腎上腺皮質(zhì)腺癌的鑒別及治療特點(diǎn)(附20例報(bào)告)

     作者：蔡文波1,郭景陽1,劉廣華2　　作者單位：1 053000 河北衡水，衡水市第四人民醫(yī)院　　2 100730 北京，北京協(xié)和醫(yī)院

　　【摘要】目的探討腎上腺皮質(zhì)癌(ACC)的鑒別及治療特點(diǎn)。方法回顧分析1984—2000年收治的20例ACC患者，找出適當(dāng)?shù)蔫b別要點(diǎn)及治療措施。結(jié)果20例ACC的腫瘤直徑都大于4cm，而同期410余例腎上腺皮質(zhì)腺瘤大于4cm的只占8%。ACC的手術(shù)治療效果不佳，腫瘤分期早，療效相對較好。結(jié)論腫瘤的大小是鑒別良惡性的重要指標(biāo)。手術(shù)中如粘連嚴(yán)重，不可勉強(qiáng)切除，以免引起大出血，對不能手術(shù)的患者，密妥坦有一定作用。

　　【關(guān)鍵詞】 腎上腺皮質(zhì)癌,密妥坦

　　[Abstract]ob[x]jectiveTo analyze the feature of differentiation and treatment adrenal cortical carcinoma (ACC).Methods20 cases of ACC are retrospectively studied and analyzed.ResultsAll the diameter of ACC are more than 4cm while only 8%(16 cases) are more than 4cm in about 410 adrenal cortical adenomas. Surgical operation is relatively effective for the tumor of more early stage.ConclusionThe diameter of tumor in B-us and CT is the most important factor in differentiating adrenal cortical tumor. Radical resection is not pursued when serious adhesion is found in operation in less causing critical bleeding . Mitotane is somehow effective in advanced ACC.

　　[Key words]adrenal cortical carcinoma; Mitotane

　　腎上腺皮質(zhì)癌(ACC)為一種少見的,手術(shù)效果不佳的惡性腫瘤。本院于1984—2010年共收治20例此類患者(皆有病理結(jié)果)，回顧分析其臨床特點(diǎn)，報(bào)告如下。

　　1臨床資料

　　本組20例，其中男12例，女8例;年齡30~64歲，平均47歲;發(fā)病到診斷時(shí)間為10天~2年，平均6.5個(gè)月。臨床特點(diǎn)如下：(1)皮質(zhì)醇癥：ACC可以具有典型的皮質(zhì)醇癥的癥狀，并且部分患者有性激素水平升高及電解質(zhì)紊亂。本組20例患者當(dāng)中， 12例無典型的皮質(zhì)醇癥，而具有典型的皮質(zhì)醇癥的癥狀及尿游離皮質(zhì)醇(ufc)升高的只有8例，其中1例伴有性激素(睪酮)水平升高。(2)影像學(xué)特點(diǎn)：17例患者有B超或CT資料，顯示腫物的直徑在4~20cm之間，平均9.6cm。腫瘤邊界不清晰或外形不規(guī)則或回聲/密度不均(腫瘤中央有液化壞死)10例，其余7 例邊界清晰﹑外形規(guī)則﹑回聲/密度均勻。(3)分期：按Macfarlane-Sullivan[1]分期法，20例患者中Ⅰ期3例，Ⅱ期3例，Ⅲ期4例，Ⅳ期10例。(4)治療方式：16例行手術(shù)切除，其余4例行放/化療。(5)腫瘤的復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移：20例患者中，4例術(shù)前即有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，16例手術(shù)切除的患者中，術(shù)后兩年內(nèi)6例局部復(fù)發(fā)，4例遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。本組患者中，肝轉(zhuǎn)移6例，肺轉(zhuǎn)移4例，骨轉(zhuǎn)移和卵巢轉(zhuǎn)移各1例。

