第三代喉罩在腹腔鏡膽囊切除中的應(yīng)用及護(hù)理配合

     作者：陳信芝，鄒　嵐，徐燕嬌 作者單位：510630，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院。

　　【摘要】 [目的] 探討第三代喉罩在腹腔鏡膽囊切除中的應(yīng)用，總結(jié)其護(hù)理配合。[方法]對(duì)60例腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人應(yīng)用第三代喉罩，同時(shí)加強(qiáng)護(hù)理配合。[結(jié)果] 60例均在麻醉藥誘導(dǎo)后3 min順利插管成功，達(dá)到通氣滿意的目的;手術(shù)過(guò)程順利，手術(shù)時(shí)間30 min～80 min，術(shù)后未發(fā)生咽喉痛、誤吸，術(shù)畢清醒后拔喉罩及胃管。[結(jié)論]第三代喉罩全身麻醉是一種簡(jiǎn)便快捷、效果確實(shí)的方式，應(yīng)做好術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中監(jiān)測(cè)、適當(dāng)胃腸減壓、掌握拔管時(shí)機(jī)并給予恰當(dāng)?shù)谋ｐB(yǎng)。

　　【關(guān)鍵詞】 喉罩;腹腔鏡膽囊切除術(shù);全身麻醉;護(hù)理

　　喉罩自從1981年由英國(guó)Brain醫(yī)生發(fā)明以來(lái)，經(jīng)過(guò)研究改進(jìn)，已有新的第三代喉罩被廣泛應(yīng)用于臨床麻醉、急救復(fù)蘇等領(lǐng)域，其在英國(guó)的應(yīng)用超過(guò)了50%的全身麻醉手術(shù)[1]。第三代喉罩于2000年10月問(wèn)世以來(lái)受到歡迎，其具有獨(dú)特的雙氣囊設(shè)計(jì)，所用材料柔軟，形狀更符合咽喉部輪廓[2]，能將消化道及呼吸道分隔開(kāi)，防止反流、誤吸。我科自2011年1月購(gòu)進(jìn)第三代喉罩以來(lái)，應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除手術(shù)60例，取得很好效果?，F(xiàn)將護(hù)理總結(jié)如下。

　　1　臨床資料

　　1.1　一般資料

　　本組腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人60例，年齡28歲～66歲;體質(zhì)量48 kg～66 kg;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí)Ⅰ級(jí)～Ⅱ級(jí);均為擇期手術(shù)病人;病人術(shù)前檢查均未發(fā)現(xiàn)心、肺、肝、腎及內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病;排除咽喉病、過(guò)度肥胖、存在增加反流和誤吸危險(xiǎn)因素、有潛在通氣困難的病人等喉罩應(yīng)用禁忌證。

　　1.2　方法

　　1.2.1　病人準(zhǔn)備

　　病人術(shù)前均嚴(yán)格禁食6 h～8 h，做好心理護(hù)理。術(shù)前半小時(shí)肌肉注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥0.1 g。

　　1.2.2　物品準(zhǔn)備

　　第三代喉罩2個(gè)，成人一般為3#和4#，女性大多選擇3#;20 mL注射器1個(gè)，潤(rùn)滑油1瓶，3M膠布1圈，全身麻醉藥1套，性能良好的心電監(jiān)護(hù)儀、麻醉機(jī)、吸引裝置各1部。檢查喉罩的氣囊是否漏氣并抽盡氣囊內(nèi)氣體，噴潤(rùn)滑劑以備用。

　　1.2.3　第三代喉罩插入配合

　　準(zhǔn)備好體位，麻醉藥誘導(dǎo)后3 min， 病人意識(shí)消失，下頜松弛。配合麻醉醫(yī)生盲探插入喉罩至咽底部有阻力感為止，深度到標(biāo)志處，給氣囊注空氣20 mL～30 mL，經(jīng)確定位置正確、通氣滿意、口腔無(wú)漏氣后接通呼吸機(jī)回路，以膠布妥善固定。

　　1.3　結(jié)果

　　60例均在麻醉藥誘導(dǎo)后3 min順利插管成功，達(dá)到通氣滿意的目的。手術(shù)過(guò)程順利，手術(shù)時(shí)間30 min～80 min，術(shù)后未發(fā)生咽喉痛、誤吸，術(shù)畢清醒后拔喉罩及胃管。

　　2　術(shù)中麻醉護(hù)理

　　2.1　觀察與監(jiān)測(cè)

