醫(yī)保付費(fèi)改革變形記

醫(yī)保付費(fèi)改革是決定著我國(guó)新醫(yī)改是否成功的關(guān)鍵因素之一。這一點(diǎn)在兩年前還停留在專家呼吁的階段，但今天已經(jīng)成為很多人的共識(shí)。自2011年初以來(lái)，主管城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的人力資源與社會(huì)保障部和主管新農(nóng)合的衛(wèi)生部，都將醫(yī)保付費(fèi)改革視為促進(jìn)新醫(yī)改的重要抓手。目前在全國(guó)各地，無(wú)論是在城鎮(zhèn)還是在農(nóng)村，醫(yī)保付費(fèi)改革也貌似如火如荼。

但是，可惜的是，在全國(guó)各地，醫(yī)保付費(fèi)改革基本上路的情形非常罕見(jiàn)。之所以出現(xiàn)這樣的情形，一是醫(yī)保機(jī)構(gòu)本身在制度設(shè)計(jì)的細(xì)節(jié)上出現(xiàn)了很多問(wèn)題，使新機(jī)制出現(xiàn)了變異，終導(dǎo)致舊機(jī)制的回歸，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然是缺乏控制醫(yī)藥費(fèi)用上漲的內(nèi)在激勵(lì)。二是其他方面的制度架構(gòu)阻礙了醫(yī)保付費(fèi)改革的正常前行，我們一般俗稱“政策不配套”。

按人頭付費(fèi)成為按人頭限費(fèi)

按人頭付費(fèi)是一種適合于普通門診服務(wù)的打包付費(fèi)機(jī)制。在很多國(guó)家，無(wú)論其醫(yī)療保障體系的主干是全民免費(fèi)醫(yī)療還是全民醫(yī)療保險(xiǎn)，按人頭付費(fèi)都在初級(jí)衛(wèi)生保健(其中重要的是門診統(tǒng)籌)中得到廣泛的采納。參保者自主選擇門診統(tǒng)籌的定點(diǎn)服務(wù)提供者，主要是選擇家庭醫(yī)生，付費(fèi)者根據(jù)醫(yī)療服務(wù)提供者所吸引的參保者人頭，乘以事先確定的人頭費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，向家庭醫(yī)生付費(fèi)。同時(shí)，付費(fèi)者對(duì)于參保者的自付標(biāo)準(zhǔn)也加以明確規(guī)定。

家庭醫(yī)生們從醫(yī)保付費(fèi)者那里收到的人頭費(fèi)是一個(gè)定數(shù)，而且這筆費(fèi)用遠(yuǎn)超出患者支付給醫(yī)生的自付金額。如果家庭醫(yī)生不注重參保者的健康管理、不提供性價(jià)比高的診療服務(wù)、不改善自己的服務(wù)以吸引更多的參保者來(lái)定點(diǎn)，他們的收入必然會(huì)大幅度縮水。

按人頭付費(fèi)建立了一個(gè)全新的激勵(lì)機(jī)制，致使家庭醫(yī)生們不僅自覺(jué)自愿地積極消除過(guò)度醫(yī)療的行為，而且也會(huì)把“預(yù)防”落實(shí)在實(shí)處。中國(guó)傳統(tǒng)文化中“治未病”的思想精華，以及現(xiàn)代社會(huì)中健康管理的產(chǎn)業(yè)，只有在這樣的新機(jī)制中方能落地生根，方興未艾。

但是，在我國(guó)的很多地方，按人頭付費(fèi)搞成了按人頭限費(fèi)，即醫(yī)保機(jī)構(gòu)規(guī)定每一位參保者的年度高支付限額，很多地方將這筆款項(xiàng)預(yù)支給定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，然后按月或按季度進(jìn)行結(jié)算。這樣的游戲規(guī)則實(shí)際上是按項(xiàng)目付費(fèi)的翻版，也就是按項(xiàng)目付費(fèi)+人頭支付限額。太陽(yáng)底下沒(méi)有新鮮事，這種變形的按人頭付費(fèi)在外國(guó)也出現(xiàn)過(guò)。在英文中，凡是這種加上限額的做法，都被稱為加了帽子，按人頭限費(fèi)就被稱為加了按人頭帽子的按項(xiàng)目付費(fèi)(fee-for-service with a capitated cap)。

