交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折的現(xiàn)狀及展望

作者：劉長(zhǎng)城,邢文釗,邸軍,馮文嶺　　作者單位：050051 石家莊市，河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院骨傷科

　　【關(guān)鍵詞】 骨折;交鎖髓內(nèi)釘;股骨干

　　股骨干骨折是四肢骨折中常見(jiàn)的類(lèi)型，對(duì)于股骨干骨折的治療，臨床上有多種方式，主要包括鋼板固定及帶鎖髓內(nèi)釘固定。近年來(lái)，由于帶鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折因具有手術(shù)創(chuàng)傷小、 固定牢靠、 可早期進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉和部分負(fù)重等優(yōu)點(diǎn)，在骨科臨床應(yīng)用越來(lái)越廣泛，被認(rèn)為是治療股骨干骨折理想的方式[1]。

　　1 帶鎖髓內(nèi)釘較傳統(tǒng)治療方法的優(yōu)勢(shì)

　　傳統(tǒng)的切開(kāi)復(fù)位鋼板內(nèi)固定治療股骨干骨折，由于有應(yīng)力遮擋作用，骨折處血運(yùn)破壞嚴(yán)重，會(huì)發(fā)生骨質(zhì)疏松、骨折延遲愈合及骨折不愈合以及內(nèi)固定取出后發(fā)生再骨折等并發(fā)癥。而交鎖髓內(nèi)釘?shù)男螤钤O(shè)計(jì)符合股骨干髓腔解剖學(xué)特點(diǎn)，其固定骨折的力臂比鋼板長(zhǎng)，作用力均分散在整個(gè)骨干的中軸上，不易發(fā)生折彎變形，經(jīng)髓內(nèi)釘兩端的鎖釘使髓內(nèi)釘同股骨骨折的骨干形成一體，具有良好的力學(xué)穩(wěn)定性，有效的防止了骨折遠(yuǎn)、近端的側(cè)方、成角、短縮和旋轉(zhuǎn)移位。同時(shí)，交鎖髓內(nèi)釘是一種彈性固定，使髓內(nèi)釘與髓腔面，髓內(nèi)釘與鎖釘之間產(chǎn)生微動(dòng)，可增進(jìn)骨折斷端間的應(yīng)力，刺激骨痂生長(zhǎng)，有利于早期下地行走，促進(jìn)骨折愈合。

　　2 帶鎖髓內(nèi)釘?shù)闹饕m應(yīng)證

　　羅先正等[2]提出，帶鎖髓內(nèi)釘適用于股骨干小轉(zhuǎn)子以下至股骨髁關(guān)節(jié)面9 cm以上各種類(lèi)型閉合性骨折，而近年來(lái)越來(lái)越多的學(xué)者應(yīng)用帶鎖髓內(nèi)釘用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折及股骨髁上骨折[3，4]，取得了較好的療效，大大地?cái)U(kuò)展了帶鎖髓內(nèi)釘?shù)倪m應(yīng)證。

　　3 主要的爭(zhēng)議

　　對(duì)于交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折，大多數(shù)學(xué)者認(rèn)同，然而，在具體的手術(shù)操作及術(shù)后處理上，學(xué)者們?cè)谀承┓矫娲嬖谥欢ǖ臓?zhēng)議。

