剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的超聲診斷價(jià)值

　作者：倫淑玲,馬利亞,梅江盛,謝國平　　作者單位：廣東東莞，東莞市人民醫(yī)院

　　【摘要】 目的：探討剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠超聲檢查的聲像圖特征。方法 對12例剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠的超聲圖像進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果 12例患者中，初診正確率為83.33%。所有患者均于子宮前壁下段剖宮產(chǎn)切口瘢痕處探及1.1～7cm 的孕囊或者不均質(zhì)回聲團(tuán)塊，其中9例表現(xiàn)為胚囊型，3例表現(xiàn)為混合型。瘢痕前方的子宮肌層變薄，彩色多普勒顯示其內(nèi)部及周邊豐富或少量血流信號(hào)，脈沖多普勒呈高速低阻型頻譜。結(jié)論 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠具有特征性的聲像圖表現(xiàn)，超聲能夠準(zhǔn)確地進(jìn)行早期診斷。

　　【關(guān)鍵詞】 剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠;超聲檢查;多普勒;彩色

　　[Abstract] ob[x]jective To summarize the ultrasonographic features of caesarean scar pregnancy (CSP).Methods The ultrasonographic fingings of 12 patients with caesarean scar pregnancy were retrospectively analyzed.Results In the 12 cases, the diagnosis coincidence rate was 83.33%(10/12). The ultrasonography characteristics of CSP were that the mass or gestational sac (from 1.1cm to 7cm) located in the lower part of the anterior uterine wall, a thin or defect myometrium between the baldder and the mass were found in all patients. Color Doppler Flow Imaging (CDFI) showed abundant or sparse blood flow signal around or within the masses and predominantly high velocity and low resistance blood flow. Masses showed two subtypes according to their ultrasonic characteristics: 9 cases of gestational sac type, and 3 case were abortion type.Conclusion CSP have some distinctive ultrasonographic features and could be diagnosed early and correctly.

　　[Key words] caesarean scar pregnancy; ultrasonography; Doppler; color

　　剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕妊娠( cesarean scars pregnancy, CSP) 是指妊娠囊或胚囊著床于既往子宮切口瘢痕處，是一種特殊類型的異位妊娠，屬于剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。近年來隨著剖宮產(chǎn)率的不斷增加，CSP呈明顯上升趨勢。CSP早期診斷較困難，誤診率高，一旦處理不及時(shí)或不當(dāng)，可引起子宮大出血及破裂，嚴(yán)重者危及患者生命[1]。因此，CSP的早期明確診斷非常重要。本研究旨在探討彩色多普勒超聲在剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕處妊娠診斷中的價(jià)值。

　　1 資料與方法

　　1.1 研究對象

　　收集2009年10月-2011年6月間本院診斷子宮切口瘢痕處妊娠共12例，年齡22～47歲，平均29歲。患者均有子宮下段剖宮產(chǎn)病史，1次者10例，2次者2例，剖宮產(chǎn)術(shù)后到瘢痕妊娠的時(shí)間間隔為1～ 7年，平均 3.8年。12例患者均有停經(jīng)后陰道不規(guī)則出血輕微下腹痛5例，12例患者尿HCG均不同程度的升高。2例患者手術(shù)切開治療，4例患者藥物清宮，6例保守治療。

　　1.2 儀器與方法

　　12例患者均行常規(guī)腹部超聲及陰道超聲。儀器采用GE-V730、日立-5500、Philip-IE33、ALOKA10等彩色多普勒超聲診斷儀，腹部探頭頻率3.5MHz，陰道探頭頻率為 5～9MHz。先行經(jīng)腹部超聲觀察子宮的形態(tài)、大小，雙附件區(qū)及盆腔情況，初步觀察子宮峽部剖宮產(chǎn)切口部位回聲。再行經(jīng)陰道彩色超聲，細(xì)致觀察子宮下段剖宮產(chǎn)切口部位回聲特點(diǎn)，測量孕囊的大小，觀察其內(nèi)有無卵黃囊或胚芽及胎心搏動(dòng)，孕囊與切口位置、子宮體及子宮頸的關(guān)系，局部的血流情況，并存儲(chǔ)圖像。根據(jù)超聲心動(dòng)圖的特點(diǎn)對其進(jìn)行分型，分為孕囊型及混合包塊型[2]。所有患者在治療中監(jiān)測患者的聲像圖及血流變化情況。

