高齡急性膽囊炎的臨床特點與治療探討

　作者：高卉,李,軍,余,剛,王芳元　　作者單位：咸寧學(xué)院附屬醫(yī)院外科，湖北 咸寧

　 【關(guān)鍵詞】 高齡 急性膽囊炎 臨床特點 治療

　　我們總結(jié)了我院2000～2008年收治的59例70歲以上高齡急性膽囊炎(senile acute cholecystitus，SAC)患者的臨床資料，旨在探討SAC的臨床特點及治療措施。

　　1 資料與方法

　　1.1 一般資料

　　本組共59例，男26例，女33例，年齡70～82歲，平均74.4歲。急性結(jié)石性膽囊炎55例，急性非結(jié)石性膽囊炎4例。既往有膽囊炎、膽囊結(jié)石病史30例。入院時有右上腹痛或上腹痛21例，發(fā)熱18例，黃疸11例。腹部有明顯壓痛、反跳痛和肌緊張46例。血白細(xì)胞計數(shù)>15×109/L 11例。合并高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、糖尿病等41例。本組病例均經(jīng)B超和手術(shù)證實。

　　1.2 治療方法

　　本組擇期手術(shù)44例，急診手術(shù)15例。常規(guī)行補液、抗感染、抗休克、維持酸堿平衡、糾正電解質(zhì)紊亂及支持治療等術(shù)前準(zhǔn)備，同時積極處理并存病。膽囊切除39例(腹腔鏡膽囊切除22例)，膽囊大部切除6例，膽囊造瘺2例，膽囊切除+膽總管切開取石/T管引流11例，膽總管十二指腸吻合1例。

　　2 結(jié) 果

　　本組出院58例，1例死亡。術(shù)后切口感染6例，切口裂開2例，肺部感染5例，膽總管殘余結(jié)石1例，術(shù)后行膽道鏡取石。1例術(shù)前并發(fā)化膿性膽管炎患者術(shù)后發(fā)生多臟器功能衰竭死亡。

　　3 討 論

　　由于高齡患者機體處于衰退狀態(tài)，全身細(xì)胞呈退行性改變，重要器官的生理儲備下降，具有潛在的器官功能不全、機體代償能力降低、免疫功能減弱及并存疾病多等特點。這些生理和病理的改變使得SAC有以下特點：①SAC的發(fā)病率高。膽石病的發(fā)病率隨患者的年齡增大而遞增，而膽囊結(jié)石往往伴發(fā)膽囊炎，因此SAC的發(fā)病率明顯提高。本組膽囊炎合并膽囊結(jié)石高達(dá)93.2%(55/59)。②臨床癥狀不典型。SAC患者機體反應(yīng)遲鈍，臨床癥狀多不典型，臨床表現(xiàn)輕而病理改變重。表現(xiàn)為多數(shù)病例的腹部癥狀不典型，腹痛不劇烈而腹脹明顯;腹膜刺激征不明顯而出現(xiàn)休克。因此，SAC患者不能等到所謂典型癥狀出現(xiàn)再診治，而應(yīng)根據(jù)老年患者的病理特點，早期診斷，以免延誤治療。③SAC病程一般較長。高齡患者常對是否手術(shù)治療猶豫不決，長期反復(fù)發(fā)作，延誤治療。部分患者的膽囊出現(xiàn)萎縮，甚至結(jié)石嵌頓于膽囊頸部，以及膽管周圍出現(xiàn)炎癥、粘連，給手術(shù)增加了難度和危險。④并存疾病多。高齡患者各器官功能衰退，并存疾病多。本組59例患者中，合并有高血壓、冠心病、慢性支氣管炎、糖尿病等疾病41例占69.5%。心血管疾病是常見的并存病，主要有冠心病、高血壓。并存病往往增加了診療的難度，因此對并存病的合理處理是降低病死率的關(guān)鍵。對老年患者應(yīng)詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行全面體格檢查和必要的輔助檢查，如心電圖、胸片、肺功能、血糖等以及時發(fā)現(xiàn)并存病。

　　我們認(rèn)為，SAC患者年齡不應(yīng)成為手術(shù)禁忌的指標(biāo)，只要術(shù)前做好充分準(zhǔn)備，術(shù)中、術(shù)后加強監(jiān)護，高齡患者一般是能夠耐受膽囊切除這樣的手術(shù)，關(guān)鍵是把握好手術(shù)時機。由于SAC有病變發(fā)展隱匿、感染不易控制、易發(fā)生壞疽穿孔、手術(shù)耐受性差、并發(fā)癥多等特點，SAC手術(shù)好選擇在癥狀不十分嚴(yán)重、身體條件好、合并癥相對穩(wěn)定時進(jìn)行。反復(fù)發(fā)作，經(jīng)保守治療得以控制或緩解后，應(yīng)采取擇期手術(shù);急性發(fā)作，短期保守治療有惡化趨勢的患者應(yīng)急診手術(shù);有穿孔、腹膜炎者應(yīng)急行手術(shù)[1，2]。術(shù)前應(yīng)做全面而詳細(xì)的檢查，了解各臟器的功能狀態(tài)，對有嚴(yán)重心肌缺血、心律紊亂、電解質(zhì)紊亂患者要積極給予糾正。SAC手術(shù)應(yīng)以簡單、快速、有效為原則，切忌繁雜的術(shù)式。根據(jù)患者具體情況，可采用腹腔鏡膽囊切除、開腹膽囊切除、膽囊大部切除、膽囊造瘺及膽囊切除+膽總管切開取石/T管引流術(shù)。近年來，腹腔鏡膽囊切除并發(fā)癥發(fā)生率已逐步下降，在西方發(fā)達(dá)國家已成為急性膽囊炎患者的治療方法。SAC由于組織脆弱，易撕裂出血，手術(shù)操作必須輕柔，必要時用1%利多卡因行膽囊三角封閉，以減少膽心反射的發(fā)生[3]。另外，由于SAC病史較長，膽囊三角區(qū)往往因局部炎癥水腫、瘢痕而粘連成塊，再加膽道解剖變異較多，因此應(yīng)注意預(yù)防醫(yī)源性膽道損傷的發(fā)生。