　　3.1 閉合復(fù)位與切開(kāi)復(fù)位 現(xiàn)今對(duì)于骨折愈合的影響因素中，骨折片的血運(yùn)情況，越來(lái)越多的被臨床醫(yī)生所注意。如何在盡可能少的破壞骨折局部血運(yùn)的情況下，給予骨折的牢固固定，成為了臨床醫(yī)生關(guān)注并致力于解決的問(wèn)題。因此，一些學(xué)者強(qiáng)調(diào)了閉合復(fù)位的重要性[5]，即閉合穿釘不破壞已受傷的骨外膜的血運(yùn)及周?chē)浗M織，又保持了對(duì)骨折愈合有用的骨折血腫，能加快骨折愈合速度，提高骨折愈合率;對(duì)血供破壞小，有利于維持骨折局部的抗感染能力和機(jī)體的修復(fù)能力，感染率低;不顯露骨折端，微創(chuàng)切口疤痕小;然而，其缺點(diǎn)顯而易見(jiàn)，閉合復(fù)位，可能出現(xiàn)復(fù)位不滿(mǎn)意的情況，特別是對(duì)于股骨的復(fù)雜骨折;同時(shí)大腿肌肉強(qiáng)大，有時(shí)會(huì)復(fù)位困難，而復(fù)位過(guò)程中骨折斷端可能造成進(jìn)一步的局部軟組織損傷，甚至影響血管、神經(jīng)，另外需要C型臂透視，手術(shù)人員需長(zhǎng)時(shí)間暴露在X線下，影響醫(yī)務(wù)人員健康。而切開(kāi)復(fù)位雖增加了切口和由此而導(dǎo)致的潛在感染等風(fēng)險(xiǎn)，但可避免由于閉合復(fù)位反復(fù)操作所導(dǎo)致的醫(yī)源性損傷，并且可獲得良好的骨折斷端對(duì)位、對(duì)線[6]，為骨折的愈合創(chuàng)造有利條件，也避免了一些由于骨折復(fù)位不佳而導(dǎo)致的醫(yī)療糾紛發(fā)生。同時(shí)可以清理嵌入骨折斷端的軟組織，早期處理可能導(dǎo)致骨折不愈合的因素;另外，劉威等[7]研究表明，在嚴(yán)格的無(wú)菌操作下開(kāi)放復(fù)位置釘?shù)母腥韭史炊陆?同時(shí)，切開(kāi)復(fù)位不需要骨科專(zhuān)用手術(shù)床及C型臂透視機(jī)，有利于基層醫(yī)院的應(yīng)用。而其不足之處在于：(1)骨折部位的皮膚留有瘢痕，影響外觀;(2)術(shù)中失血相對(duì)較多;(3)對(duì)骨折愈合有用的局部血腫被清除;(4)切開(kāi)復(fù)位，不可避免的要損傷骨膜，破壞了局部血運(yùn)，不利于骨折愈合。并在不同程度上影響關(guān)節(jié)功能，不利于患者術(shù)后的恢復(fù)。閉合復(fù)位和切開(kāi)復(fù)位是相互對(duì)立的，其優(yōu)缺點(diǎn)互補(bǔ)，保證血運(yùn)必然會(huì)影響復(fù)位效果，而良好的復(fù)位不可避免的造成一定的局部血運(yùn)破壞。何瑞強(qiáng)[8]的臨床觀察表明：閉合性髓內(nèi)釘固定，與開(kāi)放性髓內(nèi)釘固定骨折愈合時(shí)間沒(méi)有明顯差異;因此，不應(yīng)過(guò)分強(qiáng)調(diào)閉合，而要綜合看待兩者，結(jié)合患者的具體情況，在盡可能閉合復(fù)位的基礎(chǔ)上，做有限切開(kāi)復(fù)位，這樣即能保證復(fù)位效果，又能大限度的保護(hù)局部血運(yùn)，值得采用。

　　3.2 擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓 股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)中，越來(lái)越多的學(xué)者嘗試非擴(kuò)髓髓內(nèi)釘固定，以盡可能的保護(hù)骨內(nèi)膜的血運(yùn)，以提高骨折愈合率。而擴(kuò)髓做為手術(shù)的常規(guī)操作步驟，可以增加所插入髓內(nèi)釘?shù)闹睆郊捌渑c髓腔接觸面積，提高了固定的穩(wěn)定性，有利于骨折愈合并能使患者達(dá)到早期功能鍛煉的目的;另外擴(kuò)髓所產(chǎn)生的骨碎屑充當(dāng)了骨移植物，對(duì)于骨折的早期愈合也是有益的。然而，擴(kuò)髓意味著對(duì)骨內(nèi)膜造成更大的損傷，影響內(nèi)骨痂的形成從而延緩骨愈合，有實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，擴(kuò)髓將破壞2/3皮質(zhì)的血循環(huán)，在某些部位的損傷可達(dá)全層皮質(zhì)，而Arazi等[9]研究發(fā)現(xiàn)，擴(kuò)髓使骨折局部充血，刺激骨膜成骨作用，使局部血運(yùn)超過(guò)了擴(kuò)髓前，甚至擴(kuò)髓后局部的骨膜血運(yùn)可增加6倍[10]。Nakamura等[11]對(duì)于擴(kuò)髓與不擴(kuò)髓的骨皮質(zhì)血運(yùn)重建做出了統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，認(rèn)為兩者相比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，兩者都可以達(dá)到血管重建。有的學(xué)者認(rèn)為擴(kuò)髓會(huì)造成髓腔壓力增高，導(dǎo)致髓內(nèi)靜脈破裂，甚至出現(xiàn)脂肪微粒進(jìn)入靜脈，造成肺、心臟栓塞，然而此類(lèi)的臨床報(bào)道較少。部分學(xué)者認(rèn)為擴(kuò)髓是感染率增高的原因之一[12]，Keating等[13]報(bào)道一組的擴(kuò)髓與非擴(kuò)髓在術(shù)后感染、骨折愈合時(shí)間，骨折不愈合率及膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度等方面均無(wú)明顯差異。李衡等[14]認(rèn)為，擴(kuò)髓與不擴(kuò)髓相比較，有顯著差異的只是手術(shù)時(shí)間及出血量。因此，對(duì)于手術(shù)擴(kuò)髓，我們還是持肯定的態(tài)度。