　　2 結(jié)果

　　12例患者中，超聲檢查明確診斷10例，診斷符合率為83.33%;2例經(jīng)復(fù)查明確診斷?；颊叩某?。所有患者均未見宮腔內(nèi)妊娠，宮體正常大小或稍大，宮體內(nèi)膜線清晰，合并卵巢囊腫2例，盆腔直腸子宮窩內(nèi)積液2例，于子宮下段前壁剖宮產(chǎn)切口瘢痕處見不均質(zhì)回聲團(tuán)塊，內(nèi)有不規(guī)則小無回聲區(qū)或呈蜂窩樣結(jié)構(gòu)，大小約11mm×12mm×11mm～70mm×42mm×53mm。9例見孕囊結(jié)構(gòu)，其中4例可見卵黃囊結(jié)構(gòu)，2例見胚芽結(jié)構(gòu)及原始心管搏動(dòng)。所有患者孕囊/包塊前方的子宮肌層不同程度的變薄，厚約0～5mm。彩色多普勒提示11例患者孕囊或包塊內(nèi)及其周邊見豐富或少量血流信號(hào)，脈沖多普勒呈高速低阻型頻譜9例，動(dòng)靜脈頻譜1例，低速低阻型動(dòng)脈頻譜1例，1例患者孕囊或包塊周圍未見血流信號(hào)。12例中，胚囊型患者9例，混合包塊型3例,2例誤診患者中，均為混合包塊型。

　　6例患者均在彩色多普勒超聲的密切追蹤觀察下保守治療成功，保守治療成功的指標(biāo)是尿HCG轉(zhuǎn)陰，孕囊聲像圖縮小或消失，孕囊周邊及內(nèi)部血供減少或消失，子宮動(dòng)脈血流阻力指數(shù)逐漸升高。

　　同一患者，孕囊型 宮腔下段手術(shù)瘢痕處見一孕囊回聲，囊內(nèi)可見卵黃囊回聲及少許胚芽回聲，胚芽長約5mm，可見原始心管搏動(dòng)，CDFI示其內(nèi)部及周圍可見閃爍樣彩色血流信號(hào) 同一患者，混合包塊型 宮腔下段手術(shù)瘢痕處見一混合回聲包塊，CDFI示其內(nèi)部及周圍可見豐富的血流信號(hào) 同一患者孕囊型 宮腔下段子宮瘢痕處見一孕囊回聲，囊內(nèi)可見卵黃囊回聲，未見明顯胚芽回聲，CDFI示其周邊見豐富的彩色血流信號(hào)，PW錄得低速低阻的動(dòng)脈頻譜，RI 0.31。孕囊前方未見明顯正常肌層回聲 12例剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠患者的超聲表現(xiàn)

　　3 討論

　　CSP是一種特殊的異位妊娠，作為剖宮產(chǎn)術(shù)后的長期并發(fā)癥，近年來發(fā)病率逐漸增高，日益受到臨床的重視。CSP的發(fā)生機(jī)制目前尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與手術(shù)所致的子宮內(nèi)膜的損傷、蛻膜血管生長缺陷、切口愈合不良等有著較大的關(guān)系，導(dǎo)致孕囊通過瘢痕與子宮內(nèi)膜間微小裂隙入侵，于瘢痕處植入[3]。由于受精卵種植于子宮瘢痕處，此處多為纖維結(jié)締組織，肌層薄弱，收縮力差，容易發(fā)生大出血[4]。CSP臨床上常表現(xiàn)為停經(jīng)后無痛性陰道流血，陰道流血可呈點(diǎn)滴狀或突發(fā)性大出血，出血量與絨毛滋養(yǎng)細(xì)胞侵入基層血管的程度密切相關(guān)，嚴(yán)重者，可導(dǎo)致大出血，嚴(yán)重威脅著患者的生命[1]。本組12例患者均有子宮下段剖宮產(chǎn)病史，均出現(xiàn)不同程度的停經(jīng)后陰道不規(guī)則流血，尿HCG 均呈陽性。