　　術(shù)中嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，特別要監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳(PETCO2)，使之維持在35 mmHg～45 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。腹腔鏡手術(shù)氣腹后，二氧化碳(CO2)在腹部疏松組織中吸收較快，血中CO2含量增多，PETCO2會(huì)大幅度升高，要及時(shí)提醒麻醉醫(yī)生調(diào)整呼吸參數(shù)，防止高碳酸血癥。通過(guò)觀察PETCO2波形變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)異常問(wèn)題及時(shí)處理，保證病人的安全。

　　2.2　防止反流、惡心、嘔吐

　　病人體位為頭高位，喉罩打氣壓力如大于20 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)，氣腹會(huì)使氣道壓力升高，而增加反流危險(xiǎn)。所以要強(qiáng)調(diào)氣腹壓力不能過(guò)高，頭位不能任意過(guò)低(不要低于30°)，CO2以1 L/min的速度勻速?zèng)_入腹腔，維持腹內(nèi)壓12 cmH2O～14 cmH2O。防誤吸，尤其是對(duì)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)的手術(shù)，要加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)吸引分泌物，所有病人均行胃腸減壓，以減少反流、誤吸的發(fā)生機(jī)會(huì)。所有病人術(shù)前禁食，術(shù)中不必反復(fù)吸痰，刺激咽喉部，可用適當(dāng)藥物預(yù)防，如樞丹及地塞米松預(yù)防，有臨床證實(shí)其預(yù)防嘔吐的效果可達(dá)97%。

　　2.3　術(shù)畢把握時(shí)機(jī)拔管

　　病人處于深睡狀態(tài)中，不要移動(dòng)第三代喉罩，以免病人發(fā)生喉痙攣或喉罩移位引起氣道阻塞。病人沒(méi)有完全清醒之前不要放掉套囊內(nèi)氣體。待病人吞咽反射恢復(fù)、自發(fā)呼吸已足夠、通氣良好、呼之睜眼、有指令張口動(dòng)作，可以考慮拔管。拔管前護(hù)士應(yīng)準(zhǔn)備好吸引器及吸痰管，無(wú)需行氣管內(nèi)的吸引，拔出喉罩后方可口腔內(nèi)吸痰，勿反復(fù)刺激咽喉部，以免誘發(fā)喉痙攣或產(chǎn)生屏氣。嚴(yán)防拔管時(shí)托病人的下頜操作。喉罩拔出后，保持氣道通暢，常規(guī)給予面罩吸氧。

　　2.4　消毒與保養(yǎng)

　　第三代喉罩拔出后消毒，清水清潔，去除痰液，晾干、高壓蒸氣滅菌或氣體消毒以備用，多使用次數(shù)為40次，既經(jīng)濟(jì)實(shí)用，又環(huán)保。

　　3　討論

　　第三代喉罩在我國(guó)的應(yīng)用方興未艾。喉罩的應(yīng)用具有諸多的優(yōu)點(diǎn)，它避免了喉鏡對(duì)咽部的刺激，減少了對(duì)氣管和喉的直接刺激，故喉罩置入時(shí)心血管反應(yīng)較氣管插管輕。喉罩不引起聲門(mén)損傷，也避免了氣管插管對(duì)氣管黏膜的損傷，術(shù)后咽喉痛發(fā)生率較低。在圍術(shù)期護(hù)理方面應(yīng)注意的問(wèn)題：①術(shù)中密切觀察并監(jiān)測(cè)，防止高碳酸血癥形成對(duì)病人的影響，及時(shí)發(fā)現(xiàn)喉罩有無(wú)移位，及時(shí)處理;②注意術(shù)中體位安全，頭位不能任意過(guò)高;③掌握拔管時(shí)機(jī)，過(guò)早拔管易引起窒息而再次插管，延遲拔管會(huì)造成病人躁動(dòng)、咬管、掙扎等以及血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)過(guò)大對(duì)病人的危害。 但是，因喉罩固有的缺點(diǎn)，即喉罩不能防止嘔吐、誤吸的發(fā)生[3]，本組病人60例均行胃腸減壓，從而杜絕反流、誤吸、嘔吐的發(fā)生。

　　第三代喉罩在腹腔鏡膽囊切除手術(shù)麻醉中的應(yīng)用的優(yōu)點(diǎn)是容易置入，無(wú)需喉鏡檢查，不會(huì)損傷神經(jīng)和肌肉，不會(huì)引起食管與氣管錯(cuò)插，對(duì)于氣管插管困難的病人是佳選擇;方法簡(jiǎn)單易行，成功率高，不良反應(yīng)少;在緊急情況下，醫(yī)生、護(hù)士均可就地操作。