　　3.3 髓內(nèi)釘動(dòng)力化 股骨干骨折髓內(nèi)釘固定術(shù)后，可于術(shù)后3個(gè)月左右待局部骨痂形成后取出離骨折端較遠(yuǎn)的一側(cè)橫釘，使髓內(nèi)釘?shù)撵o力固定轉(zhuǎn)化為動(dòng)力固定，并囑患者沿負(fù)重力線用力，以使骨折斷端加壓，進(jìn)一步促進(jìn)骨折愈合，并有利于骨強(qiáng)度的恢復(fù)。然而，在臨床操作中，醫(yī)生對(duì)于髓內(nèi)釘動(dòng)力化的概念不清，不能正確的指導(dǎo)患者進(jìn)行垂直負(fù)重鍛煉，斷端的過(guò)度微動(dòng)，反而影響了骨折的愈合。靜力型固定可有效維持肢體長(zhǎng)度，抗旋轉(zhuǎn)等具有堅(jiān)強(qiáng)的生物學(xué)效應(yīng)，它可以獲得骨折所需要的穩(wěn)定環(huán)境，能有效防止骨折旋轉(zhuǎn)，縮短和分離的發(fā)生。由于帶鎖髓內(nèi)釘設(shè)計(jì)上的特點(diǎn)，靜力型固定也非靜止，鎖釘與髓內(nèi)釘主釘，髓內(nèi)釘主釘與骨內(nèi)膜之間均有微動(dòng)，故骨折端產(chǎn)生一定微動(dòng)，髓內(nèi)釘本身也有一定彈性，對(duì)骨折端產(chǎn)生的應(yīng)力遮擋極小。并且，靜力固定能夠更好的使患者進(jìn)行關(guān)節(jié)的功能鍛煉，待骨折愈合取出髓內(nèi)釘后再使患者逐漸負(fù)重，也能達(dá)到骨強(qiáng)度恢復(fù)的目的。另外，近來(lái)研究表明，靜力型固定即使不轉(zhuǎn)為動(dòng)力型固定，其愈合率也可達(dá)到98%[15]。由此，我們認(rèn)為，髓內(nèi)釘動(dòng)力化不應(yīng)做為現(xiàn)階段臨床治療的常規(guī)。

　　4 交鎖髓內(nèi)釘治療股骨干骨折的展望

　　盡管帶鎖髓內(nèi)釘力學(xué)強(qiáng)度大，固定可靠，仍會(huì)出現(xiàn)一定的問(wèn)題及并發(fā)癥，如髓內(nèi)釘主釘斷裂、鎖釘斷裂或退出、術(shù)后感染、異位骨化及骨延遲愈合或不愈合等[16，17]。其中，骨折不愈合的病例隨著手術(shù)例數(shù)的增加而逐漸增多，其中的一個(gè)主要問(wèn)題即斷端不穩(wěn)，超過(guò)限度的微動(dòng)，不利于骨折愈合。其原因可能為局部血運(yùn)的過(guò)度破壞和斷端不穩(wěn)，有些是手術(shù)操作不當(dāng)所致，而還有一個(gè)原因是由于髓內(nèi)釘本身的設(shè)計(jì)所致。兩端橫釘距骨折線遠(yuǎn)，有時(shí)不能良好的控制斷端在允許的范圍內(nèi)微動(dòng)，從而造成了骨折不愈合。臨床醫(yī)生為解決此問(wèn)題，也做出了努力，如自鎖型帶鎖髓內(nèi)釘[18]，其遠(yuǎn)近端是通過(guò)展開(kāi)的雙翼?yè)纹腿S固定鎖釘鎖定斷骨遠(yuǎn)近端，以利于斷端的穩(wěn)定;以及我們所做的側(cè)方鋼板輔助固定等，但如何從髓內(nèi)釘?shù)脑O(shè)計(jì)上根本地解決斷端過(guò)度微動(dòng)對(duì)于骨折不愈合的影響，我們?cè)O(shè)想在髓內(nèi)釘上開(kāi)帶螺紋孔，于骨折斷端兩側(cè)以自攻螺釘進(jìn)行鎖定，以增加斷端穩(wěn)定，然而，這仍存在很多需要解決的問(wèn)題，需要學(xué)者們進(jìn)一步的研究。

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