　　CSP的早期診斷并及時(shí)處理，對于預(yù)防患者大出血等并發(fā)癥、保留患者的子宮與生育功能方面具有重要的意義[4]。近年來，隨著經(jīng)陰道超聲的廣泛應(yīng)用，彩色多普勒超聲技術(shù)的不斷開展, 超聲在CSP的早期診斷及監(jiān)測治療效果等方面發(fā)揮著越來越大的作用。瘢痕妊娠的超聲表現(xiàn)具有一定的特征性，表現(xiàn)為宮腔內(nèi)無妊娠囊回聲，子宮下段瘢痕下方見胚囊或包塊聲像，包塊與膀胱之間的子宮肌層變薄，胚囊周圍及包塊內(nèi)可見豐富的血流，CDFI示包塊內(nèi)及其周邊見豐富的血流信號(hào)，頻譜多普勒提示高速低阻血流頻譜[2，4]。Godin等[5]早提出CSP的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn):(1)宮腔內(nèi)未見妊娠依據(jù);(2)宮頸管內(nèi)未見妊娠依據(jù);(3)子宮峽部前壁可見孕囊;(4)孕囊與膀胱間子宮肌組織缺陷。本組12例患者中，患者宮腔內(nèi)均無妊娠囊回聲，均于子宮下段瘢痕下方見胚囊或包塊聲像，包塊與膀胱之間的子宮肌層均消失或變薄，胚囊周圍及包塊內(nèi)可見豐富的血流，CDFI示包塊內(nèi)及其周邊見豐富的血流信號(hào)，多為高速低阻血流頻譜，這與既往文獻(xiàn)相一致。與經(jīng)腹部彩超相比，經(jīng)陰道彩超能夠更加清晰地顯示孕囊著床的位置和子宮切口瘢痕處的愈合情況, 能夠分辨孕囊與切口關(guān)系，能夠了解瘢痕處妊娠包塊周圍血流情況，有助于早期診斷、治療方案的選擇及評估療效[6]。

　　CSP的超聲分型研究的不多，且目前沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。林美芳等[7]將其分為四型，即胚胎存活型、有孕囊胚胎停育型、類滋養(yǎng)細(xì)胞疾病型以及絨毛蛻變型，并認(rèn)為不同的分型其診斷及治療方案亦不同，一般胚胎存活型、有孕囊胚胎停育型診斷較明確，而后二者常導(dǎo)致誤診。也有學(xué)者將剖宮產(chǎn)切口瘢痕妊娠大致分為孕囊型及混合包塊型[2]。筆者認(rèn)為后者分類方法簡單易行，易于被臨床接受。本組患者中，9例表現(xiàn)為孕囊型，3例表現(xiàn)為混合包塊型;孕囊型診斷均不困難，結(jié)合臨床，均能夠正確診斷，2例混合包塊型初診導(dǎo)致誤診，于超聲復(fù)查并結(jié)合臨床終得以確診。CSP鑒別診斷方面，需與宮頸妊娠、滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤等相鑒別，宮頸妊娠常導(dǎo)致宮頸膨大，與子宮體相連呈葫蘆狀，宮頸管內(nèi)見回聲雜亂區(qū)或胚囊, 宮頸內(nèi)口關(guān)閉[8];CSP與滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤鑒別有一定的困難，結(jié)合絨毛膜促性腺素水平和觀察病灶內(nèi)無動(dòng)靜脈瘺性頻譜有助于二者鑒別[7]。

　　總之，剖宮產(chǎn)術(shù)后疤痕妊娠臨床上少見，具有相對特征性的聲圖像表現(xiàn)，經(jīng)陰道超聲是診斷剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的可靠依據(jù)，能夠早期、準(zhǔn)確地對其診斷，同時(shí)能夠動(dòng)態(tài)觀察病灶大小及血供情況，對于指導(dǎo)臨床制訂治療方案及監(jiān)測治療效果等方面具有重要意義。