15000例腹腔鏡膽囊切除術(shù)中膽管損傷5例分析

　作者：張東1,馮德元1,吳輝1,劉江偉1　　作者單位：1.蘭州軍區(qū)烏魯木齊總醫(yī)院 肝膽外科，新疆 烏魯木齊 830000;2.第四軍醫(yī)大學(xué)西京醫(yī)院 肝膽外科，陜西 西安 710032

　　【關(guān)鍵詞】 腹腔鏡 膽囊切除術(shù) 膽管損傷

　　近年來隨著腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)的普遍開展，與LC有關(guān)的膽管損傷亦成為引起廣泛關(guān)注的重要臨床問題。我院1992年7月至2007年11月間行LC 15 000例，其中發(fā)生膽管損傷5例，現(xiàn)總結(jié)探討LC膽管損傷的防治。

　　1 臨床資料

　　1.1 一般資料

　　本組15 000例，男4 157例，女10 843例，男∶女為1∶2.6，年齡9～83歲，平均43.3歲。其中結(jié)石性膽囊炎13 810例，膽囊息肉1 181例，非結(jié)石性膽囊炎3例，原發(fā)性膽囊癌6例。合并有不同程度的高血壓2 726例、糖尿病757例、心肺及肝腎功能不全733例。全組均采用閉合法建立氣腹，以四孔法完成LC。

　　1.2 損傷情況及處理措施

　　LC術(shù)后住院期間共死亡4例，其中心肌梗塞2例，腦血管意外1例，猝死1例，無LC技術(shù)性并發(fā)癥死亡病例。本組共發(fā)生膽管損傷5例，發(fā)生率為0.03%。具體處理措施如下：

　　例1，男，52歲，LC致膽管橫斷傷，術(shù)中膽囊管上鈦夾剪斷后，發(fā)現(xiàn)斷面為兩個管道樣組織，即中轉(zhuǎn)開腹證實肝總管橫斷，上鈦夾時將膽囊管和肝總管同時夾閉。行膽道端端黏膜對黏膜吻合，T管支撐9個月后拔管，恢復(fù)良好，隨訪15年，現(xiàn)健在。本例主要原因為膽囊三角區(qū)粘連、結(jié)構(gòu)紊亂所致。

　　例2，女，48歲，術(shù)中膽囊管上鈦夾剪斷后，繼續(xù)游離，又發(fā)現(xiàn)一管腔，即中轉(zhuǎn)開腹證實膽總管橫斷，先后行膽道端端黏膜對黏膜吻合一次，行膽腸吻合術(shù)兩次，前兩次手術(shù)后，仍有膽道反復(fù)感染合并黃疸出現(xiàn)，后一次患者及家屬要求請外院專家來我院手術(shù)，方得以治愈，隨訪10年，現(xiàn)健在。本例膽管炎癥并不明顯，也無變異，主要原因為未辨清三管匯合部(膽囊管、肝總管、膽總管)即施夾切斷所致。

　　例3，女，50歲，術(shù)中在游離膽囊三角過程當(dāng)中，剪斷一束組織，發(fā)現(xiàn)有膽漏，即中轉(zhuǎn)開腹證實為肝總管橫斷，行膽道端端黏膜對黏膜吻合，T管支撐10個月后拔管，然后有黃疸反復(fù)出現(xiàn)，在外院再次行膽腸吻合，隨訪5年，情況良好。本例膽管損傷主要原因為膽囊炎癥水腫明顯，尤其是膽囊三角，無法辨清三管匯合部，在分離過程中損傷膽管。

　　例4，男，39歲，術(shù)中游離出膽囊管上鈦夾剪斷后，繼續(xù)分離膽囊三角，又見一管道組織，即中轉(zhuǎn)開腹證實膽總管橫斷，行膽腸吻合術(shù)，隨訪10年，情況良好。本例損傷主要原因為局部病變因素，局部炎癥水腫時膽囊三角解剖關(guān)系不清，加之解剖上本身膽囊管過短，且膽囊頸部結(jié)石嵌頓時膽總管不易顯露，長期的膽道梗阻可使膽囊管擴(kuò)張、縮短，甚至膽囊直接開口于膽總管。

　　例5的情況基本上與例4相似，只是例5在術(shù)中未發(fā)現(xiàn)膽管損傷，術(shù)后因引流管膽漏，于術(shù)后第三天剖腹探查才證實，行膽腸吻合術(shù)，術(shù)后順利恢復(fù)出院后失訪。

