，術(shù)后常規(guī)用石膏托固定患肢4周。術(shù)后2 d，活動(dòng)掌指關(guān)節(jié)，減少粘連。4周后開始指導(dǎo)下循序漸進(jìn)地腕關(guān)節(jié)功能鍛煉。

　　2　結(jié)果

　　32例患者術(shù)后隨訪31例(1例外地打工)，隨訪4～15個(gè)月，平均隨訪10個(gè)月。術(shù)后X線片檢查：31側(cè)患肢，前傾角2.5°～18°，平均9.2°;內(nèi)傾角9°～24°，平均19.1°;骨折全部愈合。根據(jù) Gartland & Werley 評(píng)估，優(yōu)22例，良6例，一般3例。

　　3　討論

　　3.1　按正常的解剖位置，橈尺骨莖突并非在同一平面上，而是橈骨莖突低于尺骨莖突7.8 mm(3.6～16.0 mm)，小于10 mm者占82.7%。橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面向掌側(cè)傾斜(前傾角)10.5°(4.5°～17.5°)，向尺側(cè)傾斜(內(nèi)傾角)21.0°(12.0°～27.5°)，其前傾角和內(nèi)傾角是維持橈腕關(guān)節(jié)正?；顒?dòng)的必要條件之一[1]。Colles骨折時(shí)此兩角會(huì)增大、縮小或消失，在手術(shù)過(guò)程中要盡可能地恢復(fù)保持正常的解剖平面，否則會(huì)影響手的功能活動(dòng)。對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折，解剖復(fù)位是影響預(yù)后的重要因素。表面即使 輕度的移位即可引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生，有學(xué)者報(bào)告橈骨遠(yuǎn)端骨折關(guān)節(jié)面塌陷超過(guò)2 mm以上時(shí)，患者發(fā)生創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎的放射學(xué)改變[2]。對(duì)于不穩(wěn)定的橈骨遠(yuǎn)端骨折，大部分手法復(fù)位并不困難，但復(fù)位后初中期經(jīng)常引起再移位[3]。如果手法復(fù)位導(dǎo)致關(guān)節(jié)面不平整或無(wú)法進(jìn)行良好的復(fù)位，則有切開復(fù)位的手術(shù)治療的指征，對(duì)于干骺端、累及關(guān)節(jié)面、關(guān)節(jié)內(nèi)的粉碎骨折，其復(fù)位和功能恢復(fù)要求更高，切開復(fù)位內(nèi)固定是十分有效的手段，它可以大限度的恢復(fù)關(guān)節(jié)的解剖對(duì)位，提高腕關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的可能性，縮短功能恢復(fù)時(shí)間。

　　3.2　橈骨遠(yuǎn)端周圍軟組織較少，以肌腱和韌帶為主，而掌側(cè)軟組織較背側(cè)軟組織稍厚。橈骨遠(yuǎn)端掌側(cè)緣向背側(cè)凹陷，骨床較平坦，掌側(cè)入路是理想的方式。橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)軟組織較少，主要為肌腱及鞘管等結(jié)構(gòu)，暴露術(shù)野時(shí)將涉及這些結(jié)構(gòu)。橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)骨表面不平整。由于背側(cè)Lister結(jié)節(jié)常影響鋼板的安放，需將其去除或部分去除，這樣勢(shì)必破壞伸拇長(zhǎng)肌腱的骨性管道結(jié)構(gòu)和伸肌鞘管。T型鋼板置于橈骨遠(yuǎn)端背側(cè)，術(shù)后伸拇長(zhǎng)肌腱斜跨于 T型鋼板之上，易導(dǎo)致伸拇長(zhǎng)肌腱炎或伸拇長(zhǎng)肌腱斷裂[4]。術(shù)中透視若背側(cè)骨塊不能復(fù)位或復(fù)位后不穩(wěn)定，可采用背側(cè)小切口，用克氏針撬撥復(fù)位后，行克氏針簡(jiǎn)單內(nèi)固定，克氏針針尾埋于皮下，2～3周后拔除。

　　3.3　對(duì)于關(guān)節(jié)面塌陷及骨質(zhì)疏松的病例，骨折時(shí)多為壓縮性骨折，如果橈骨短縮超過(guò)5 mm將會(huì)嚴(yán)重影響腕關(guān)節(jié)的功能[5]。此類型骨折術(shù)中往往需要植骨，故石膏外固定的期限至6周，以預(yù)防關(guān)節(jié)面的塌陷。本組1例患者，骨質(zhì)疏松，關(guān)節(jié)面植骨支撐術(shù)后關(guān)節(jié)限制活動(dòng)，術(shù)后6個(gè)月隨訪腕關(guān)節(jié)活動(dòng)度差。

　　綜合上述，對(duì)于橈骨遠(yuǎn)端骨折特別涉及干骺端、橈腕關(guān)節(jié)面的骨折，手法復(fù)位失敗或效果不佳的患者，采用掌側(cè)入路T形支撐接骨板內(nèi)固定的方法，可以達(dá)到滿意的治療效果，早期加強(qiáng)功能鍛煉也是治療的關(guān)鍵。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　1　徐達(dá)傳主編.手功能修復(fù)重建外科解剖學(xué).第1版.北京：人民衛(wèi)生出版社，1996.31.

　　2　孫明宏.鎖定加壓鋼板在橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折中的應(yīng)用.河北醫(yī)藥，2009,31：3086.

　　3　蘇源冰，鄭曉蓉.手法復(fù)位穿針固定治療波及關(guān)節(jié)面橈骨遠(yuǎn)端骨折.中醫(yī)正骨，2007,11：25.

　　4　張繼春，馬海民，李小東，等.應(yīng)用外固定架加有限內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)端粉碎性骨折.河北醫(yī)藥，2010,32：297.

　　5　李軍，馬保安，龍華，等.橈骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎性骨折內(nèi)外聯(lián)合固定的手術(shù)療效.中國(guó)矯形外科雜志，2009,8：594.