很顯然，對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，按人頭限費(fèi)的激勵(lì)機(jī)制與按人頭付費(fèi)有天壤之別。根據(jù)按人頭限費(fèi)的游戲規(guī)則，醫(yī)保機(jī)構(gòu)必須在月度或季度結(jié)算時(shí)仔細(xì)核查實(shí)際費(fèi)用，對(duì)于超過(guò)高支付限額的醫(yī)療費(fèi)用不予支付。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)說(shuō)，則完全喪失了控制成本的內(nèi)在動(dòng)力，盡量多看病、多檢查、多開(kāi)藥甚至開(kāi)貴藥，才能使自己的收入有所增長(zhǎng)。在這種變形的按人頭付費(fèi)制度下，控制醫(yī)藥費(fèi)用上漲的目標(biāo)無(wú)法實(shí)現(xiàn)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)在經(jīng)費(fèi)與人力不足的情況還增加了巨量的額外工作。

事實(shí)上，無(wú)論是人力資源與社會(huì)保障部還是衛(wèi)生部，都大力在城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保障體系中推進(jìn)門診統(tǒng)籌，但是基層醫(yī)保機(jī)構(gòu)和醫(yī)保工作者大都擔(dān)心一旦門診統(tǒng)籌大面積鋪開(kāi)，必將極大地增加工作量，因此對(duì)這項(xiàng)被兩個(gè)部門確定為重點(diǎn)的工作竟然缺乏積極性。這種擔(dān)心產(chǎn)生的根源就在于把按人頭付費(fèi)搞成了按人頭限費(fèi)。如果實(shí)施真正的按人頭付費(fèi)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)根本沒(méi)必要整天核查實(shí)際費(fèi)用。

按服務(wù)人次付費(fèi)與按服務(wù)人次限費(fèi)

按服務(wù)人次付費(fèi)是一種常用于住院服務(wù)的醫(yī)保付費(fèi)方法。其基本原理也很簡(jiǎn)單，就是醫(yī)保機(jī)構(gòu)預(yù)先確定住院服務(wù)的平均標(biāo)準(zhǔn)價(jià)，然后按照住院病人數(shù)乘以平均標(biāo)準(zhǔn)價(jià)這個(gè)公式，向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付費(fèi)用。

按服務(wù)人次付費(fèi)在操作上比較簡(jiǎn)單，費(fèi)用控制的效果十分顯著，因此在全國(guó)各地得到廣泛使用。但是，在絕大多數(shù)地方，按服務(wù)人次付費(fèi)變成了按服務(wù)人次限費(fèi)(fee-for-service with a case-ba[x]sed cap)，又是一個(gè)加了帽子的改革。

常見(jiàn)的具體游戲規(guī)則有如下兩種：一種是醫(yī)保機(jī)構(gòu)規(guī)定，如果住院病例的實(shí)際費(fèi)用超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)價(jià)，那么醫(yī)保機(jī)構(gòu)自然按照標(biāo)準(zhǔn)價(jià)來(lái)支付費(fèi)用;但如果低于標(biāo)準(zhǔn)價(jià)，就按照實(shí)際費(fèi)用來(lái)支付。如此一來(lái)，超支部分，醫(yī)療機(jī)構(gòu)固然要自理了，但是結(jié)余卻不能歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有，打包付費(fèi)的機(jī)制蕩然無(wú)存了。第二種是醫(yī)保機(jī)構(gòu)無(wú)論如何都按照標(biāo)準(zhǔn)價(jià)來(lái)支付，但對(duì)一定時(shí)期內(nèi)平均住院費(fèi)用超過(guò)標(biāo)準(zhǔn)價(jià)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以懲罰，甚至取消其醫(yī)保定點(diǎn)資格。

在如此游戲規(guī)則下，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不僅沒(méi)有控制成本的積極性，反而滋生出推諉重病患者的新弊端。而醫(yī)保機(jī)構(gòu)為了搞清楚醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“實(shí)際費(fèi)用”到底是多少，于是季季檢查、月月檢查，耗費(fèi)了大量的人力和物力。很多醫(yī)保機(jī)構(gòu)不堪重負(fù)，自然會(huì)對(duì)醫(yī)保付費(fèi)改革本身滋生不少怨言。也有不少醫(yī)保機(jī)構(gòu)為了凸顯政績(jī)，在改革之初常常會(huì)在各種場(chǎng)合標(biāo)榜自己的各種檢查多么認(rèn)真、多么努力，美其名曰“精細(xì)化管理”。殊不知，時(shí)間一長(zhǎng)，這種認(rèn)真、努力和“精細(xì)化管理”能否持續(xù)，必將成為新的問(wèn)題。