　　2討論

　　2.1腎上腺皮質(zhì)癌的鑒別診斷上述資料顯示，20例ACC中，8例有皮質(zhì)醇癥，只占40%，其中2例伴有嚴(yán)重的低鉀血癥(K+低至1.9mmol/L)，1例伴有性激素(睪酮)升高，其余12例均無明顯皮質(zhì)醇癥狀(無功能腫瘤)，其中4例(占22.2%)是在常規(guī)體檢發(fā)現(xiàn)的，7例(占38.9%)為上腹或腰部不適等檢查發(fā)現(xiàn)的，1例因消瘦而查出ACC。本組中，有典型皮質(zhì)醇癥的ACC不足一半，多數(shù)為周圍壓迫癥狀或非特異性癥狀，有些甚至無任何明顯癥狀。這與一些作者的統(tǒng)計(jì)不符，如Bovio[2]統(tǒng)計(jì)13例ACC患者，都有皮質(zhì)醇癥，Young[3]報(bào)道28例ACC，18例(占64%)有皮質(zhì)醇癥。上述統(tǒng)計(jì)中患者年齡偏低，特別是小兒患者具有皮質(zhì)醇癥及性激素改變多見。而本組患者年齡偏大，都在30歲以上，可能是無功能腫瘤比例高的原因。由于無功能的ACC并不少見，給ACC的術(shù)前診斷帶來一定困難。無功能的ACC，生化檢查對其診斷幫助不大，多通過影像學(xué)診斷，如腫物的大小﹑外形﹑回聲/密度等。一般認(rèn)為，ACC體積大，外形不規(guī)則，多呈分葉狀，回聲/密度不均勻，腫瘤中央可有壞死。本組17例患者有B超或CT等影像資料，腫瘤直徑為4~20cm，腫瘤邊界不清晰或外形不規(guī)則或回聲/密度不均(腫瘤中央有液化壞死)10例，占59%，其余7 例邊界清晰﹑外形規(guī)則﹑回聲/密度均勻，占41%。而同期本院治療的410余例的腎上腺皮質(zhì)腺瘤中，腫瘤平均直徑為2.9cm，大于4cm的占8%(16例)，大于6cm的只占2%(4例)，B超或CT顯示多為邊界清晰﹑圓形﹑密度/回聲均勻的腫物?？梢?，在影像資料中，腫瘤大小對腎上腺皮質(zhì)腫瘤的良惡性鑒別有意義。需要指出的是，國外許多資料認(rèn)為腫瘤大小不能用于鑒別腎上腺腫瘤，他們發(fā)現(xiàn)雖然ACC的直徑多數(shù)較大，但也有一部分小于4cm，甚至小于2cm，以腫物大小作為鑒別指標(biāo)，特異性不高。而本組ACC直徑都較大，可能與國內(nèi)患者分期較晚有關(guān)，故目前仍可將腫瘤大小作為鑒別ACC的指標(biāo)。另外，有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，ACC在MRI中測定的脂肪含量在10%以下，而腎上腺皮質(zhì)腺瘤的脂肪含量在10%以上，通過測定脂肪含量可鑒別腎上腺皮質(zhì)腫瘤的良惡性，此方法對小體積的腎上腺腫瘤的鑒別有較高的特意性及敏感性，但對體積較大的腫瘤，特異性及敏感性低[4]，故不宜作為ACC診斷的依據(jù)。

　　因此，腫瘤的大小是鑒別腎上腺腫瘤良惡性的簡單而實(shí)用的指標(biāo)，對于直徑大于4cm的腎上腺腫瘤，即使臨床上無皮質(zhì)醇癥，B超/CT顯示腫物邊界清晰﹑規(guī)則，亦應(yīng)首先考慮為ACC。

　　2.2腎上腺皮質(zhì)癌的治療

　　2.2.1手術(shù)治療本組20例16例行手術(shù)切除，術(shù)后兩年內(nèi)復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移9例，占全部手術(shù)病例的64%，比Grumbach 報(bào)道的30%復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移率高[5]，轉(zhuǎn)移部位依次為肝(33.3%)、肺(22.2%)、骨(5.5%)和卵巢(5.5%)。6例早期患者(Ⅰ﹑Ⅱ期)皆行手術(shù)切除，其中2例(1例為Ⅰ期，1例為Ⅱ期)術(shù)后兩年內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移，占33%，14例晚期病變(包括Ⅲ期4例及Ⅳ期10例)中10例手術(shù)切除，7例術(shù)后兩年內(nèi)復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移，占70%，兩者比較差異有顯著性?？梢夾CC早期手術(shù)切除效果較好，而一旦腫物較大并向周圍浸潤時(shí)，術(shù)后容易出現(xiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，而且術(shù)中易出血，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)增大。在16例手術(shù)病人中 ，術(shù)中發(fā)現(xiàn)11例腫物向周圍浸潤明顯，切除時(shí)出血明顯，達(dá)400~5000ml，平均出血1361ml，且止血困難，被迫使用宮紗壓迫止血(宮紗術(shù)后3~7天逐漸拔除，術(shù)后未再有出血)。因此，術(shù)中如發(fā)現(xiàn)腫物向周圍浸潤﹑粘連明顯時(shí)，不要勉強(qiáng)切除，以免引起難以處理的出血，本組即有1例，術(shù)中切除時(shí)損傷下腔靜脈，出血達(dá)5000ml，雖用宮紗壓迫止血，但仍于術(shù)后1天死于失血性休克。

　　2.2.2放療和化療ACC對放化療不敏感，本組化療4例(化療1例，化療加放療3例)，3例于1年內(nèi)死亡。對密妥坦的使用，還頗有爭議，是一種殺蟲劑類似物，能引起腎上腺皮質(zhì)及皮質(zhì)腫瘤的萎縮壞死，故可用于腎上腺皮質(zhì)腫瘤的治療。Bates[6]和Alfredo等[3]分別報(bào)道與其他化療藥(如EDP方案)聯(lián)合使用，有較高的緩解率，長達(dá)2年，并且病人的耐受性較好。而Francis等[7]統(tǒng)計(jì)只有1/4~1/3的ACC患者對有效。本組使用2例，皆為術(shù)后復(fù)發(fā)/轉(zhuǎn)移者，使用后，病人的腫瘤功能指標(biāo)明顯下降，肝轉(zhuǎn)移灶一度縮小，后因藥物副作用大而停藥，轉(zhuǎn)移灶又逐漸增大。對晚期及術(shù)后復(fù)發(fā)的ACC，可以考慮使用，繼續(xù)積累病例。