　　2 討論

　　2.1 LC膽管損傷因素及發(fā)生率

　　本組值得一提的是我院的膽管損傷發(fā)生率僅為0.03%，低于國內(nèi)外平均膽管損傷率，但我們發(fā)現(xiàn)此5例膽管損傷患者均發(fā)生在本組的前5 000例LC當(dāng)中，而在以后的10 000例LC當(dāng)中再未發(fā)生膽管損傷。這就證明經(jīng)驗是至關(guān)重要的，在以后的10 000例當(dāng)中，手術(shù)成員均是以往參加過前5 000例的醫(yī)師，即使有新醫(yī)師參與進(jìn)來，但必須是在老醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行操作。至此，我院創(chuàng)造了連續(xù)10 000例LC 無膽管損傷的成績。后10 000例病例當(dāng)中依然不乏解剖變異或是膽囊炎癥水腫膽囊三角解剖不清等特殊情況，但膽管損傷發(fā)生率卻為零，更加說明了手術(shù)經(jīng)驗的重要性。

　　其次，思想上高度重視，細(xì)致而不粗疏的工作作風(fēng)和精巧的手術(shù)操作也相當(dāng)重要。當(dāng)然，LC膽管損傷與膽囊及膽管存在復(fù)雜多變的解剖結(jié)構(gòu)變異和膽囊特殊疾病造成的病理性結(jié)構(gòu)變異有一定關(guān)系，但更重要的致傷因素是術(shù)中的錯誤判斷和不當(dāng)操作[1]。

　　2.2 如何降低LC膽管損傷發(fā)生率

　　LC是腹部腔鏡外科中一個普通的手術(shù)。LC致膽管損傷無論在大醫(yī)院還是小醫(yī)院，無論在高年資醫(yī)師還是在年輕醫(yī)師身上均可發(fā)生，是LC的嚴(yán)重并發(fā)癥之一[2]，膽管損傷輕者給患者造成痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，重者可造成多次手術(shù)痛苦，甚至造成膽道殘廢，嚴(yán)重的后果是死亡，這會給一個家庭帶來巨大不幸。自肝移植成功開展以來，少數(shù)膽道殘廢患者可施行肝移植術(shù)，然而這又可能帶來更加沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)和相應(yīng)并發(fā)癥。

　　強(qiáng)調(diào)如何預(yù)防膽管損傷的發(fā)生可能比探討如何妥善處理好膽管損傷更為緊迫和重要。應(yīng)當(dāng)將預(yù)防膽管損傷納入保障手術(shù)安全性的制度體系中[3]，從治療理念、操作規(guī)范和主觀意識等多個角度強(qiáng)化對手術(shù)潛在危險的認(rèn)識和理解，使LC手術(shù)操作盡可能升華到不出現(xiàn)膽管損傷的境界。值得遵循的辦法是術(shù)中能明確肝總管和膽總管的走向，且能解剖出“管道征”，便可大膽施夾;如果不能明確肝總管和膽總管或其中之一者，那應(yīng)盡量近環(huán)狀地游離出膽囊頸部，“三維”地顯示膽囊頸部的內(nèi)上和下后側(cè)面，如能確認(rèn)膽囊頸部的內(nèi)上側(cè)方是膽囊壁，亦可大膽施夾;我們還應(yīng)在Calot三角區(qū)盡量不使用電凝鉤，而采用小束輕撕、輕扯、輕刮、輕分的游離辦法并遵循沿膽囊壁分離原則。

　　LC中轉(zhuǎn)開腹的指征是低標(biāo)準(zhǔn)的，當(dāng)術(shù)者猶豫不決時便是中轉(zhuǎn)手術(shù)的時機(jī)，況且中轉(zhuǎn)手術(shù)亦不可完全避免膽管損傷。切不可認(rèn)為LC經(jīng)驗豐富或存有“應(yīng)該不會”的僥幸心理等主觀因素，而不果斷中轉(zhuǎn)開腹，其后果將是可怕而嚴(yán)重的。我們體會，LC中有少數(shù)病例，如繼續(xù)操作下去，其膽管勢在必傷，而因為立即采取顯露良好的開腹手術(shù)，行逆行膽囊切除或是逆行膽囊次全切除術(shù)，從而化險為夷。

　　【參考文獻(xiàn)】

　　[1] 吳階平，裘法祖. 黃家駟外科學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：1272.

　　[2] 劉國禮. 我國腹腔鏡外科的現(xiàn)狀—156820例腹腔鏡手術(shù)綜合報告[J]. 中華普通外科雜志，2001，16(9)：562-564.

　　[3] 中華醫(yī)學(xué)會外科學(xué)分會膽道外科學(xué)組.膽道損傷的預(yù)防與治療指南(2008版)[J]. 中華消化外科雜志，2008，7(4)：316.