按病種付費(fèi)成了按病種限費(fèi)

按病種付費(fèi)實(shí)際上是按服務(wù)人次付費(fèi)的一個(gè)亞變種。大家知道，住院病人的疾病種類千差萬(wàn)別。如果不分病種，對(duì)所有住院病人所接受的醫(yī)療服務(wù)按照一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)價(jià)來(lái)支付費(fèi)用，當(dāng)然是不大合理的。好按照疾病種類分組，在每一個(gè)組別中設(shè)定標(biāo)準(zhǔn)價(jià)，然后進(jìn)行付費(fèi)。這就是按病種付費(fèi)的基本原理。當(dāng)然，如果病人所得疾病是單一的，按病種付費(fèi)就比較容易運(yùn)作，這就是“單病種付費(fèi)”。但很多病人的病情較為復(fù)雜，有并發(fā)癥，因此就出現(xiàn)了按疾病診斷組(diagnosis-related groups, DRGs)付費(fèi)的方法，簡(jiǎn)稱DRG付費(fèi)(DRG payment)。

按病種付費(fèi)在我國(guó)說(shuō)起來(lái)比較流行。很多人干脆把醫(yī)保付費(fèi)改革直接等同于按病種付費(fèi)。很多地方正在探索的是單病種付費(fèi)，不考慮并發(fā)癥的因素。單病種付費(fèi)無(wú)非是簡(jiǎn)化版的DRG，在醫(yī)保付費(fèi)改革之初率先實(shí)施，并無(wú)不妥。

然而，各地普遍存在的一個(gè)問(wèn)題是將按病種付費(fèi)變成了按病種限價(jià)或按病種限費(fèi)。為粗糙的按病種限價(jià)，就選定的病種規(guī)定出高限價(jià)，而具體的支付還是按照“實(shí)際費(fèi)用”來(lái)進(jìn)行。稍微精細(xì)一點(diǎn)的做法是，首先確定一個(gè)高限價(jià)，之后再規(guī)定凡在高限價(jià)80%(或隨便一個(gè)百分比)以下者按“實(shí)際費(fèi)用”支付，而在80%與之間則按照高限價(jià)支付。實(shí)際上，這兩種通行的限價(jià)措施并沒(méi)有創(chuàng)造出結(jié)余歸己的激勵(lì)機(jī)制;更為嚴(yán)重的是，醫(yī)保機(jī)構(gòu)為了搞清楚醫(yī)療機(jī)構(gòu)的“實(shí)際費(fèi)用”，必須要耗費(fèi)大量人力物力去核查大量住院病例的費(fèi)用。

更加精細(xì)一點(diǎn)兒的做法是，首先按病種(或病組)設(shè)定支付標(biāo)準(zhǔn)，然后在結(jié)算過(guò)程中審核“實(shí)際費(fèi)用”。超支自然由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自理，或者通過(guò)討價(jià)還價(jià)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)予以一定比例的補(bǔ)償。但結(jié)余并不完全歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)所有，而只是其中的一個(gè)百分比歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行支配，美其名曰“獎(jiǎng)勵(lì)”;而剩下的結(jié)余，在某些地方醫(yī)保機(jī)構(gòu)不予支付，有些地方則允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)結(jié)轉(zhuǎn)來(lái)年使用。一般來(lái)說(shuō)，“獎(jiǎng)勵(lì)”的百分比大約在結(jié)余的20%～40%之間。

無(wú)論百分比是多少，醫(yī)療機(jī)構(gòu)都必須要整天核查“實(shí)際費(fèi)用”，絕大部分人力、物力和精力都放在如何剔除“不合理費(fèi)用”，否則各類規(guī)定的百分比就找不到分母。其實(shí)，倘若醫(yī)保機(jī)構(gòu)能剔除“不合理費(fèi)用”，那何必要搞醫(yī)保付費(fèi)改革呢?按項(xiàng)目付費(fèi)不挺好嗎?于是我們發(fā)現(xiàn)，從新醫(yī)保付費(fèi)模式的瓶子里，倒出來(lái)的還是舊酒。

總額預(yù)付制變成了總額控費(fèi)制

總額預(yù)付制其實(shí)就是費(fèi)用包干制。一般的做法是，根據(jù)歷史數(shù)據(jù)，醫(yī)保機(jī)構(gòu)確定一個(gè)年度支付額，讓醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主決定對(duì)參保者的醫(yī)療服務(wù)路線。年度總額支付額一年一定，均需要經(jīng)過(guò)醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的談判。這種付費(fèi)方式比較簡(jiǎn)單易行，控制費(fèi)用的效果也一目了然，因此得到廣泛的青睞。相當(dāng)一些國(guó)家，例如加拿大的全民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，就是以總額預(yù)付制作為醫(yī)保付費(fèi)制度的主干。

然而，在我國(guó)，很多地方號(hào)稱實(shí)施了總額預(yù)付制，實(shí)際也還是總控帽子下的按項(xiàng)目付費(fèi)(fee-for-service with a global cap)。

有些地方規(guī)定，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際費(fèi)用在總額費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)之下，結(jié)余部分不能全部歸醫(yī)療機(jī)構(gòu)支配，而是要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行分成(三七開(kāi)或四六開(kāi));另一些地方則規(guī)定，如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際費(fèi)用在總額費(fèi)用控制標(biāo)準(zhǔn)之上，超支部分也不是全部由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自理，而是要由醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)保機(jī)構(gòu)進(jìn)行分擔(dān)(三七開(kāi)或四六開(kāi))。無(wú)論怎么弄，醫(yī)保機(jī)構(gòu)都必須要對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的實(shí)際費(fèi)用進(jìn)行核查，而實(shí)際費(fèi)用則是以按項(xiàng)目付費(fèi)的方式加以計(jì)算的。

綜上所述，盡管全國(guó)各地采用了不少新醫(yī)保付費(fèi)方法，但很多改革的實(shí)踐實(shí)在缺乏專業(yè)性。盡管新的醫(yī)保付費(fèi)方式正在使用，但與國(guó)際同行的做法相比，這些做法只能說(shuō)是變異的，其效果自然也大打折扣，不僅參保者體會(huì)不出醫(yī)保改革的好處，即便是醫(yī)保機(jī)構(gòu)的工作人員也感到費(fèi)力不討好。

新醫(yī)保付費(fèi)方式的共同特點(diǎn)是就所有參保者的醫(yī)療服務(wù)，制定各種各樣的集團(tuán)性支付方式，俗稱“打包付費(fèi)”。其核心運(yùn)行原則就八個(gè)字：超支自理、結(jié)余歸己。只要把這八個(gè)字落實(shí)，就能建立一種新的激勵(lì)機(jī)制，令醫(yī)療機(jī)構(gòu)自發(fā)地產(chǎn)生控制醫(yī)藥費(fèi)用上漲的動(dòng)力?？上В诟鞯鼐唧w的游戲規(guī)則中普遍含有“超支不完全自理、結(jié)余不完全歸己”的條款。

盡管醫(yī)保付費(fèi)在全國(guó)很多地方有了各種新的名目，但實(shí)際上按項(xiàng)目付費(fèi)依然發(fā)揮著主導(dǎo)作用，改革效果自然不明顯。這些變異版新付費(fèi)機(jī)制，在原有的按項(xiàng)目付費(fèi)制度中加上了各種各樣控制費(fèi)用的天花板，也就是各種各樣的帽子，終醫(yī)保支付依然用按項(xiàng)目付費(fèi)的老方式來(lái)結(jié)算，醫(yī)保機(jī)構(gòu)也始終忙于核查實(shí)際費(fèi)用。醫(yī)保機(jī)構(gòu)對(duì)醫(yī)藥服務(wù)的團(tuán)購(gòu)行為也出現(xiàn)了行政化趨勢(shì)，即依靠形形色色的行政性費(fèi)用檢查來(lái)推進(jìn)新醫(yī)保付費(fèi)機(jī)制，而對(duì)服務(wù)購(gòu)買的合同管理極為薄弱。